1、HFA/ESC專家共識:心力衰竭的臨床實踐更新（全文版）在2019年歐洲心衰大會上，作為2021年新版心衰指南之前的過渡， 發表了專家共識。該專家共識提倡指導性推薦的證據支持、做出實用性的 評價以及強調新的研究領域及其對心衰管理可能產生的影響。2019 HFA專家共識基于最新大型臨床研究的新推薦，包括：鈉-葡萄糖協同轉運蛋 白2 （SGLT2）抑制劑在2型糖尿病中的應用、利伐沙班在心衰中的應用、 ICD在非缺血性心衰中的應用、心衰的遠程醫療、氯苯唑酸在心臟轉甲狀 腺素蛋白淀粉樣變性中的作用、二尖瓣夾合術治療功能性二尖瓣關閉不全 以及心衰患者的房顫消融等。1、藥物治療1.1應用SGLT2抑制劑預

2、防心衰近期，各大臨床研究先后發現 SGLT2與減少心衰住院和心血管死亡 有關。EMPA REG OUTCOME的研究結果發現：恩格列凈可減少 30 % 的全因死亡、38 %的心血管死亡和 35 %的心衰住院。DECLARE TIMI 58 研究發現：達格列凈可減少心衰住院事件。CANVAS 研究發現：卡格列凈可減少心衰住院事件。CREDENCE研究發現：卡格列凈可減少 39 %的 心衰住院和22 %的心血管死亡。DAPA HF的研究結果發現，在心衰標 準治療基礎上，加用達格列凈可顯著降低心血管死亡或心衰惡化（因心衰住院或緊急就診)風險達 26 %( P=0.00001 )，其中心血管死亡風險顯

3、 著下降18 %( P=0.03 )，心衰惡化風險顯著下降 30 %( PV 0.001 )，在 伴或不伴糖尿病患者中結果保持一致。加用達格列凈可顯著降低心衰患者 全因死亡風險達17 %( P=0.022 )，顯著改善患者堪薩斯城心肌病問卷 (KCCQ)生活質量評分，改善率為 15 %( PV 0.001 )。在DAPA HF研 究中，達格列凈表現出與既往一致安全性。2016年ESC指南已建議2型糖尿病患者應用恩格列凈以預防或延緩 心衰及延長壽命。基于以上證據，2019 HFA專家共識建議2型糖尿病合并心血管疾病或高危因素的患者應用坎格列凈/達格列凈以預防或延緩心衰住院。暫不推薦已存在心衰的患

4、者應用SGLT2抑制劑。1.2沙庫巴曲纈沙坦可替代 ACEI/ARB作為起始治療近年來，沙庫巴曲纈沙坦的三大臨床研究相繼發表，治療領域覆蓋了 心衰疾病全程。研究發現沙庫巴曲纈沙坦代替 ACEI/ARB可使心衰患者更 加獲益。其中，PARADIGM HF二次分析顯示：沙庫巴曲纈沙坦較依那 普利獲益更多。TRANSITION 研究結果發現：早期使用沙庫巴曲纈沙坦 安全、耐受良好。PIONEER HF研究發現：在急性失代償性心力衰竭中， 沙庫巴曲纈沙坦較依那普利更大幅度降低NT proBNP，心衰相關不良事件數更少。PARAGON HF研究結果顯示，與纈沙坦相比，沙庫巴曲纈沙坦組主要復合終點事件的發

5、生率數值上降低了13 %( P= 0.059 )，其下降幅度不具有顯著的統計學差異。但是該研究的總體證據提示沙庫巴 曲纈沙坦對于射血分數保留心衰（HFpEF ）患者仍有很多臨床獲益：研 究者報告的主要終點事件取得了統計學顯著差異（P=0.014 ）;購第一次證實一些特定亞組的 HFpEF患者有臨床獲益，包括在 LVEFV57 %的患者 人群中以及女性患者中，沙庫巴曲纈沙坦可顯著降低主要終點風險；沙 庫巴曲纈沙坦可顯著降低腎臟事件（腎性死亡、終末期腎病或相對于基線 eGFR下降50 %）風險（P=0.002 ）。在安全性方面， PARAGON HF 研究也證明了沙庫巴曲纈沙坦良好的安全性和耐受性

6、，高血鉀發生率以及 血肌酐清除率升高的患者比例都顯著低于對照組。正在進行的PARADISEMl研究結果有望提供更多證據。基于以上證據，2019 HFA專家共識建議：對于應用優化三聯（ACEI/ARB、B阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑）治療后仍有癥狀的門診射血 分數減低心衰（HFrEF）患者，推薦用沙庫巴曲纈沙坦替代 ACEI/ARB以 減少心衰住院和死亡風險。對于新發心衰或慢性失代償心衰的患者，也 許可考慮起始使用沙庫巴曲纈沙坦進行治療。1.3鉀結合劑可用于心衰患者的高鉀血癥管理AMETHYST DN研究的結果顯示：Patiromer 能有效維持正常血 鉀且在使用過程中（52周）耐受性良好。一項納入

