1、1克山病基本心電圖診斷克山病基本心電圖診斷平涼市疾病預防控制中心平涼市疾病預防控制中心2心臟特殊傳導系統示意圖本圖可見竇房結形本圖可見竇房結形成起搏后，迅速將成起搏后，迅速將沖動通過傳導系統沖動通過傳導系統傳至心臟各部形成傳至心臟各部形成心肌整體的電活動，心肌整體的電活動，然后心肌形成機械然后心肌形成機械性收縮性收縮本圖可見竇房本圖可見竇房結形成起搏后，結形成起搏后，迅速將沖動通迅速將沖動通過傳導系統傳過傳導系統傳至心臟各部形至心臟各部形成心肌整體的成心肌整體的電活動，然后電活動，然后心肌形成機械心肌形成機械性收縮性收縮3PQRSTP,QRS,T一組典型的心電圖波一組典型的心電圖波形是由下列各

2、波和波形是由下列各波和波段所構成：段所構成：P-QRS-T 4PTP-RQRSSTU51 1、P P波：反映心房肌除極過程的電位變化；波：反映心房肌除極過程的電位變化；2 2、P-RP-R間期：間期： 代表激動從竇房結通過房室交界區到心室肌代表激動從竇房結通過房室交界區到心室肌 開始除極的時限；開始除極的時限；3 3、QRSQRS波群：波群： 反映心室肌除極過程的電位變化；反映心室肌除極過程的電位變化；4 4、T T波：波： 代表心室肌復極過程所引起的電位變化；代表心室肌復極過程所引起的電位變化；5 5、S-TS-T段：段： 從從QRSQRS波群終點到達波群終點到達T T波起點間的一段水平線；

3、波起點間的一段水平線；6 6、Q-TQ-T間期：間期： 從從QRSQRS波群終點到達波群終點到達T T波終點間的時限；波終點間的時限；7 7、U U波：代表動作電位的后電位。波：代表動作電位的后電位。6正常心電圖各波段正常值7 心電圖的測量心電圖的測量 測量參數 基本測量參數包括心率（RR間期），P波時限，PR（PQ）間期，QRS時限，QT（QTc）間期，平均心電軸等。除特殊要求外，振幅測量單位統一用毫伏（mV）表示；時間測量單位用毫秒（ms）或者秒（s）表示。 891、心率的測量： n 測量P-P或R-R間期：測量若干個P-P或R-R間期（一般要求至少測量5個或5個以上），計算其平均值，代表

4、一個心臟激動周期的時間（單位：秒），長條心電圖上，以P波或QRS波群起始部作為起點，測量至6秒處作為終點，清點6秒內P波或QRS波群的數目，乘以10（在紙速為25mm/s時，15厘米為6秒鐘），即為每分種的心率。10心律整齊心律整齊nHR=PP或或RR間期（間期（s）60心律不齊心律不齊1、先求平均的、先求平均的R-R間距，然后間距，然后平均平均的的R-R間距間距6011n2、HR=n3、6s（30個大格）中的個大格）中的R波個數，乘以波個數，乘以10或或10s 300R1-R612圖2 常規心電圖的波形組成和測量示意圖132.振幅測量（電壓） 在測量電壓的時候，在測量電壓的時候，向上的波向上

5、的波應自基線應自基線的上緣垂直量到波的頂點；測量的上緣垂直量到波的頂點；測量向下的波向下的波應自等電位線的下緣垂直量到波的底端。應自等電位線的下緣垂直量到波的底端。若為若為雙向波雙向波，上下振幅的，上下振幅的絕對值之和絕對值之和為其為其電壓數值。電壓數值。14nP波：波：從從P波的最高點量到基線上緣波的最高點量到基線上緣nQ波：波：從從q波頂點到波頂點到P-R段（基線）的距離段（基線）的距離nR波：波：R波頂點到波頂點到P-R段的距離段的距離nS波：波：S波頂點到波頂點到P-R段的距離段的距離nT波：波：T波電壓，不能以波電壓，不能以S-T段為標準，應段為標準，應以以P-R段段為準為準15正向

