1、GOLD解讀與霧化吸入激素在AECOPD中應(yīng)用肺部疾病功能性損傷：2COPD的患病率 全球范圍 4-10%1 亞太地區(qū) 6.3%2 中國(40歲及以上人群) 8.2%3 1.Halbert RJ et al. Chest 2003,123:1684-1692 2.Chan-Yeung et al. Int J Tuberc Lung Dis 2004. 3. Nanshan Zhong et al. AJRCCM 2007 in press3COPD是中國主要致死性疾病2005年城市居民主要疾病 死亡構(gòu)成占總死亡數(shù)(%)農(nóng)村居民主要疾病 死亡構(gòu)成占總死亡數(shù)(%)1惡性腫瘤22.7呼吸系統(tǒng)疾病(

2、主要是COPD)23.52腦血管病22.2腦血管病21.23心臟病17.9惡性腫瘤20.14呼吸系統(tǒng)疾病(主要是COPD)12.6心臟病11.85損傷和中毒8.3損傷和中毒8.5中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒2006. 4 中國中國COPD患者住院次數(shù)患者住院次數(shù) 過去12個(gè)月內(nèi)因COPD住院治療的次數(shù)Confronting COPD in China, Data on file43患者患者至少有至少有1次次住院治療住院治療5 中國COPD患者生活質(zhì)量遠(yuǎn)差于健康人注：患者得分越高，其生活質(zhì)量越差Confronting COPD in China, Data on fileSGRQ得分6從現(xiàn)狀到未來從現(xiàn)狀到未

3、來如何縮小中國如何縮小中國COPD控制現(xiàn)狀與控制現(xiàn)狀與GOLD管理目標(biāo)的差距？管理目標(biāo)的差距？ 中國COPD控制現(xiàn)狀 相當(dāng)多的患者存在呼吸癥狀 疾病進(jìn)展至重度及極重度的比例較高 近半數(shù)患者因急性加重住院治療 COPD成為導(dǎo)致患者生活質(zhì)量喪失的主要疾病 COPD是中國主要致死性疾病 如何改善此現(xiàn)狀？ 提高對疾病的認(rèn)識(shí) 早期診斷和及早治療 合理評估治療的反應(yīng) 以癥狀改善和減少急性加重為主要臨床指標(biāo) 改善COPD管理現(xiàn)狀 積極推廣GOLD策略 重視穩(wěn)定期的長期規(guī)范治療7 定義與概述 診斷與評估 治療的選擇 穩(wěn)定期 COPD的處理 COPD急性加重的處理 并發(fā)癥的防治GOLD 20118 GOLD20

4、11GOLD2011： COPD COPD是一種常見的可以預(yù)是一種常見的可以預(yù)防和可以治療的疾病，其防和可以治療的疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)限。氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，伴有氣道和肺對有害展，伴有氣道和肺對有害顆粒或氣體所致慢性炎癥顆粒或氣體所致慢性炎癥反應(yīng)的增加。急性加重和反應(yīng)的增加。急性加重和合并疾病影響患者整體疾合并疾病影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。病的嚴(yán)重程度。Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonar

5、y disease. Revised 2011.P2 GOLD2006GOLD2006： COPD COPD是一種可預(yù)防和可治療是一種可預(yù)防和可治療的疾病，有一些明顯的肺外的疾病，有一些明顯的肺外作用（即全身效應(yīng)），這些作用（即全身效應(yīng)），這些肺外作用可能導(dǎo)致患者病情肺外作用可能導(dǎo)致患者病情加重。加重。COPDCOPD肺部表現(xiàn)的特征肺部表現(xiàn)的特征是氣流受限，這種是氣流受限，這種氣流受限氣流受限不完全可逆不完全可逆。氣流受限通常。氣流受限通常呈進(jìn)行性加重，與肺臟對有呈進(jìn)行性加重，與肺臟對有害顆粒或氣體產(chǎn)生害顆粒或氣體產(chǎn)生異常炎癥異常炎癥反應(yīng)有關(guān)反應(yīng)有關(guān)。COPD定義定義920132013和和20

6、14GOLD2014GOLD主要改變主要改變GOLD2013GOLD2013： 診斷COPD需要肺功能：誤診，分組評估 評估患者要包括四點(diǎn)：癥狀，氣流受限，AE，合并疾病 合并疾病治療要同時(shí)進(jìn)行；有合并疾病不用改變COPD的治療；合并疾病治療與無COPD者相同 AE診斷和治療 增加姑息治療章節(jié)2014GOLD2014GOLD： 評估中危險(xiǎn)因素更為具體明確 增加章節(jié)：COPD和哮喘重疊綜合征 治療：LABALAMALAMA？AE全身激素使用減量10Am J Respir Crit Care Med Vol 187, Iss. 4, pp 347365, Feb 15, 2013COPD的診斷-肺