7、 63名血鉀正常的心衰合并慢性腎臟疾病（CKD）患者的研究結果發現：使用Patiromer有助于啟動和上調螺內酯治療。基于以上證據，2019 HFA專家共識建議：在心衰合并或不合并CKD的患者中也許可以考慮 Patiromer 和ZS 9來管理高鉀血癥，能 夠幫助更多患者服用鹽皮質激素 （MRA ）及RASS抑制劑。在心衰合并 或不合并CKD的患者中可能可以考慮 Patiromer 和ZS 9來幫助上 調滴定醛固酮受體拮抗劑，并避免發生高鉀血癥。1.4 B受體阻滯劑、坎地沙坦、螺內酯用于射血分數中間值心衰（HFmrEF ）的治療匯總11個B受體阻滯劑臨床試驗的薈萃分析結果顯示：B受體阻滯劑 可

8、以減少全因死亡和心血管死亡風險。CHARM研究結果發現：事后分析顯示坎地沙坦可以減少 HFmrEF患者心衰住院和心血管死亡風險（主要 復合終點），以及減少首次心衰住院的風險和減少反復心衰住院的風險， 但不減少全因死亡或心血管死亡。TOPCAT研究發現：螺內酯可減少心血管死亡、心衰住院和復蘇性猝死。基于以上證據，2019 HFA 專家共識建議：門診癥狀性 HFmrEF患 者，若為竇性心律，也許可以考慮使用B受體阻滯劑以減少全因死亡和心 血管死亡風險。門診癥狀性HFmrEF患者也許可以考慮使用坎地沙坦以減少心衰住院和心血管死亡風險。門診無禁忌癥的癥狀性 HFmrEF患者 也許可以考慮使用螺內酯以減

9、少心衰住院和心血管死亡風險。1.5氯苯唑酸在心臟轉甲狀腺素蛋白淀粉樣變中（ATTR ）的作用轉甲狀腺素蛋白性淀粉樣變主要由突變或者野生的TTR沉積所致，臨床主要表現為心肌病、周圍神經病變和自主神經病變等。其診斷金標準 是組織活檢+前體蛋白鑒定，磷酸基示蹤劑的核素檢查可以部分替代組織 活檢。ATTR ACT研究結果顯示：氯苯唑酸可減少全因死亡和心血管住院 風險（主要終點）、全因死亡風險和心血管住院風險。氯苯唑酸還可延緩 6分鐘步行距離和生活質量的下降速率。2019 HFA 專家共識建議：證實是由心臟ATTR所致的癥狀性心衰患者應考慮使用氯苯唑酸以改善運動能力、提高生活質量、減少心血管住 院和死亡

10、風險。1.6利伐沙班在心衰患者中的應用基于COMMANDER HF研究結果：利伐沙班并不減少心衰住院， 但減少卒中發生率。利伐沙班組主要出血事件增加，但不增加因出血導致 的住院和死亡。以及 COMPASS 研究結果：與阿司匹林組相比，加用利伐沙班減少了卒中和全因死亡風險，但心衰住院、心肌梗死風險并未減少,主要出血事件增加但致命性出血相對更少。2019 HFA專家共識建議：對于門診合并冠心病、 NYHA分級I/II、LVEF >30 %的心衰患者，也許 可以考慮在使用阿司匹林的基礎上加用利伐沙班2.5mg bid 以減少卒中和心血管死亡風險。不推薦在近期有心衰住院史或NYHA分級III/I

11、V的慢性心衰患者中啟用利伐沙班治療。2、程序設備2.1植入式心臟轉復除顫器（ICD ）DANISH 研究結果顯示：ICD雖然減少了猝死風險，但并不減少全 因死亡。亞組分析顯示，不同年齡段中ICD對全因死亡的作用效果不同，在年齡V 59歲年齡組中，ICD植入可減少約50 %的全因死亡風險，但在 年齡>68歲的患者中，則可能不利于預后。2019 HFA專家共識建議：對于具有以下特點之一的非缺血性射血分數減 低心衰（HFrEF ）患者也許不考慮ICD治療：年齡70歲；有嚴重癥 狀的患者（NYHA分級為III/IV級）；有減少壽命的合并癥（如嚴重的 肺部疾病、IV期慢性腎臟病）等。這類患者死亡往

