1、發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的內(nèi)容發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的內(nèi)容發(fā)展史發(fā)展史DDHCDHKlisic于1989年建議使用DDH（Developmental Dislocation of the Hip），因為該病呈現(xiàn)一種動態(tài)發(fā)育異常，可能會隨著嬰兒生長發(fā)育好轉(zhuǎn)或加重，因此脫位并不真正是先天性的。Congenital Dislocation of the Hip基本概念基本概念1.Perkin象限：Perkin象限：兩側(cè)髖臼中心（y形軟骨）連一直線，稱為H線，再從髖臼外緣向H線做垂線（p），將髖關(guān)節(jié)分為四個象限。髖臼指數(shù)：從髖臼外緣向髖臼中心連線與H線相交所形成的銳角。（2025），

2、步行后減小，12歲時15基本概念基本概念CE角：中心邊緣角，即過股骨頭中心點的yy”垂線，髖臼外緣與股骨頭中心點的連線所形成的夾角，正常25。髖臼發(fā)育不良或半脫位(陰道順產(chǎn)。5.生活習(xí)慣、環(huán)境因素：背背嬰兒，發(fā)病率低；寒帶及冬季出生者，發(fā)病率高。病因病因分類分類1髖臼發(fā)育不良：以X線髖臼指數(shù)增大為指征。2髖關(guān)節(jié)半脫位：股骨頭及髖臼發(fā)育差，股骨頭向外輕度移位，髖臼指數(shù)增大。3髖關(guān)節(jié)脫位：臨床上分為3度。病例展示病例展示A 右髖關(guān)節(jié)脫位、左髖發(fā)育不良B 雙髖關(guān)節(jié)半脫位注：髖關(guān)節(jié)半脫位，即不是發(fā)育不良導(dǎo)致的注：髖關(guān)節(jié)半脫位，即不是發(fā)育不良導(dǎo)致的 結(jié)果，也不是髖關(guān)節(jié)脫位的過渡階段，結(jié)果，也不是髖關(guān)節(jié)脫

3、位的過渡階段，而是獨立類型，可長期存在。而是獨立類型，可長期存在。脫位脫位分分度度度度度度度度股骨頭向外方移位，位于髖臼同一水平股骨頭向外方移位，位于髖臼同一水平股骨頭向外上方移位，相當(dāng)于髖臼外上股骨頭向外上方移位，相當(dāng)于髖臼外上緣部位緣部位股骨頭位于髂骨翼部位股骨頭位于髂骨翼部位度度股骨頭位于骶髂關(guān)節(jié)水平股骨頭位于骶髂關(guān)節(jié)水平脫位分度脫位分度A 雙側(cè)髖關(guān)節(jié)度度脫位B 右側(cè)髖關(guān)節(jié)度脫位度脫位脫位脫位分度圖示分度圖示DDH的的Tonnis分型分型脫位程度脫位程度 判斷標(biāo)準(zhǔn)判斷標(biāo)準(zhǔn) 股骨頭骨骺中心位于股骨頭骨骺中心位于PerkinsPerkins線內(nèi)側(cè)線內(nèi)側(cè) 股骨頭骨骺中心位于股骨頭骨骺中心位于P

4、erkinsPerkins線外側(cè)，但仍位于線外側(cè)，但仍位于髖臼髖臼 外側(cè)緣水平外側(cè)緣水平以下以下 股骨頭骨骺中心位于髖臼外側(cè)緣水平股骨頭骨骺中心位于髖臼外側(cè)緣水平 股骨頭骨骺中心位于髖臼外側(cè)緣以上股骨頭骨骺中心位于髖臼外側(cè)緣以上、度為半脫位，度為半脫位，、度為全脫位。度為全脫位。臨床表現(xiàn)及檢查臨床表現(xiàn)及檢查患者的體征取決于年齡以及脫位類型。新生兒期檢查方法1.外觀、皮紋 大小腿與對側(cè)不對稱，臀部寬，腹股溝褶紋不對稱，患側(cè)短或消失。臀部褶紋不相同，患側(cè)升高或多一條，下肢短縮，外旋。2.股動脈搏動減弱。3.Allis征或Galeazzi征 新生兒平臥，屈膝85 90 ，雙足平放床上，兩踝靠攏，雙膝

