1、彌漫大 B 細胞淋巴瘤臨床路徑 （最全版）一、彌漫大 B 細胞淋巴瘤（初治）臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為彌漫大 B 細胞淋巴瘤（ ICD-10:C85.103 ）。（二）診斷及分期依據。 根據血液病診斷和療效標準 （張之南、沈悌主編， 科學 出 版社，2008 年 ，第三版 ）、 World Health Organization Classification of Tumors.Pathology and Genetic of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue. （2008 年版 ）。診斷標準1. 臨床表現：無痛性淋巴

2、結腫大是主要臨床表現之一。 但 DLBCL 也可原發于淋巴結以外的淋巴器官或組織，包括 胃腸道、肝、脾、中樞神經系統、睪丸、皮膚等。瘤塊浸潤、 壓迫周圍組織而有相應臨床表現。可有發熱、乏力、盜汗、 消瘦等癥候2. 實驗室檢查：血清乳酸脫氫酶（ LDH ）可升高。侵犯骨髓可造成貧血、血小板減少，中性粒細胞可減低、正常或 升高；涂片或可見到淋巴瘤細胞。中樞神經系統受累時有腦 脊液異常。3. 病理組織學檢查：系確診本病必需的依據。普通病理學檢查，其特征為大淋巴細胞呈彌漫增生，破 壞正常淋巴結結構；瘤細胞胞漿量中等，核可有一個以上的 核仁。免疫組織學病理檢查對于確診 DLBCL 至關重要。采用 的單抗

3、應包括 CD3 、CD5 、CD10 、CD20 、Bcl-2 、Bcl-6 、 Ki-67 和 MUM1 。4. 影像學檢查：頸、胸、腹、盆腔CT。DLBCL按照CT以及體檢所發現的腫大淋巴結分布區域進行分期及評價療 效。分期標準 （Anne Arbor 分期 ）見表 1 。 PET-CT 對于淋巴 瘤的分期和療效評價更可靠，有條件者可直接行 PET-CT 檢表 1. Ann Arbor 分期I期單一淋巴結或淋巴組織器官區 ；單一結外器官或部位(IE)II期膈上或膈下同側受累淋巴結區2個；或病變局限侵犯結外器官或部位，并膈肌同側一個以上淋巴結區(IIE)III期膈上下兩側均有淋巴結受累(II

4、I);伴結外器官或組織局部侵犯(IIIE)，或脾臟受累(IIIS)，或兩者皆受累(IIISE)IV期一個或多個結外器官或組織廣泛受累，伴或不伴淋巴結腫大說明：有B癥狀者需在分期中注明，如II期患者，應記作IIB ;腫塊直徑 超過10 cm或縱膈腫塊超過胸腔最大內徑的1/3者，標注X;受累臟器 也需注明，如脾臟、肝臟、骨骼、皮膚、胸膜、肺等分別標記為 S、H、 O、D、P 和 L(3) 治療方案的選擇。根據淋巴瘤(石遠凱主編，北京大學醫學出版社，2007年，第一版)、惡性淋巴瘤(沈志祥、朱雄增主編，人民衛生出版社，2011年，第二版)、腫瘤學治療指南一非霍奇金淋巴瘤 NCCN 2009。首先進行

5、病理診斷，然后根據臨床分期和國際預后指數(IPI)制定治療方案。國際預后指數 (IPI)是根據患者年齡、血清LDH水平、ECOG評分、Ann Arbor分期和淋巴結外組織器官受累部位5個特征估計預后，并據此進行分層治療的一個體系。若患者年齡 >60歲、LDH升高、ECOG >2、分期為 III 或 IV 期、結外受累超過 1 個部位，則每個特征記 1 分，否則該特征記 0 分。累加計分既得 IPI 。 IPI 為 0 或 1 者 為低危， 4 或 5 者為高危， 2 和 3 分別屬低中危和高中危。（四）標準住院日為 21 天（第一療程含診斷） 。（五）進入路徑標準。1. 第一診斷必