12、往更可能是由其他原因 而非猝死所致。2.2房顫消融目前沒有在心衰患者中觀察肺靜脈消融或房室結消融治療陣發性房 顫的大型臨床研究。然而，可以確定陣發性房顫與治療后仍存在顯著的癥 狀加重有關，因此如果肺靜脈消融失敗，應當考慮房室結消融。CASTLEAF研究結果發現：消融較藥物降低主要臨床終點（全因死亡和心衰住 院）、全因死亡、心血管死亡、心衰住院風險。其中，對于LVEF>25 %、NYHA分級II級和V 65歲的患者獲益可能更大。2019 HFA專家共識建議：在按指南治療后仍有癥狀性陣發性房顫 且影響日常生活的心衰患者中，也許可以考慮肺靜脈消融。陣發性發作 引起嚴重癥狀且肺靜脈消融失敗或無法

13、進行肺靜脈消融者，也許可以考慮 房室結消融+雙室起搏。有植入性器械治療且合并持續性房顫的HFrEF患者，若考慮可能恢復和維持竇性心律，特別是當心衰癥狀加重與房顫發 作有關，也許可以考慮肺靜脈消融。 不推薦已使用 CRT、合并房顫且心 率控制良好的心衰患者進行房室結消融，因為目前缺乏消融優于藥物心率 控制的臨床獲益證據。2.3二尖瓣夾合術（ MitraClip ）COAPT研究結果顯示：二尖瓣夾合術可減少心衰住院、降低全因死 亡率以及提高六分鐘步行距離超過50m。因此，2019專家共識建議：推薦合并有繼發性（如功能性）二尖瓣返流的心衰患者求助多學科心衰團隊以決定后續心衰管理。符合COAPT入選標

14、準的HFrEF患者或許可以考慮應用二尖瓣夾合術減少二尖瓣反流。2.4中樞性睡眠呼吸暫停（CSA）的治療在SERVE HF研究中合并CSA的HFrEF患者死亡率很高，因此有 必要了解患者在正壓氣道通氣之前是否已存在CSA o 一項小型研究共納入151名患者，其中96名合并心衰，但心衰類型不明，隨訪僅 6個月，結 果顯示膈神經刺激可改善暫停低通氣指數和癥狀。2019 HFA專家共識建議：對于懷疑有睡眠呼吸暫停考慮正壓通氣 面罩治療的心衰患者，需要先行特定的睡眠試驗以診斷睡眠呼吸暫停表現 的特征，尤其是確定睡眠呼吸暫停是以阻塞性還是以中樞性為主。在合 并以CSA為主的心衰患者中，并無足夠的證據推薦

15、CSA治療在心衰中有 何潛在的獲益，應避免針對 CSA的治療，除非存在明顯的癥狀性適應癥， 這種情況下應該避免正壓通氣面罩治療，也許可以考慮使用膈神經刺激治 療。2.5心臟收縮力調制術（CCM ）CCM裝置在心室除極波后（QRS）的有效不應期內發放脈沖刺激， 該刺激不引起心臟起搏，僅提高心肌收縮力，進而治療心衰。FiX HF 5C研究結果顯示：CCM可提高峰值耗氧量、明尼蘇達問卷評分、NYHA分 級和6分鐘步行距離。因此，2019 HFA 專家共識建議：HFrEF ( LVEF25 %45 %)的患者也許可以考慮CCM治療以提高運動能力、改善生活治療、減輕心衰癥狀。2.6機械心室輔助裝置ROA

16、DMAP 研究結果顯示：HeartMate II的患者運動能力和生活質量更高。ENDURANCE研究發現：在適合心臟移植的進展性心衰患者中 比較了 HVAD系統和HeartMate II的治療效果，發現HVAD系統具有 非劣效性，但卒中和裝置故障率較高。MOMENTUM 3研究比較了HeartMate II 和 HeartMate III ，發現使用 HeartMate III 的患者兩年生 存率更高，不良事件發生率更低。2019 HFA專家共識建議：對于進展性心衰患者應當優先考慮使用 HeartMate 左室輔助裝置治療，其中 III型優于II型。3、患者管理3.1多學科心力衰竭管理計劃有助

17、于改善預后53項RCT的meta分析結果顯示：與常規護理相比，護士家訪和疾 病管理門診都降低了全因死亡率；護士家訪是最有效的。20項研究的 meta分析結果發現：HF患者的自我管理干預改善了預后。2019 HFA專家共識建議：心衰患者參加多學科心衰管理計劃。以家庭為基礎和以門診為基礎的計劃都可以改善預后。鼓勵患者的自我管理策 略。3.2基于運動的心臟康復降低心衰住院風險44項研究的meta分析：運動康復減少了醫院整體入院率以及心衰 住院率。2019 HFA 專家共識建議：HFrEF患者參與運動心臟康復計劃， 以降低心衰住院風險。3.3遠程醫療降低心血管風險TIM HF2研究結果顯示：遠程監護減少因意外心血管住院或死亡損 失的天數，該研究也觀察到遠程患者管理