5、不等高。4.Barlow4.Barlow試驗試驗( (彈出試驗彈出試驗) ) 患兒仰臥，雙髖雙膝屈曲90 ，拇指于小轉(zhuǎn)子處加壓，向外上方推壓股骨頭，感到股骨頭從髖臼內(nèi)滑出髖臼外的彈跳，去掉壓力，股骨頭自然彈回髖臼內(nèi)。5.Ortolani5.Ortolani征（外展試驗）征（外展試驗） 患兒仰臥，雙髖雙膝屈曲90 ，雙手握住雙膝同時外展、外旋，正常膝關(guān)節(jié)外側(cè)面可觸及床面，外展受限而膝外側(cè)面不能觸及床面為外展試驗陽性。外展至一定程度突然彈跳，則外展可達(dá)90 ，稱Ortolani征陽性，是最可靠體征。臨床表現(xiàn)及檢查臨床表現(xiàn)及檢查較大兒童的檢查：除上述Allis征及外展試驗尚需以下檢查。1.跛行步態(tài)

6、單側(cè)脫位跛行，雙側(cè)脫位鴨步，臀部后突。2.套疊試驗 平臥，屈髖屈膝90 ，一手握住膝關(guān)節(jié)，一手抵住骨盆兩側(cè)髂前上棘，將膝關(guān)節(jié)向下壓可感到股骨頭向后脫出，向上提可感到股骨頭進(jìn)入髖臼。3.Nelaton線 髂前上棘與坐骨結(jié)節(jié)連線正常通過大轉(zhuǎn)子頂點稱為Nelaton線 ，脫位時大轉(zhuǎn)子在此線之上。臨床表現(xiàn)及檢查臨床表現(xiàn)及檢查臨床表現(xiàn)及檢查臨床表現(xiàn)及檢查4.Trendelenburg試驗（特倫德倫堡步態(tài)）小兒單腿站立，另一腿盡量屈髖、屈膝，使足離地。正常站立時對側(cè)骨盆上升，脫位后股骨頭不能托住髖臼，臀中肌無力，使對側(cè)骨盆下降。影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查1.超聲：小于6月齡者因髖臼和股骨頭主要為軟骨，x線平片不

7、能顯示，超聲可做形態(tài)學(xué)評估。優(yōu)點：追蹤髖關(guān)節(jié)的發(fā)育情況，減少排x片的次數(shù)，早期發(fā)現(xiàn)治療失敗的病例。缺點：費用高，可行性有限，特異性和敏感性差，可能造成對正常髖的過度治療。2.X線：股骨頭近端骨化中心出現(xiàn)（46月齡），即可推薦。X線檢查是明確診斷的最簡便而有效的方法，并且可以觀察病變程度及髖臼和股骨頭的發(fā)育情況。3.MRI：能夠觀察髖關(guān)節(jié)內(nèi)的軟骨：股骨頭軟骨及髖臼軟骨、圓韌帶、盂唇等的情況。4.CT: CT平掃+三維重建，形態(tài)學(xué)，三維結(jié)構(gòu)，前傾角，頸干角。影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查治療方案治療方案治療的最終目的是恢復(fù)股骨頭與髖臼間穩(wěn)定的同心圓關(guān)系，恢復(fù)良好治療的最終目的是恢復(fù)股骨頭與髖臼間穩(wěn)定的同心圓