6、波：從參考水平線的上緣垂直地測量到該波的頂點正向波：從參考水平線的上緣垂直地測量到該波的頂點 負向波：從參考水平線的下緣垂直地測量到波的底端負向波：從參考水平線的下緣垂直地測量到波的底端測量測量P波振幅：參考波振幅：參考P波起始前的水平線波起始前的水平線測量測量QRS波群、波群、ST段、段、T波和波和u波振幅：參考波振幅：參考QRS起始部起始部的水平的水平16ST段移位的測量段移位的測量以以QRS起始部作為參考水平線，取起始部作為參考水平線，取J點后點后0.04s、0.06s或或0.08s處為測量點。處為測量點。 報告報告ST段移位時，應說明段移位時，應說明ST段移位類型與測量點段移位類型與測

7、量點17 3.時間測量（寬度）時間測量（寬度） n從波的起始部的從波的起始部的內緣量到終末部的內緣，內緣量到終末部的內緣，若為雙向波，則應測量該波兩個方向總若為雙向波，則應測量該波兩個方向總的時間。的時間。nP波：波：P波起點內緣量至終點內緣波起點內緣量至終點內緣nP-R間期：間期：P波起點到波起點到QRS波的起點波的起點nQRS間期：間期：以以Q Q波起點至波起點至S S波終點波終點nQ-T間期：間期：從從QRS波起點到波起點到T波終點波終點 1819平均心電軸平均心電軸 心室除極過程中的全部瞬間綜合向心室除極過程中的全部瞬間綜合向量，稱量，稱QRS平均心電軸。用以說明心室平均心電軸。用以說

8、明心室除極的平均電力方向與總趨勢。除極的平均電力方向與總趨勢。(既有大既有大小、又有方向的電位）小、又有方向的電位）20n1、目測法：根據肢體、目測法：根據肢體、 導聯導聯QRS波群的主波方向，以估測心電軸的大致波群的主波方向，以估測心電軸的大致方位：方位：（一）測定方法（一）測定方法I I導聯向導聯向上上，IIIIII導聯向導聯向上上：正常正常心電軸心電軸I I導聯向導聯向下下，IIIIII導聯向導聯向上上：電軸：電軸右偏右偏I I導聯向導聯向下下，IIIIII導聯向導聯向下下：顯著右偏顯著右偏I I導聯向導聯向上上，IIIIII導聯向導聯向下下：電軸：電軸左偏左偏21222、振幅法測量方法

9、 n先測量出導聯導聯的QRS綜合波群振幅。R波為正，Q與S波為負，分別算出其代數和，然后將代數和值在心電軸測定表上查出心電軸的度數。232、振幅法（查表法）、振幅法（查表法）振幅法測定心電振幅法測定心電軸軸24（二）正常值及分度（二）正常值及分度-30-30+120+120：正常心電軸：正常心電軸-30-30 -90-90：電軸左偏：電軸左偏+120+120 +180+180：電軸右偏：電軸右偏+180+180 +270+270：不確定電：不確定電軸軸25（三）臨床意義（三）臨床意義1 1、電軸右偏、電軸右偏 生理：青少年、兒童、瘦長型人生理：青少年、兒童、瘦長型人 病理：肺氣腫、輕度右室肥大

10、病理：肺氣腫、輕度右室肥大顯著右偏：顯著右偏：右室大、廣泛心梗、左后分支傳導阻滯右室大、廣泛心梗、左后分支傳導阻滯輕、中度右偏輕、中度右偏262 2、電軸左偏、電軸左偏 生理：矮胖型人、妊娠婦女生理：矮胖型人、妊娠婦女 病理：左室大、腹水、巨大卵巢囊腫病理：左室大、腹水、巨大卵巢囊腫顯著左偏：顯著左偏：左室大、左前分支傳導阻滯左室大、左前分支傳導阻滯輕、中度左偏輕、中度左偏273 3、不確定電軸、不確定電軸( (極度右偏）極度右偏）竇性心律（竇性心律（qRSqRS波正常）：正常、先心、波正常）：正常、先心、肺心、冠心肺心、冠心寬寬qRSqRS波：心率來源于心室波：心率來源于心室28心電圖的診斷