7、功能（ FEV1/FVC)柳濤, 蔡柏薔. 慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和預(yù)防全球策略( 2011 年修訂版) 介紹,中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2012 ,11 (1): 1-12.穩(wěn)定期穩(wěn)定期COPD的評估與分組的評估與分組危險(xiǎn)因素(GOLD氣流受限分級)(A)(B)(D)(C)1234012危險(xiǎn)因素(每年急性加重次數(shù))mMRC 0-1 mMRC 2CAT10 CAT 10 癥狀評估(mMRC或CAT評分)GOLD 201112穩(wěn)定期穩(wěn)定期COPD的評估與分組的評估與分組危險(xiǎn)因素(GOLD氣流受限分級)(A)(B)(D)(C)1234012危險(xiǎn)因素(每年急性加重次數(shù))mMRC 0-1 mMRC

8、2CAT11314GOLD2013: 當(dāng)評估風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，按照GOLD分級或急性加重選擇最高風(fēng)險(xiǎn)。（一次或多次因COPD急性加重住院應(yīng)考慮為高風(fēng)險(xiǎn)）解釋：解釋：一次因急性加重住院足以表明存在以后急性加重的高風(fēng)險(xiǎn)。AECOPD風(fēng)險(xiǎn)評估的思考 AECOPD入院標(biāo)準(zhǔn)入院標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重的基礎(chǔ)COPD21癥狀強(qiáng)度顯著增加，例如突發(fā)的靜息呼吸困難3新出現(xiàn)的體征（e.g. 紫紺、周圍性水腫）初始藥物治療失敗4反復(fù)急性發(fā)作65嚴(yán)重合并癥（e.g. 心衰或新發(fā)的心律失常）7年齡更大家庭支持不充足8GOLD 201124816GOLD20141 1 住院住院急性加重急性加重1 （未住院（未住院急性加重）急性加重）癥狀癥狀氣促

9、氣促穩(wěn)定期穩(wěn)定期COPD的分組和治療推薦的分組和治療推薦組首選次選次選備選ASAMA or SABA prnLAMA or LABA or SAMA + SABA 茶堿BLAMA or LABALAMA + LABA茶堿， SABA +/or SAMA CICS+LABA orLAMALAMA + LABA茶堿， SABA +/or SAMA, 考慮PDE4DICS+LABA orLAMAICS+ LAMA +LABA/ICS+LABA+PDE4/LAMA+PDE4/PDE4+LAMA/LAMA+LABA茶堿SABA +/or SAMA, 羧甲司坦GOLD 201117ICS LABA和和/或

10、或LAMA ICS LABA+LAMA 或ICSLABAPDE4抑制劑或LAMA+LABA或LAMA+PDE4抑制劑ICS LABA或LAMA 2013年GOLD的患者分組和治療選擇18首選治療首選治療替代治療替代治療19GOLD2013:在FEV160%的COPD患者，規(guī)律使用吸入激素治療改善癥狀、肺功能和生活質(zhì)量，減少AE頻率（證據(jù)A）。撤掉吸入激素治療可在一些患者引起急性加重。規(guī)律吸入激素治療不能改變COPD患者的長期肺功能下降和死亡率（證據(jù)A)。GOLD 2013首次提出了晚期COPD患者姑息治療和臨終關(guān)懷 姑息治療: 對于慢性生命垂危的COPD患者，應(yīng)該告知其和家屬如果發(fā)生危急情況,

11、則需面臨以下情況并作出決定：RICU治療可能會(huì)實(shí)現(xiàn)治療目的；患者和家屬是否愿意承受這種治療負(fù)擔(dān)。 安寧養(yǎng)護(hù)治療: 可能會(huì)對最晚期患者提供一些益處，主要集中在病人之家、專門的安養(yǎng)醫(yī)院或者如醫(yī)院、護(hù)士之家等其他機(jī)構(gòu)的安養(yǎng)床位。20肺部疾病功能性損傷：21COPD急性加重期定義22COPD急性加重的嚴(yán)重危害Wedzicha JA, Seemungal TA.Lancet. 2007 Sep 1;370(9589):786-96.細(xì)菌病毒污染作用COPD氣道發(fā)炎氣流受限支氣管收縮氣道發(fā)炎加劇動(dòng)態(tài)性過度充氣癥狀加重心血管并發(fā)癥全身炎癥23COPD急性加重的后果24一項(xiàng)隨訪超過5年的前瞻性、隊(duì)列研究，共納