8、關(guān)系，恢復(fù)良好的髖關(guān)節(jié)功能。的髖關(guān)節(jié)功能。保守治療保守治療出生出生66個個月月718718個月個月治療黃金時段，依從性好，并發(fā)癥少治療黃金時段，依從性好，并發(fā)癥少閉合復(fù)位，人類位、蛙式位石膏固定閉合復(fù)位，人類位、蛙式位石膏固定1818個月個月-8-8歲歲2 2歲以內(nèi)仍有可能試行閉合復(fù)位，但多歲以內(nèi)仍有可能試行閉合復(fù)位，但多數(shù)患兒需切開復(fù)位及截骨術(shù)數(shù)患兒需切開復(fù)位及截骨術(shù)。目前，國目前，國際通用的一期手術(shù)治療；切開復(fù)位、骨際通用的一期手術(shù)治療；切開復(fù)位、骨盆截骨、股骨近端截骨術(shù)。盆截骨、股骨近端截骨術(shù)。8 8歲以上歲以上手術(shù)治療手術(shù)治療治療方案治療方案出生至出生至6 6個月個月Pavlik吊帶:

9、適應(yīng)癥：新生兒期髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，16個月髖關(guān)節(jié)脫位或半脫位。如Ortolani征陽性，Pavlik吊帶維持髖關(guān)節(jié)屈曲100110，外展2050。24小時維持。禁脫位動作（包括檢查）。定期B超檢查，間隔12周。動態(tài)調(diào)整吊帶，治療13周患髖穩(wěn)定，繼續(xù)穿戴6周。然后使用外展支具至髖臼指數(shù)20。禁忌癥：主要肌群失衡，關(guān)節(jié)僵硬，關(guān)節(jié)松弛征；吊帶治療34周，髖關(guān)節(jié)未能復(fù)位者。并發(fā)癥：股骨頭缺血壞死（髖關(guān)節(jié)過度外展）、向下脫位或股神經(jīng)麻痹（過度屈曲）、臂叢神經(jīng)麻痹、皮膚感染。7-18個月個月閉合復(fù)位+內(nèi)收肌松解切斷+蛙式石膏固定術(shù)： 全麻后在C臂透視下行髖關(guān)節(jié)透視，將股骨頭復(fù)位至髖臼內(nèi)，內(nèi)收肌切斷后將髖置于

10、外展位，保持股骨頭不脫位，于髖關(guān)節(jié)外展90，屈曲100的位置給予石膏固定治療。閉合復(fù)位石膏固定閉合復(fù)位石膏固定固定時間：蛙式位三個月 內(nèi)旋外展位三個月內(nèi)旋外展位（解放膝關(guān)節(jié)）三個月7-18個月個月8 8歲以內(nèi)歲以內(nèi)手術(shù)治療：方法很多。手術(shù)治療：方法很多。SalterSalter截骨術(shù)截骨術(shù)PembertonPemberton截骨術(shù)截骨術(shù)SteelSteel截骨術(shù)截骨術(shù)GanzGanz截骨術(shù)截骨術(shù)DegaDega截骨術(shù)截骨術(shù)ChiariChiari截骨術(shù)截骨術(shù)造蓋術(shù)造蓋術(shù)如何選擇骨盆截骨術(shù)的術(shù)式？如何選擇骨盆截骨術(shù)的術(shù)式？術(shù)前應(yīng)了解的情況：術(shù)前應(yīng)了解的情況：1 1、雙髖、雙髖X X線平片、線平片