11、 根據以上常規心電測量及心電圖的發現與分析，首先要辨別該份心電圖是為正常的或異常的。如有異常，則應結合臨床發現與診斷的意見來考慮心電圖的診斷。如曾作過心電圖檢查，應與上次比較對照后，再寫出診斷意見，這樣才能是心電圖的診斷比較準確。應盡量避免只根據心電圖孤立的診斷疾病；當然有些明確的心電圖改變，如心房纖顫等當時即可明確診斷。但有時心電圖的診斷也可與臨床癥狀、體征不相符合，如二尖瓣狹窄的病人，就不一定有“二尖瓣型P”的心電圖的改變，這時臨床工作者仍應注意臨床的診斷，不能以心電圖無二尖瓣29心電圖的診斷 型P的典型改變，就否定臨床的診斷。因為病變程度的不同，反映在心臟的電學改變也有不同，何況心電圖的

12、電學改變與解剖的或機械的改變就不一定完全符合，且心電圖至今畢竟還是一個“經驗的科學”，有些異常還不能很好地得到解釋。此外，對可疑的心電圖改變，可以寫出“提示”或“可疑”、“考慮”等意見，如“提示右心室肥大”“可疑前間壁心肌梗塞”、“考慮心肌缺血型改變”。此時最好能附注意見，如“建議X線協助檢查”、建議超聲心動圖進一步檢查，“建議一周后復查心電圖”等，目的是盡可能給病人解決問題，或給臨床醫師提供診斷的線索。30克山病的心電圖診斷 經驗證明心電圖的改變是診斷克山病最簡便、實用、可信的手段之一。所有的異常心電圖在克山病病人中均可見到，雖然與其他心臟病的心電圖改變不具有特異性，但心電圖仍是對本病 診斷

13、的最重要的方法之一。克山病的心肌代謝障礙、損傷、壞死和纖維化的心電圖以及由于病理改變而引起的傳導阻滯和心律失常的心電圖頗為多見。31n克山病的心電圖改變主要有心肌損害、傳導阻滯、心律失常和房室擴大。克山病診斷標準第六條中有八項規定：1.房室傳導；2.束枝傳導阻滯；3.ST-T改變；4.Q-T間期明顯延長；5.多發或多源性室性早搏；6.陣發性室性或室上性心動過速；7.心房纖顫或心房撲動；8.P波異常（左、右房增大或兩房負荷增大）32心肌損害nST-T改變nQ-T間期明顯延長n低電壓33心肌損害1、S-T段抬高， S-T段下降。2、T波高聳，低平和倒置。ST-T改變34ST-T改變，Q-T間期延長

14、35心肌損害Q-T間期延長0.52sQ-T間期明顯延長Q-T間期延長是心室復機時間明顯延長，S-T段延長，T波增寬。QT間期與心率有關，心率越慢則越長。心率為60100次/min時， QT間期的正常范圍為0.32s0.44s。36nQ-T間期延長0.56s37心肌損害1、肢體導聯R+S振幅的算術之和0.5mv2、胸導聯R+S振幅的算術之和1.0mv低電壓383940 克山病心電圖低電壓多為肢體導聯低電壓，部分病例胸前導聯局限性低電壓，提示灶性心肌損害。低電壓在正常人的心電圖中要檢出率為1%，但克山病的心電圖低電壓多與心電圖其他異常并存。41心律失常n心房纖顫n心房撲動n多發或多源性室性早搏n陣

15、發性室性或室上性心動過速42心房顫動診斷要點心房顫動診斷要點1.各導聯中正常的P波消失，而代之以f波。2.f波大小不一，形態不同、間隔不整，f波的頻率450600次/分。3.R-R間期絕對不整，心室頻率快慢不等，但在并發完全性房室傳導阻滯時則為心室自律而整齊。4.心室率一般增快，但通常0.12秒，小兒0.10秒，T波與QRS波群的方向相反；3.早搏之前無與其相關的P波；4.QRS波群之后,幾乎都有完全的代償性間歇，因室性激動很少能逆行上傳，更少影響竇房結的節律。52室性早搏的診斷要點室性早搏的診斷要點5.5.心動過緩時，室性過早搏動可出現在兩個正常心動周期之間，稱為間插（間位）性室性過早搏動。

