1、高血壓性腦出血立體定向血腫吸除術治療進展- 生理學關鍵詞腦出血（高血壓性）血腫吸除術立體定向高血壓性腦出血是中老年的常見病和多發病，其致死率及致殘率均較高，給家庭社會帶來了沉重負擔。有學者報道我國每年用于高血壓性腦出血的費用就高達100億元。為此國內外學者對高血壓性腦出血的治療進行了不懈的研究與探索。從1903年Cushing開展手術治療以來，于60年代英國Mokissock等學者進行了大規模（180例）高血壓性腦出血的隨機分組研究，對手術和保守治療進行比較，未得出外科治療對該病有明顯療效的結論。70年代隨著CT問世和手術方式的改進，使殼核出血手術死亡率降至20左右，并提出超早期（發病6h內）

2、手術的意義。在80年代，高血壓腦出血的治療有了很大進展，出現了立體定向血腫吸除術，并在方法學及手術器械等方面均作了進一步改進，取得了較開顱血腫清除手術更好的治療效果16。1 加尿激酶法早期單純血腫抽吸術的實施，血凝塊往往不易抽出。后來立體定向抽吸加尿激酶溶解血塊解決了這一問題。具體方法為：患者經CT掃描后以CT標記血腫中心為靶點，局麻下顱骨鉆孔，血腫穿刺，首次抽出血腫量的1213，并留置一引流管，待無殘血排出時，注入尿激酶500010000單位，夾閉引流管，26h后開放引流，一般引流37d拔除。根據血腫清除情況可重復注藥，死亡率892865，7。此方法的優點為操作簡單、安全，在局麻下即可完成，

3、應用尿激酶可較徹底清除血腫，高齡危重患者均可采用。但超早期血腫無液化時不易抽出，應用尿激酶有引起再出血危險8。2 錐顱碎吸術陳犧光等創用的錐顱碎吸術較好地解決了血凝塊不易抽出的問題，這一器械和方法的關鍵是在吸管的軸心上安裝一螺旋形絞絲，以電作動力在負壓吸引同時旋轉絞絲，使血塊打碎、吸除同時進行，實現僅穿刺即能清除血腫。統計1157例患者，病死率為2254。此法簡單易行，在急診科或病床旁均可操作，但有碎吸過度致再出血的危險。3 射流血腫清除術國內賈寶祥等研制的射流血腫清除器體積小，只需把直徑3mm的針具固定在血腫中心，即可由人工控制射流、沖碎、液化血腫，工作范圍可控制，且無盲區，對120例高血壓

4、性腦出血患者進行治療取得了滿意臨床效果，未發現病人死因與血腫穿刺操作有關的情況，死亡率11。因而認為該方法簡易、安全、適應癥較寬，除橋腦、延髓以外的血腫，效果均較好9。4 超聲血腫碎吸術Hondo等采用CT引導立體定向血腫清除術，治療高血壓性腦出血患者437例，術中應用一種新的超聲外科吸引器取得了滿意效果，其中出血部位殼核258例，丘腦99例，皮質下56例，小腦21例，橋腦3例，6個月后病死率分別為268、23、95、278和333。認為該方法定位準確，腦組織損傷少，對急性期病人更合適。5 計算機輔助手術Yanaka等利用計算機軟件指導高血壓性腦出血手術，該軟件能指示穿刺點至靶點的徑路，最大限

5、度避開腦內重要結構，提高血腫消除百分比，而提高高血壓性腦出血治療效果。Kim等利用計算機軟件對腦結構三維圖像重建使定位更準確，對深部高血壓性腦出血進行治療，效果良好。Neuyen等采用CT監測下進行灌注和吸引，以清除血腫，可避免周圍腦組織損傷。6 適應癥高血壓性腦出血立體定向血腫吸除術操作簡便、及時、創傷小，對高齡高危及一般情況差不能耐受全麻者，及大腦深部或小腦腦干血腫，可及時進行吸除減壓，使不少瀕臨死亡者得救，已成為降低死亡率的重要手段10。目前認為幾乎適應于所有高血壓性腦出血腦內血腫形成的病人。賈寶祥等總結120例除橋腦、延髓部位以外的大腦半球、小腦、深或淺部血腫，包括出血量大于100ml

6、者，手術效果良好。7 實施方案國內陳犧光等則提出因型施治的治療方案4：8 超早期手術問題一般認為發病后6h內進行的手術為超早期手術，業已證實高血壓性腦出血血腫在發病后30min內形成，然后出血自行停止。6h后由于血腫占位及血液成分對周圍腦組織損害由近及遠出現不可逆變化。因而許多學者主張超早期手術，認為手術時機越早，越能降低病死率，最大限度改善功能。陳犧光等報道105例超早期手術死亡率與早期手術死亡率相比，經檢驗無顯著差異，再出血率未見較其他時機手術明顯增高。而認為手術時機越早越能降低該病的病死率，而且從理論上講手術越早功能預后越好。而有學者認為急性期高血壓性腦出血因具有持續性出血或再出血的可能

7、（3），對立體定向手術應慎重11，12。9 腦疝的問題腦疝是顱內高壓的最終表現之一，其嚴重性不僅是腦池被堵塞，疝入腦組織受壓，引起繼發性變化（血循環障礙、腦水腫、出血及軟化等）。更嚴重的是還要損害鄰近部位腦組織和血管，阻礙腦脊液循環，從而加重腦功能障礙。腦脊液、腦血液循環的危害加重了腦壓增高癥，形成惡性循環。以往認為積極開顱可直視下止血，并徹底清除血腫，對顱壓高者可去骨瓣減壓，但準備時間較長，需全麻，手術創傷大，對年老體弱有多種合并癥者很難耐受，且術后很易引起肺部感染等全身并發癥。立體定向血腫吸除術操作時間短，局麻下鉆孔可在手術室或床邊進行，損傷小，不額外增加病人負擔。賈寶祥等9報道20例腦疝

8、病人，治療后15例均在47d內清醒，語言、偏癱肢體于420d內恢復功能，肌力由01級恢復到34級，病理反射消失，尿便自理而出院。另5例（均大于60歲）雖一度腦疝緩解，但4例最終死于肺炎、腎功能衰竭及消化道出血。1例家屬放棄治療。粟秀初等報告20例腦疝病人無一例死亡。因此立體定向血腫吸除術可做為搶救危重腦出血患者手術治療的首選方法。10 展望近年腦保護劑研究取得了巨大成就1215，有資料表明鈣離子通道阻滯劑，自由基清除劑，興奮性氨基酸受體拮抗劑的腦保護作用較肯定。亞低溫腦保護已有定論，推測可能機理為：降低腦組織氧耗量，減少腦組織乳酸堆積。保護血腦屏障減輕腦水腫。抑制乙酰膽堿、兒茶酚胺以及興奮性氨基酸等內源性毒性物質對腦細胞的損害作用。減少鈣離子內流，阻斷鈣對神經元的毒性作用。減少腦細胞結構蛋白破壞，促進腦細胞結構