1、腦轉移瘤外科診治探討         【摘要】     目的  探討腦轉移瘤手術指征、術后放療或化療與預后之間的關系，為腦轉移瘤的治療提供科學的依據，以延長患者壽命。方法  回顧性分析腦轉移瘤217例的臨床資料。結果  行手術治療的207例病人中，隨訪157例，術后存活半年以內者118例，存活率75.2%；術后125例行放療,平均生存期10個月,32例術后行放療化療,平均生存期13個月(P0.01，2檢驗)。未手術治療及放、化療的10例自確診到死亡為226

2、0天(P0.01，2檢驗)。結論  腦轉移瘤手術較未手術生存時間長，采用手術、放療、化療等綜合治療手段，是行之有效的，只要患者一般情況好，經濟條件允許，應予積極治療。【關鍵詞】  腦轉移瘤；診斷；外科治療The investigation of surgical treatment to intracranial metastatic tumors:clinical analysis of 217 cases【Abstract】     Objective  To evaluate the relationship among the

3、 indication of neurosurgery,post-operation radiotherapy or post-operation chemotherapy to intracranial metastatic tumors.Methods  A retrospective statistic study was performed after all (217 cases) clinical information transformed into qualitative data.Results  157 cases were followed-up,a

4、mong them 118 cases survived within 6 months.Among 125 cases,the average life span was 10 months after operation radiotherapy.Among 32 cases,the average life span was 13 months after operation radiotherapy chemotherapy.(P0.01).10 cases died within 2260 days without operation after diagnosed.(P0.01).

5、Conclusion  Neurosurgical operation combined with stereotactic radiotherapy and chemotherapy are the effective treatment method to intracranial metastatic tumors.【Key words】  intracranial metastasis；diagnosis；surgical trEatment腦轉移瘤是惡性腫瘤的晚期表現，是常見的顱內腫瘤之一，隨著醫學影像學的診斷技術的提高，腦轉移瘤的發現率有顯著增高的趨勢。本文回顧

6、性分析了1976年5月2005年2月經手術后病理證實的腦轉移瘤207例以及未手術者10例的臨床資料，現報告如下。1  臨床資料1.1  一般資料  本組共217例，其中手術207例中男125例，占60.4%，女82例，占39.6%，發病年齡3079歲，病程112個月。臨床表現：頭痛者177例，占85.5%，惡心、嘔吐者153例，占73.9%，視乳頭水腫者103例，占49.8%；神經系統局灶性癥狀和體征：偏癱者72例，占34.8%，癲癇發作者24例，失語13例，有精神癥狀者22例，共濟失調17例。選擇的未手術10例患者（門診病人）中男、女各5例，平均年齡64歲，均有

7、不同程度的神經受損或顱內壓增高癥狀。1.2  診斷與腫瘤的部位  本組病例主要CT、MRI檢查診斷,但80年代之前靠行腦血管造影（37例）、氣腦造影（15例）、腦室碘油造影（16例）、氣腦造影（7例）的間接征象來診斷，CT或MRI應用于臨床之后，掃描152例。大多數頭顱CT表現為邊界較清的類圓或橢圓的病灶，呈現為低、等或混雜密度灶，周圍水腫明顯，增強掃描后可見類圓或橢圓邊界不均勻的明顯強化，中心有壞死液化，周圍腦組織明顯受壓移位；大多數頭顱MRI表現為病灶邊界較清，T1加權像呈低或略低信號，T2加權像呈高或混雜高信號，增強掃描后可見類圓或橢圓邊界不均勻的明顯強化，中心有液化

8、壞死。本組171例腦轉移瘤發生在幕上：額葉50例，頂葉32例，顳葉20例，頂枕葉19例，顳頂葉12例，顳枕葉16例，丘腦6例，另外16例為多發；發生在幕下的46例轉移瘤：小腦半球34例，小腦蚓部8例，第四腦室4例。1.3  治療 根據腦轉移灶的部位、大小、數目以及病灶侵及的范圍、患者的一般狀況和經濟情況綜合考慮；本組207例肉眼下全切除186例，切除196個腫瘤，全切率90%，11例單純取活檢，其他10例由于腫瘤的生長部位、多發或生長方式的特殊性，只能做部分切除或單純減壓術，術后125例行放療，32例行放療化療。未手術的10例，因種種原因只作一般的對癥治療。1.4  術后病

9、理  見表1。表1  術后病理2  結果本組207例病人中，有157例隨診，生存期456個月，平均12.5個月；術后存活半年以內者118例，存活率752%；其中有15例為1年內復發，行第二次手術切除顱內轉移病灶，特別是半年內死亡，病人多是20世紀70、80年代的病人；術后125例行放療，平均生存期為10個月，最長者36個月；87例行手術放療化療，平均生存期為13個月，最長者56個月；而未手術的10例自確診到死亡為2260天（3組兩兩比較，P0.01，2檢驗）。3  討論腦轉移瘤系指身體其他器官的惡性腫瘤，通過血液或淋巴系統轉移至顱內的腫瘤，占顱內腫瘤的3