6、須符合 ICD-10:C85.103 彌漫大 B 細胞淋 巴瘤疾病編碼。2. 當患者同時具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特 殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入 路徑。（六）住院期間檢查項目。1. 必需的檢查項目：（ 1 ）病變淋巴組織的活檢，行常規病理和免疫組織病理學檢查；（2 ）影像學檢查：頸、胸、腹、盆腔CT （根據臨床表現增加其它部位） 、淺表淋巴結及腹部 B 超、超聲心動圖；（ 3）血常規及分類、尿及大便常規和潛血、心電圖；（4）肝腎功能、 LDH 、電解質、血型、輸血前檢查；（ 5）骨髓穿刺涂片及活檢：形態學、免疫組化；（6）病毒學檢查 （包括 HBV、 EBV、

7、 HSV、 CMV ，有條 件行 HTLV 等 ）；（ 7 ）出凝血功能檢查。2. 根據患者情況可選擇的檢查項目：（ 1）MRI 、 PET-CT 檢查；（ 2 ）發熱或疑有某系統感染者應行病原微生物檢查；（ 3）流式細胞儀免疫表型分析、細胞分子遺傳學。（七）治療開始于確診并完善檢查后第1 天。（八）治療方案與藥物選擇。1. 化療方案 1.R-CHOP （有條件時使用） :利妥昔單抗： 375mg/m 2 ， ivgtt ，d1 ；環磷酰胺： 750mg/m 2 ， ivgtt ，d2 ；阿霉素： 50mg/m 2 ， ivgtt ， d2 ；根據患者情況，可酌 情調整劑量；長春新堿： 1.4

8、mg/m 2，iv，d2 ；最大劑量為 2mg ；潑尼松： 100mg/d 或 1mg/kg/d ，酌情選擇， po ，d2-6 ；每14天或每21天重復一療程；通常 6 -8療程。方案 2.CHOP:環磷酰胺： 750mg/m 2 ， ivgtt ， d1 ；阿霉素： 50mg/m 2 ， ivgtt ， d1 ；長春新堿： 1.4mg/m 2， IV，d1 ；最大劑量為 2mg ； 潑尼松： 100mg/d 或 1mg/kg/d ，酌情選擇， po ，d1 -d5 ；每 14 天或每 21 天重復一療程；通常6-8 療程。方案 3.R-ECHOP（ 用于耐受性良好的患者，有條件時使 用）:

9、利妥昔單抗： 375mg/m 2，ivgtt ，d1;依托泊苷： 100mg/m 2 ， ivgtt ， d2 -4;環磷酰胺： 750mg/m 2 ， ivgtt ， d2;阿霉素 :50mg/m 2， ivgtt ， d2;長春新堿： 1.4mg/m 2，iv，d2; 最大劑量為 2mg ； 潑尼松： 100mg/d 或 1mg/kg/d ，酌情選擇， po ，d2 每 21 天重復一療程，通常 6 -8 療程。方案 4.ECHOP（ 用于耐受性良好的患者 ）:依托泊苷： 100mg/m 2 ， ivgtt ， d1 -3;-6;環磷酰胺： 750mg/m 2 ， ivgtt ， d1;阿

10、霉素： 50mg/m 2 ， ivgtt ， d1;長春新堿： 1.4mg/m 2，iv ，d1; 最大劑量為 2mg ；潑尼松： 100mg/d 或 1mg/kg/d ，酌情選擇， po ，d1 巧；每21天重復一療程，通常 6 -8療程。2. 抗感染及對癥支持治療。3. 造血干細胞移植：年輕高危、復發及難治的患者。4. R-CHOP-14 （有條件時使用） 或 CHOP-14 組化療期 間，常規使用集落刺激因子（ G-CSF ） ， G-CSF 的使用劑量 為5旳/kg （d6-10天/每療程），若白細胞大于20 x109/L , 則停用。（九）出院標準。1. 一般情況良好。2. 沒有需要

11、住院處理的并發癥和 /或合并癥。（十）變異及原因分析。1. 治療中或治療后有感染、貧血、 出血及其他合并癥者，進行相關的診斷和治療，并適當延長住院時間。2. 若有中樞神經系統癥狀，建議腰穿檢查，并鞘注化療 藥物直至腦脊液檢查正常， 同時退出此途徑，進入相關途徑3. 年輕高危預后不良、常規治療反應不佳、疾病進展或 復發需要選擇其他治療的患者退出路徑，進入相關路徑。、彌漫大B細胞淋巴瘤（初治）臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 彌漫大B細胞淋巴瘤（ICD-10:C85.103）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期：年 月 日 出院日期：年 月 日標準住院日：21天內時間住院第1天