16、6.6.二聯律：系心電圖上每個正常心動周期后，即出現一個心室性過早搏動，形成二聯為一組的波形。7.7.三聯律：每兩個心動周期之后，出現一個室性過早搏動，或每一個正常心動周期之后出現兩個過早搏動，形成三聯為一縣組的波形。8.8.多源性心室性過早搏動：在心室的激動點不是一個，因此在同一導聯中過早搏動的QRS綜合波形態不一，多見于器質性心臟病患者或為洋地黃中毒所引起。53頻發室性早搏頻發室性早搏部分成二部分成二聯律聯律54頻頻發發室室性性早早搏搏提早出現的提早出現的QRS波群寬大波群寬大畸形，波前面畸形，波前面無相關的無相關的P波，波，時限成人時限成人0.12秒，小兒秒，小兒0.10秒，秒，T波與波

17、與QRS波群的方波群的方向相反；向相反； QRS波群之后波群之后,幾乎幾乎都有完全的代都有完全的代償性間歇償性間歇55成對室性成對室性早搏早搏56室性早室性早搏三聯搏三聯律律57陣發性室上性心動過速診斷要點陣發性室上性心動過速診斷要點1、QRS波群：時限、形態正常；絕對整齊 2、心室率：160250次/分 n看不清明顯的心房活動時，統稱之為陣看不清明顯的心房活動時，統稱之為陣發性室上性心動過速發性室上性心動過速 3、主要類型： n房室折返性心動過速房室折返性心動過速（AVRTAVRT） n房室結折返性心動過速房室結折返性心動過速(AVNRT)(AVNRT)58陣發性室上性心動過速陣發性室上性心

18、動過速59室上性心動過速60室性心動過速診斷要點室性心動過速診斷要點定義：定義：連續連續3個或個或3個以上室性早搏形成的異個以上室性早搏形成的異位心律。位心律。心電圖特征：心電圖特征：1、頻率多在、頻率多在150250次次/分，節律可稍有分，節律可稍有不齊。不齊。2、QRS波群寬大畸形，時間波群寬大畸形，時間0.12s，T波波與與QRS主波方向相反。主波方向相反。3、如能發現、如能發現P波，且波，且P波頻率慢于波頻率慢于QRS波頻波頻率，率，PR無固定關系，可確診。無固定關系，可確診。61陣發性室性心動過速陣發性室性心動過速發作前發作中發作后62傳導阻滯n房室傳導阻滯n束枝傳導阻滯63房室傳導

19、阻滯房室傳導阻滯第一度房室傳導阻滯診斷要點第一度房室傳導阻滯診斷要點1.P-R間期持續超過0.21秒；小兒按年齡和心率，P-R間期超過正常最高值； 2.P-R間期大于按本人心率計算的正常P-R間期最高值（參考表1）。3.交界性心律：P-R間期大于0.12s，或R-P間期大于0.20s。4.P-R間期在心率大致相同的情況下,兩次相差大于0.04s時（雖然P-R間期不大于0.20s）。5.心率緩慢時P-R間期正常，增快時（或在用阿托品后），P-R間期反見延長，超過原P-R間期的0.04s。 后兩種現象（4、5）又稱為“隱匿性一度房室傳導阻滯”。 64P-R間期持續超過間期持續超過0.21秒秒第一度

20、房室傳導阻滯第一度房室傳導阻滯65房室傳導阻滯房室傳導阻滯第二度第二度型房室傳導阻滯型房室傳導阻滯1.P-R間期逐漸延長，直至發生心室漏搏；2.R-R間期逐漸縮短；3.長的P-P間期短于兩個短P-P間期之和；4.QRS波群時間、形態一般正常(除非合并室內傳導異常)；5.房室傳導比例一般2：1，比如32，43等。 66典型表現：典型表現：PR間期逐漸延長間期逐漸延長 RR間期逐漸縮短間期逐漸縮短 QRS波群周期性脫落波群周期性脫落67II度房室傳導阻滯（度房室傳導阻滯（I型）型）68房室傳導阻滯房室傳導阻滯第二度第二度型房室傳導阻滯型房室傳導阻滯1.在心室漏搏之前，P-R間期恒定；2.R-R間期