11、、CTCT及三維重建及三維重建; ;2 2、測量：髖臼指數(shù)、測量：髖臼指數(shù)、CECE角、前傾角、頸干角、脫位的高低；角、前傾角、頸干角、脫位的高低；3 3、股骨頭形態(tài)、血運情況，有無缺血壞死；、股骨頭形態(tài)、血運情況，有無缺血壞死；4 4、髖關(guān)節(jié)活動度；、髖關(guān)節(jié)活動度；5 5、復(fù)位的難易程度；、復(fù)位的難易程度；6 6、正確估計頭臼之間的關(guān)系；、正確估計頭臼之間的關(guān)系；7 7、髖臼與股骨頭、頸的塑形能力：、髖臼與股骨頭、頸的塑形能力：5 5歲以下塑形能力強(qiáng)，歲以下塑形能力強(qiáng)，8 8歲接近極限。歲接近極限。仔細(xì)分析髖臼和股骨頭的病理形態(tài)以及相互關(guān)系，不單純仔細(xì)分析髖臼和股骨頭的病理形態(tài)以及相互關(guān)系，

12、不單純以髖臼的指數(shù)大小為指證，髖臼淺且陡直，真假臼延續(xù)無以髖臼的指數(shù)大小為指證，髖臼淺且陡直，真假臼延續(xù)無明顯界限。明顯界限。臼大頭小型適于臼大頭小型適于DegaDega截骨術(shù)或者截骨術(shù)或者PembertonPemberton截骨術(shù)；截骨術(shù)；髖臼短而淺但股骨頭相對較大適于三聯(lián)截骨術(shù)、髖臼短而淺但股骨頭相對較大適于三聯(lián)截骨術(shù)、ChiariChiari截截骨術(shù)骨術(shù)如何選擇骨盆截骨術(shù)的術(shù)式？如何選擇骨盆截骨術(shù)的術(shù)式？術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前準(zhǔn)備： 牽引牽引 OR 不牽引不牽引 一般認(rèn)為，術(shù)前骨牽引可以減輕軟組織攣縮，降低股骨頭的位置，有利于手術(shù)復(fù)位和保全手術(shù)后關(guān)節(jié)功能。但術(shù)前骨牽引造成的住院天數(shù)及費用增加卻未

13、引起足夠的重視，其效果也少有評價報道。1.兒童髖關(guān)節(jié)脫位的治療采用或不采用術(shù)前骨牽引總體療效無明顯差異1。2.一期聯(lián)合手術(shù)沒有術(shù)前牽引治療年齡較大的孩子DDH是有效的,并且有較低的并發(fā)癥率,但牽引與不牽引放射學(xué)沒有差別2。 牽引尤其是骨牽引不適宜需要股骨短縮的年長兒童，因為牽引和股骨短縮的目的都是將向外上方移位的股骨頭牽拉到髖臼或髖臼以下水平，以得到輕柔髖關(guān)節(jié)復(fù)位的目的。 1.楊杰, 陳博昌, 馮林, 術(shù)前骨牽引在大年齡兒童髖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)治療中的作用研究. 臨床小兒外科雜志, 2008(4): 第43-45頁.2.Tezeren G, Tukenmez M, Bulut O, et al.,

14、One-stage combined surgery with or without preoperative traction for developmental dislocation of the hip in older children. J Orthop Surg 2006.14(3): p. 259-64. 髖關(guān)節(jié)周圍截骨術(shù)髖關(guān)節(jié)周圍截骨術(shù)(Pemberton)(Pemberton)PembertonPemberton適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：1 1、2 2歲以上到歲以上到Y(jié) Y形軟骨未閉合前均可采用此手術(shù)；形軟骨未閉合前均可采用此手術(shù)；2 2、髖臼嚴(yán)重發(fā)育不良或較重發(fā)育不良，頭臼仍相適應(yīng)

15、、髖臼角小、髖臼嚴(yán)重發(fā)育不良或較重發(fā)育不良，頭臼仍相適應(yīng)、髖臼角小于于5050度；度；3 3、此術(shù)式改變髖臼前外側(cè)方向、影響屈曲功能，術(shù)后最多屈曲、此術(shù)式改變髖臼前外側(cè)方向、影響屈曲功能，術(shù)后最多屈曲120120度。故術(shù)前髖關(guān)節(jié)活動度尤其屈髖活動要好。度。故術(shù)前髖關(guān)節(jié)活動度尤其屈髖活動要好。4 4、此術(shù)式改變髖臼方向、臼容積變小，使得股骨頭不能中心復(fù)位。、此術(shù)式改變髖臼方向、臼容積變小，使得股骨頭不能中心復(fù)位。故頭臼不稱、頭大臼小者不適宜。故頭臼不稱、頭大臼小者不適宜。Salter截骨術(shù)：截骨術(shù)：適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：1 1、年齡：、年齡：1.51.56 6歲；青少年半脫位。歲；青少年半脫位。2 2