12、住院第2天詢問病史及體格檢查上級醫師查房主完成病歷書寫完成入院檢查要開化驗單淋巴組織活檢（常規病理、免疫病理）診病情告知，必要時向患者家屬告病重或病危通知，骨穿（骨髓形態學、骨髓活檢、免疫療并簽署病重或病危通知書分型、染色體檢測）工患者家屬簽署輸血同意書、骨穿同意書、腰穿同意完成必要的相關科室會診作書、靜脈插管同意書完成上級醫帥查房記錄等病歷書寫確定化療方案和日期重占八、醫囑長期醫囑：血液病護理常規二級護理飲食抗菌藥物（必要時）其他醫囑臨時醫囑：血常規、尿常規、大便常規病毒學檢測：EB病毒抗體、CMV病毒抗體、HP檢 測肝腎功能、LDH、電解質、血型、凝血功能、輸血 前檢查、免疫球蛋白、自身免

13、疫系統疾病篩查影像學檢查：胸、腹、盆腔 CT （根據臨床表現增加其他部位），心電圖、腹部 B超，全身PET檢查超聲心動靜脈插管術病原微生物培養輸血醫囑其他醫囑長期醫囑：患者既往基礎用藥抗菌藥物（必要時）其他醫囑臨時醫囑：骨穿骨髓形態學、骨髓活檢、免疫分型、染色體檢測淋巴組織活檢淋巴組織常規病理、免疫病理輸血醫囑（必要時）其他醫囑主要護理工作介紹病房環境、設施和設備入院護理評估宣教（血液病知識）病情無 有，原因：無 有，原因：變異1.1.記錄2.2.護士簽名醫師簽名時間住院第3 0天主患者家屬簽署化療知情同意書要上級醫師查房，制定化療方案診住院醫師完成病程記錄療化療工重要臟器功能保護作止吐長期醫

14、囑：化療醫囑（以下方案選一） R-CHOP（每21天一療程，耐受性好的患者可每 14天一個療程；通常用 6-8個療程）：利妥昔單抗：375mg/m2, ivgtt , d1 ;環磷酰胺：750 mg/m 2, ivgtt , d2阿霉素：50mg/m 2, ivgtt , d2 ;長春新堿：1.4 mg/m 2 , iv , d2潑尼松：100mg , po , d2-6 CHOP（每21天一療程，耐受性好的患者可每14天一個療程；通常用 6-8個療程）：環磷酰胺：750mg/m 2, ivgtt , d1 ;阿霉素：50mg/m 2, ivgtt , d1長春新堿：1.4mg/m 2, iv

15、, d1 ;潑尼松：100mg , po , d1-5 R-CHOPE（用于耐受性好的患者，每21天一療程；通常用 6-8個療程）：利妥昔單抗：375mg/m2, ivgtt , d1 ;環磷酰胺：750mg/m2, ivgtt , d2重占八、醫囑阿霉素：50mg/m 2, ivgtt , d2 ;長春新堿：1.4mg/m 2, iv, d2 潑尼松：100mg , po , d2-6 ;依托泊苷：100mg/m2, ivgtt , d2-4 CHOPE（用于耐受性好的患者，每21天一療程；通常用 6-8個療程）：環磷酰胺：750mg/m2, ivgtt , d1 ;阿霉素 50mg/m 2

16、, ivgtt , d1長春新堿：1.4mg/m 2 , iv, d1 ;潑尼松 100mg , po , d1-5依托泊苷：100mg/m2, ivgtt , d1-3補液治療（堿化、水化）止吐、保肝、抗感染等醫囑其他醫囑臨時醫囑：輸血醫囑（必要時）心電監護（必要時）血常規血培養（高熱時）靜脈插管維護、換藥其他醫囑主要觀察患者病情變化護理心理與生活護理工作化療期間囑患者多飲水病情無 有，原因：變異1.記錄2.護士簽名醫師簽名時間住院第11 720天住院第21天（出院日）上級醫師查房，注意病情變化上級醫師查房，確定有無并發癥情況，明確主住院醫師完成常規病歷書寫是否出院要復查血常規完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等診注意觀察體溫、血壓、體重等向患者交代出院后的注意事項，如返院復診療成分輸血、抗感染等支持治療（必要時）的時間、地