10、.5%10%1。本組顱內腫瘤7855例中，轉移瘤217例，占276%。近年來影像診斷技術的發展及肺癌等腫瘤發病率的增加，腦轉移瘤的發生也隨之增加2，3。         由于早期癥狀隱匿，以及受診斷條件和技術的限制，腦轉移瘤發生的早期或微小轉移瘤臨床無癥狀時，臨床上不能及時發現，一旦臨床發現，其癥狀發展急驟，如不及時給予有效的治療，大多在短期內死亡。文獻報道未經治療的腦轉移瘤患者，中位生存期僅為1個月4，5，本組未手術10例，自確診到死亡為2260天，如果病人各方面條件允許而采取積極治療，可達到緩解癥狀、延長壽命的

11、目的。據文獻報道單發性腦轉移瘤行外科切除后如不加放療，術后復發率高達806,術后輔助性放療能提高局部控制率，但對生存的影響尚不肯定7，目前多主張術后應用全腦放療，以消滅手術部位的殘留灶和腦內其他部位的亞臨床灶3。顱內轉移瘤的首發癥狀多為顱內壓增高。因此，對有惡性腫瘤病史者，如發現中樞神經系統癥狀和體征，應首先考慮腦轉移瘤之可能，典型病例一般先發現原發腫瘤，以后出現腦轉移的癥狀和體征。但在臨床上仍有部分病例，經手術后病理已經證實為轉移瘤，但卻難以找到原發灶。腦轉移瘤的CT、MRI掃描，有其特征性表現，是多發性腦轉移瘤的檢出率高達50以上，診斷可靠。以大腦半球皮質下及皮質下區多發，表現為類圓形低密

12、度病灶，呈均一或環狀強化，轉移瘤周圍腦組織明顯水腫帶。但多發病灶仍應與多發腦膿腫、結核球和腦囊蟲病變相鑒別。腦膿腫壁較薄，厚度較均勻，而囊蟲病灶較小，直徑多不超過1cm，臨床病史有助鑒別。手術適應證及禁忌證列舉（1）年齡較輕，全身情況尚好的單發性腦轉移；（2）部位較表淺，位于非重要功能區者；（3）身體其他部位未見轉移，而原發灶已經切除，局部又無復發征象者；（4）腦部轉移出現急性顱內壓增高危及生命，如經手術切除或減壓術后病情尚能改善并能延長生存時間者。但對惡性腫瘤晚期、全身衰竭、多處轉移、肝腎或心肺功能已有損害估計手術不能改善病情者，不適于手術治療。對原發灶已切除或原發灶無法找到的顱內單個或多個

13、病灶，如果病人全身情況允許，應選擇積極的手術治療，切除最危及生命的病灶后盡快給予全腦放療。多發性腦轉移瘤曾一度僅在病灶危及生命、多個灶可在一次手術切除或明確診斷才考慮手術，但Bindal等2采取病例對照研究發現：多發性腦轉移瘤手術全切者的中位生存期、術后癥狀改善率和復發率均與單發性腦轉移瘤全切者相同，所以，對于顱外原發灶已經切除或控制的多發性腦轉移瘤應積極的采取手術治療。近幾年，刀、X-刀等立體定向放療技術對顱內多發轉移、直徑3cm小轉移灶，有較好的治療效果，故近年來臨床應用較多8，9。Yamanaka等10對41例193個腦轉移瘤行刀治療后復發或出現新的轉移灶進行再次刀治療，結果顯示腫瘤局灶

14、控制率比第一次還高，副作用小，還可保持患者的生活質量。本組施行刀治療16例，近期均取得滿意療效。總之，針對腦轉移瘤的治療，采用外科手術和(或)立體定向放射治療（刀、X-刀）全腦放療化療等綜合方法治療是有效的治療手段11。【參考文獻】2  Bindal RK,Sawaya R,Leavens ME,et al.Surgical treatment of multiple brain metastasis.J Neurosurg,1993,79:210.3  Smalley SR,Laws ER,OFallon JR,et al.Resection for solitary b

15、rain metastasis.J Neurosurg,1992,77:531.4  Patchell RA,Tibbs PA,Walsh JW,et al.A randomized trial of surgery in the treatment of single metastasis to the brain.N Engl J Med,1990,332:494.5  Engenhart R,Kimmig BN,Hover KH,et al.Long-term follow-up for brain metastasis treated by percutactic

16、single high dose irradiation.Cancer,1993,71:1353.6  Mehta MP,Rozental JM,Levin AB,et al.Defining the role of radiosurgery in the management of brain metastasis.Int J Radiat Oncol Biol Phys,1992,24:619.7  Shahidi H,Kvale PA.Long-term survival following surgical treatment of solitary brain m

17、etastasis in non-small cell lung cancer.Chest,1996,109:271.8  Alexander E,Moriarty TM,Davis RB,et al.Stereotactic radiosurgery for the definitive,noninvasive treatment of brain metastasis.J Natl Cancer Inst,1995,87:34.9  Kim YS,Kondziolka D,Flickinger JC,et al.Stereotactic radiosurgery for patients with non-small cell lung carcinoma metastatic to the brain.Cancer,1997,80:2075.10  Yamanaka K,Lwaf Y,Yasui T.Gamma knife radiosurgery for me