21、無明顯變化；3.長的P-P間期為短P-P間期的整數倍；4.房室傳導比例一般為21，31等。 6970房室傳導阻滯房室傳導阻滯完全性房室傳導阻滯診斷要點完全性房室傳導阻滯診斷要點1.P波與QRS波群無固定的時間關系，P波頻率快于QRS頻率，P-P間隔與R-R間隔各有其固定規律，P-R間期無固定關系；2.心房多在竇房結控制之下，故常可見到竇性P波，也可能為心房纖顫或心房撲動等；3.QRS波群時間、形態與頻率，取決于心室節律點的位置-如心室節律點位于希氏束分叉以上，QRS波群時間、形態正常，心室率3550次/分；當心室節律點位于希氏束之下，QRS波群呈寬大畸形，心室率35次/分以下。71完全性房室傳

22、導阻滯完全性房室傳導阻滯72完全性房室傳導阻滯完全性房室傳導阻滯73房室傳導阻滯的臨床意義：房室傳導阻滯的臨床意義： 房室傳導阻滯常見于藥物的影響時，如應用洋地黃或奎尼丁等時，或在各種心肌炎、風濕活動期、冠心病、迷走神經張力過度及先天性心臟病等時，可以是暫時性，也可以是永久性。一度及二度型房室傳導阻滯，其阻滯程度較輕，二度型及完全性房室傳導阻滯則較重，容易發生心率過慢、心臟停搏、心室撲動或心室纖顫，引起急性心腦綜合征（阿-斯氏征）。74束支傳導阻滯束支傳導阻滯完全性右束支傳導阻滯診斷要點完全性右束支傳導阻滯診斷要點1.QRS時間延長，成人大于或等于0.12秒，小兒大于0.10秒，嬰兒等于或大于

23、0.09秒；2.QRS波型的改變：V1或V3R呈rSR型或上升部切跡、粗鈍寬大的R型波，V5的S波寬鈍、錯折。導聯及aVL導聯S寬鈍、錯折。3.S-T及T波的改變：R或R形的導聯，S-T段壓低，T波倒置；具有粗鈍寬大S波的導聯，S-T抬高，T波直立。75束支傳導阻滯束支傳導阻滯完全性右束支傳導阻滯診斷要點完全性右束支傳導阻滯診斷要點4.右室壁激動時間延長，成人大于0.06秒，小兒大于0.05秒；5.常見電軸右偏；合并右室肥大時，RV115mm。6.不完全性右束支傳導阻滯：有以上QRS波群的特點，但QRS波群時間成人在0.080.12秒，小兒在0.080.10秒。76完全性右束支傳導完全性右束支

24、傳導阻滯阻滯導聯及導聯及aVL導聯導聯S寬鈍、錯寬鈍、錯折。折。QRS時時間延長大間延長大于于0.12秒秒成人大于或成人大于或等于等于0.12秒，秒，年長小兒大年長小兒大于于0.10秒，秒，嬰兒等于或嬰兒等于或大于大于0.09秒；秒；77V1導聯呈導聯呈rsR型型V5導聯導聯S波粗波粗鈍、錯折鈍、錯折完全性右束支傳導阻滯完全性右束支傳導阻滯78束支傳導阻滯束支傳導阻滯完全性左束支傳導阻滯診斷要點完全性左束支傳導阻滯診斷要點1.QRS時間延長，成人大于或等于0.12秒，年長小兒大于0.10秒，嬰兒等于或大于0.09秒。2.QRS波形的改變：V5或V6呈寬大而有切跡的R波，或平頂粗鈍的R型波，V1