12、入304例男性COPD患者，評估患者住院治療的急性加重次數(shù)時(shí)間 (月)0.00.20.40.60.81.00102030405060生存可能性P0.0002P=0.0693-4次急性加重1-2次急性加重?zé)o急性加重COPD反復(fù)急性加重降低生存可能性Soler-Catalua JJ et al. Thorax, 2005;64:925-31 25FEV1 (L)0.750.800.850.900.9501234非頻繁急性發(fā)作頻繁急性發(fā)作年109例COPD患者為期4年研究，急性發(fā)作對肺功能的影響平均 FEV1 = 1.00 L非頻發(fā)加重，每年下非頻發(fā)加重，每年下將將4.22%4.22%頻發(fā)加重，每年

13、下降頻發(fā)加重，每年下降 3.59%3.59%AECOPD頻發(fā)嚴(yán)重?fù)p害患者肺功能Donaldson GC et al. Thorax .2002;57:847-852 26治療方法 藥物治療：藥物治療： 支氣管擴(kuò)張劑： 短效支氣管擴(kuò)張劑 （證據(jù)C） 甲基黃嘌呤 （證據(jù)B） 糖皮質(zhì)激素（證據(jù)糖皮質(zhì)激素（證據(jù)A A） 抗生素（證據(jù)B） 呼吸支持：呼吸支持： 控制性氧療(證據(jù)A) 機(jī)械系通氣（證據(jù)A） （非創(chuàng)傷性） （創(chuàng)傷性）27肺部疾病功能性損傷：28糖皮質(zhì)激素 改善肺功能 (FEV1) 和動(dòng)脈血氧不足(PaO2) (證據(jù)A) 可降低早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，改善肺功能并縮短住院時(shí)間 不能顯著減低死亡率 建議口

14、服潑尼松治療 30-40mg/d,使用10-14d(由7-10d,改為10-14d)（證據(jù)D）Gunen H et al. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2009,15:13313729全身激素治療的主要不良反應(yīng) 代謝：肥胖、糖代謝紊亂 循環(huán)系統(tǒng)：高血壓 眼：白內(nèi)障和青光眼 皮膚：痤瘡、多毛、紫紋、色素沉著 內(nèi)分泌系統(tǒng)：庫欣綜合征、抑制HPA軸 骨：骨質(zhì)疏松和骨折 性功能異常 易發(fā)感染 失眠 精神癥狀 電解質(zhì)紊亂30高血糖可顯著影響需住院AECOPD患者預(yù)后31E H Baker， Thorax 2006;61:284289Histogram sh

15、owing the highest blood glucose concentrationrecorded during inpatient stay for each of the 284 participants with AECOPD高血糖可顯著影響需住院AECOPD患者預(yù)后在調(diào)整年齡、性別和既往有糖尿病史，血糖每增加1mmol/L, 預(yù)后差的風(fēng)險(xiǎn)增加15（ 95 Cl 427）死亡率：血糖死亡率：血糖6.09.09.0，3131；使用全身激素發(fā)生高血糖機(jī)率：血糖使用全身激素發(fā)生高血糖機(jī)率：血糖699， 14.114.1如何減少副作用？如何減少副作用？減少全身使用激素的劑量；使用霧化吸入

16、GOLD2014:GOLD2014:關(guān)于急性加重時(shí)激素的使用關(guān)于急性加重時(shí)激素的使用33使用理由使用理由劑量和劑量和療程療程霧化激素的霧化激素的地位地位解讀解讀GOLDGOLD證據(jù)證據(jù)1 1：全身使用激素全身使用激素問題：問題：劑量，療程，安全性劑量，療程，安全性34JAMA, June 5, 2013Vol 309, No. 21 222335REDUCE (Reduction in the Use of Corticosteroids in Exacerbated COPD)兩組基線數(shù)據(jù)相同36瑞士，5個(gè)醫(yī)院，20062011，314例.研究分組研究分組：基礎(chǔ)治療傳統(tǒng)治療組基礎(chǔ)治療傳統(tǒng)治療