16、、髖臼指數(shù)少于、髖臼指數(shù)少于4040度（度（SalterSalter截骨只能矯正截骨只能矯正1515度）。度）。3 3、關(guān)節(jié)活動正常，尤其屈曲活動。、關(guān)節(jié)活動正常，尤其屈曲活動。Chiari骨盆內(nèi)移截骨術(shù)：骨盆內(nèi)移截骨術(shù)：適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：1 1、適應(yīng)于大齡（、適應(yīng)于大齡（7 7歲以上）、髖臼指數(shù)較大的歲以上）、髖臼指數(shù)較大的髖關(guān)節(jié)脫位。髖關(guān)節(jié)脫位。2 2、股骨頭大，髖臼小，頭臼不稱不宜、股骨頭大，髖臼小，頭臼不稱不宜SalterSalter截骨的截骨的7 7歲以下患者。歲以下患者。3 3、其它術(shù)式失敗者。、其它術(shù)式失敗者。手術(shù)技巧：手術(shù)技巧：1 1、切口：改良、切口：改良Smith-Peter

17、sonSmith-Peterson；切開縫匠肌和闊筋膜張機(jī)間的深筋膜，保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)“L”形切開關(guān)節(jié)囊Chiari骨盆內(nèi)移截骨術(shù)：骨盆內(nèi)移截骨術(shù)：在髖臼上緣，關(guān)節(jié)軟骨上方15mm處向內(nèi)上15傾斜插入骨刀2.2.截骨線起點盡量靠近髖臼的上緣，切勿過截骨線起點盡量靠近髖臼的上緣，切勿過高以避免出現(xiàn)臺階，也不能過低而損傷頭臼；高以避免出現(xiàn)臺階，也不能過低而損傷頭臼；用撐開器在前面撐開截骨面Chiari骨盆內(nèi)移截骨術(shù)：骨盆內(nèi)移截骨術(shù)：股骨頭及髖臼內(nèi)移自髂嵴外上邊緣穿過截骨線向髖臼上緣鉆孔Chiari骨盆內(nèi)移截骨術(shù)：骨盆內(nèi)移截骨術(shù)：手術(shù)技巧手術(shù)技巧3、截骨線要有向下、截骨線要有向下10度的傾斜，這樣內(nèi)移后截骨近端度的傾斜，這樣內(nèi)移后截骨近端形成屋檐狀，增加股骨頭的覆蓋；形成屋檐狀，增加股骨頭的覆蓋；4、注意：截骨宜用骨刀，以呈現(xiàn)弧形。不能用線鋸。、注意：截骨宜用骨刀，以呈現(xiàn)弧形。不能用線鋸。5、坐骨切跡的內(nèi)外側(cè)均應(yīng)以骨膜剝離器保護(hù)，否則會、坐骨切跡的內(nèi)外側(cè)均應(yīng)以骨膜剝離器保護(hù)，否則會損傷血管神經(jīng)。損傷血管神經(jīng)。病例分析病例分析術(shù)后處理：術(shù)后處理：1 1、髖關(guān)節(jié)于外展位固定六周；、髖關(guān)節(jié)于外展位固定六周；2 2、固定、固定6 6周后去石膏，禁負(fù)重功能訓(xùn)練；周后去石膏，禁負(fù)重功能訓(xùn)練；3 3、術(shù)后、術(shù)后3