25、或V3R呈rS或QS型波；橫位心時在、aVL導聯呈寬大而有切跡的R型波；垂位心時在、aVF呈寬大而有切跡的R型波，、aVL導聯呈QS型波或rS型。79束支傳導阻滯束支傳導阻滯完全性左束支傳導阻滯診斷要點完全性左束支傳導阻滯診斷要點3.S-T段及T波改變：凡呈寬大切跡的R波導聯，S-T壓低、T波倒置，呈現QS型波或rS型波的導聯出現S-T段抬高，T波直立。4.左室壁激動時間延長，成人大于0.06秒，小兒大于0.04秒。5.不完全性左束支傳導阻滯：有以上QRS波群的特點，但QRS波群時間成人在0.080.12秒，小兒在0.080.10秒。 80完全性左束支傳導阻滯完全性左束支傳導阻滯QRS時間延長

26、，成人大于時間延長，成人大于0.12秒，年長小兒大于秒，年長小兒大于0.10秒，嬰兒秒，嬰兒等于或大于等于或大于0.09秒。秒。 V5或或V6呈寬大而有切跡的呈寬大而有切跡的R波，或平頂粗波，或平頂粗鈍的鈍的R型波，型波，V1或或V3R呈呈rS或或QS型波型波,橫位心時在橫位心時在、aVL導聯導聯呈寬大而有切跡的呈寬大而有切跡的R型波型波81束支傳導阻滯束支傳導阻滯左前分支阻滯診斷要點左前分支阻滯診斷要點1.額面QRS平均電軸顯著偏左：3090，一般在-60左右。2. QRS在、aVL導聯中呈qR型，q波小于0.02秒，、VF導聯呈rS型，在導聯中無深的S波。3.R波頂峰在導聯中，先于在aVF

27、和導中，亦即VAT在、VF、導聯中逐次延長，且波幅亦為依次逐漸增高（RRVF（1）n常見于二尖瓣病變，稱為常見于二尖瓣病變，稱為“二尖瓣型二尖瓣型P波波88左心房肥大、aVR、aVL導聯導聯P波增波增寬，超過寬，超過0.11秒；秒；P波多呈雙峰型，波多呈雙峰型，第二峰常較第第二峰常較第一峰大，峰間一峰大，峰間距大于距大于0.04秒；秒； V1導聯中導聯中P波波電壓增高，超電壓增高，超過過2毫米，呈雙毫米，呈雙向波，終末負向波，終末負向部分明顯增向部分明顯增寬，寬，V1導聯中導聯中P波終末電勢波終末電勢(PtfV1)增大。增大。 8990右心房肥大右心房肥大-肺型肺型P波波nP波尖銳高聳，在、a

28、VF導聯表現最為突出，V1導聯可呈雙向。常見于慢性肺源性心臟病和某些先心病。91右房擴大診斷要點右房擴大診斷要點 1.、aVF導聯中P波高尖，P較低，PaVL倒置，PV1雙相，PV4、5、6直立。2. P波的特點主要為尖高，電壓達2.5毫米以上，而加寬不明顯。3. V1、V2導聯中P波形態不定，多高尖聳立，少數呈現低平或倒置；4. P波時間仍在正常范圍內。 心臟擴大心臟擴大92、aVF導聯中導聯中P波高波高尖尖,直立直立,達達0.25mv以上以上,加寬不明顯加寬不明顯右心房肥大93右心房肥大9495心臟擴大心臟擴大左室肥厚的診斷要點左室肥厚的診斷要點 1.QRS波群電壓的改變 (1)RV5或RV6電壓超過25毫米； (2)RV5+SV1綜合電壓超過40毫米(女性超過35毫米) (3)R導電壓超過15毫米； (4)R+S超過25毫米； (5)RaVL電壓超過12毫米或RaVF電壓超過25毫米2.QRS間期及室壁激動時間的變化 (1)QRS間期延長超過0.10秒； (2)V5或V6的室壁激動時間延長，超過0.05秒；96心臟擴大心臟擴大左室肥厚的診斷要點左室肥厚的診斷要點 3.ST-T改變 (1) V5、V6、aVL或aVF導聯ST段下移超過 0.50毫米，T波