17、組（全身激素714天）：基礎(chǔ)治療短期治療組基礎(chǔ)治療短期治療組（全身激素5天）基礎(chǔ)治療：吸入激素（2次/天）和支氣管擴(kuò)張劑（SABA, SAMA）兩組全身激素平均使用量顯著減少了顯著減少了6565：傳統(tǒng)治療組 793mg；短期治療組 379mg375天治療住院時(shí)間天治療住院時(shí)間8天；傳統(tǒng)治療組住院時(shí)間天；傳統(tǒng)治療組住院時(shí)間9天天38無急性加重患者的比例無急性加重患者的比例患者生存率患者生存率綜合預(yù)后情況綜合預(yù)后情況短期療程組短期療程組傳統(tǒng)療程組傳統(tǒng)療程組兩組患者預(yù)后（死亡和再發(fā)急性加重）沒有顯著差異兩組間FEV1的恢復(fù)沒有顯著差異39出院后30至180天的隨訪住院評估討論：本文中是重癥和危重患者

18、，GOLD和期患者更不可能從長期使用全身使用激素獲益Eur Respir J 2014; 43: 717724 40原因：沒有足夠證據(jù)確定最佳劑量、方法及療程；全身激素不改善死亡率，且5倍增加高血糖發(fā)生率；過去meta研究常除外嚴(yán)重AECOPD。設(shè)計(jì)：機(jī)械通氣患者217例：常規(guī)治療組 106例，強(qiáng)的松治療組（10天）111組強(qiáng)的松沒有改善ICU患者的死亡率，但是顯著增加發(fā)生高血糖的風(fēng)險(xiǎn)41仍需回答問題：適于全身使用激素的AECOPD的患者亞群，比如痰和外周血嗜酸細(xì)胞數(shù)量？重疊綜合征患者？解讀解讀GOLDGOLD證據(jù)證據(jù)2 2：霧化使用激素霧化使用激素替代口服激素問題替代口服激素問題42全身激素

19、治療霧化吸入激素治療采用糖皮質(zhì)激素治療AECOPD，可以縮短康復(fù)時(shí)間，提高肺功能（FEV1）和改善低氧血癥(PaO2) 。但全身用藥的不良反應(yīng)較常見。霧化吸入激素是治療AECOPD有效、安全的方法。其療效與全身用藥相近，可替代全身激素治療或減少全身激素的劑量；并顯著減輕全身用糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)。療效相當(dāng)，安全性更佳43霧化吸入糖皮質(zhì)激素的優(yōu)勢霧化吸入糖皮質(zhì)激素作用迅速，安全性高效 使其成為治療AECOPD的理想選擇直接進(jìn)入 支氣管和肺部減少了全身藥物的用量使用安全使用安全可靠可靠迅速發(fā)揮迅速發(fā)揮作用作用副作用小副作用小無需特殊吸入技巧霧化吸入糖皮質(zhì)激素霧化吸入糖皮質(zhì)激素44布地奈德是唯一霧化

20、糖皮質(zhì)激素 2013、2014GOLD 推薦霧化吸入布地奈德可以替代口服糖皮質(zhì)激素1 循證醫(yī)學(xué)支持，霧化吸入糖皮質(zhì)激素和全身性激素一樣，能有效減少急性加重, 減緩肺功能的下降21.GOLD 20112.Yang IA,et al.Cochrane Database Syst Rev. 2007 Apr 18;(2):CD002991.45療效不良反應(yīng)全身激素治療AECOPD霧化吸入激素是否可替代全身激素治療AECOPD？如何權(quán)衡激素治療AECOPD的利弊？46組組1：單用支氣管擴(kuò)張劑單用支氣管擴(kuò)張劑霧化吸入沙丁胺醇霧化吸入沙丁胺醇霧化吸入溴化異丙托品霧化吸入溴化異丙托品2.5 mg qid 0

21、.5 mg qid組組2：支氣管擴(kuò)張劑支氣管擴(kuò)張劑 + 全身皮質(zhì)激素全身皮質(zhì)激素霧化吸入沙丁胺醇霧化吸入沙丁胺醇霧化吸入溴化異丙托品霧化吸入溴化異丙托品靜脈注射潑尼松龍靜脈注射潑尼松龍2.5 mg qid0.5 mg qid40 mg qd組組3：支氣管擴(kuò)張劑支氣管擴(kuò)張劑 + 吸入皮質(zhì)激素吸入皮質(zhì)激素霧化吸入沙丁胺醇霧化吸入沙丁胺醇霧化吸入溴化異丙托品霧化吸入溴化異丙托品霧化吸入布地奈德霧化吸入布地奈德2.5 mg qid0.5 mg qid 1.5 mg qidGunen H, et al. Eur Respir J. 2007, 29: 660-667.研究分組（n159）:47Gunen

22、 H, et al. Eur Respir J. 2007, 29: 660-667.組組1：單用支氣管單用支氣管擴(kuò)張劑擴(kuò)張劑 (n=39)組組2：支氣管擴(kuò)張劑支氣管擴(kuò)張劑 + 潑尼松龍潑尼松龍 (n=40)組組3：支氣管擴(kuò)張劑支氣管擴(kuò)張劑 + 普米克令舒普米克令舒(n=42)急性加重人數(shù)急性加重人數(shù)（出院（出院1月內(nèi)）月內(nèi)）1489急性加重再入院人數(shù)急性加重再入院人數(shù)（出院（出院1月內(nèi)）月內(nèi)）845組組2與組與組3比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；組比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；組2、組、組3與組與組1比比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義48Eur Respir J 2007; 29: 660667一項(xiàng)為期10天包

23、括159例COPD急性加重患者的隨機(jī)、對照研究，比較了標(biāo)準(zhǔn)支氣管擴(kuò)張劑治療聯(lián)合霧化吸入布地奈德或全身激素治療的療效。支氣管擴(kuò)張劑組支氣管擴(kuò)張劑 強(qiáng)的松龍組強(qiáng)的松龍組支氣管擴(kuò)張劑 布地奈德組布地奈德組60504030FEV1% predBaseline 24h 72h 7days 10days住院時(shí)間*與支氣管擴(kuò)張劑組相比P=0.00449FIGURE 2. Time course of arterial oxygen tension (Pa,O2) for the three different groups after hospitalisation支擴(kuò)劑布地奈德組布地奈德組 支擴(kuò)劑強(qiáng)的松龍

24、組支擴(kuò)劑強(qiáng)的松龍組支氣管擴(kuò)張劑組50霧化吸入糖皮質(zhì)激素治療COPD急性加重安全性更好Eur Respir J 2007; 29: 660667一項(xiàng)為期10天包括159例COPD急性加重患者的隨機(jī)、對照研究，比較了標(biāo)準(zhǔn)支氣管擴(kuò)張劑治療聯(lián)合霧化吸入布地奈德或全身激素治療的療效。支氣管擴(kuò)張劑組支氣管擴(kuò)張劑 強(qiáng)的松龍組強(qiáng)的松龍組支氣管擴(kuò)張劑 布地奈德組布地奈德組130120110100Baseline 24h 72h 7days 10days住院時(shí)間血糖 mgdL-1*與其余兩組相比，P0.0551全身用激素與霧化吸入激素等效劑量換算一項(xiàng)隨機(jī)對照研究隨機(jī)分組和給藥方案*研究結(jié)果：靜脈用激素和霧化吸入激

25、素均能顯著改善患者的肺功能，且兩者之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異Mirici et al. Clin Drug Invest. 2003;23:55-62.靜脈激素治療組（PS組） 潑尼松龍40mg靜脈用qd 10d霧化激素治療組（NS組） 布地奈德混懸液4mg 霧化吸入 bid 10d*該研究比較了靜脈用激素和霧化吸入激素的治療44例AECOPD患者的療效霧化吸入布地奈德霧化吸入布地奈德靜脈應(yīng)用潑尼松龍靜脈應(yīng)用潑尼松龍52霧化吸入激素治療AECOPD的研究BUD 4mg/d（2mg bid 霧化吸入）vs 口服口服潑尼松龍潑尼松龍 30mg/d（30mg qd po） Morice AH et al, C

26、linical Pharmacology & Therapeutics.1996,60,675-678.BUD 8mg/d（2mg q6h 霧化吸入）vs 口服口服潑尼松龍潑尼松龍 60mg/d（30mg q12h po） Maltais et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165:698-703.BUD 8mg/d（4mg bid 霧化吸入） vs 靜脈靜脈潑尼松龍潑尼松龍 40mg/d（40mg iv qd） Mirici et al. Clin Drug Invest. 2003;23:55-62.BUD 6mg/d（1500ug qid

27、 霧化吸入） vs 靜脈靜脈潑尼松龍潑尼松龍 40mg/d（40mg iv qd） Gunen H, et al. Eur Respir J. 2007, 29: 660-667.53多項(xiàng)臨床研究表明霧化吸入布地奈德 8mg 全身潑尼松龍40mg布地奈德8mg霧化吸入可以替代全身激素治療?54Higenbottam TW,et al. Eur J Clin Res 1994;5: 110.霧化吸入糖皮質(zhì)激素可減少口服激素用量基線值的百分比120110100908070605040123456789101112清晨 PEF夜間 PEF 口服激素用量(周)55（口服激素依賴哮喘病人用霧化布地奈德治療）布地奈德不增加糖尿病/高血糖風(fēng)險(xiǎn)主要研究