1、新時代下公立醫院內部控制體系的建立與完善(一)    摘要：公立醫院實行內部控制是為了保證醫療經營活動的效率性和效果性、資產的安全性、經濟信息和財務報告的可靠性。文章為此借鑒公立醫院內部控制的基本原則，結合公立醫院內部控制體系存在的問題，在此基礎上對改進的措施提出了自己的見解，以提高公立醫院的內部控制水平。 關鍵詞：公立醫院內部控制體系建立 新醫改的總體目標是通過改革，構建布局合理、結構優化、富有效率的公立醫院服務體系；推進體制創新，形成比較科學規范的公立醫院管理體制和補償、運行監管機制，充分調動醫務人員的積極性，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛

2、生服務。 隨著市場經濟的多元化發展，公立醫院經濟也向多元化模式轉變，如項目單位的合作、公立醫院三產、對外投資等。這就要求現代醫院的財務管理要從過去的收支管理轉變為資本運用管理，從被動的風險處理到主動的財務風險防范。建立有責任、有激勵、有約束、有競爭、有活力的運行機制；對醫院的經濟活動進行計劃、調節和監督，達到有效組織經濟活動，合理配置各項資源、實現優質、高效、低耗的運行目的，不斷滿足現代化管理。進入2010年以來，醫療服務價格不斷攀升，人民群眾看病貴、看病難問題越來越嚴重。究其原因是多方面的，除市場體制不完善等外部因素外，更主要的是公立醫院內部控制薄弱。我們知道，內部控制是一種動態管理，受主觀

3、因素和客觀因素及外部環境的影響。這就要求公立醫院的財務工作根據自身的特點和實際情況。不斷調整和建立與之相適應的內部控制制度。 一、新醫改環境下建立公立醫院內部控制的意義及作用 (一)意義 1.實現公立醫院發展戰略的需要。內控制度要求公立醫院將近期利益和長期利益相結合，兼顧社會效益與經濟效益同步發展。在公立醫院的日常經營管理中建立內控制度符合上述戰略目標要求，有利于提升公立醫院可持續發展能力以及長久價值的經營決策。 2.公立醫院應對醫藥衛生體制改革新形勢帶來的機遇和挑戰，加強內涵建設的需要。通過健全有效的內控制度，可以使公立醫院結合自身行業特點、政策環境，不斷提高經營活動的效益。 3.醫藥衛生體

4、制改革、政府各項改革政策的制定，要求醫院提供準確、及時的信息的需要?？煽康男畔蟾婵梢詾楣⑨t院管理層提供準確完整的信息。支持管理層的決策，同時保證公立醫院向上級主管部門提供的信息完整，有利于提升公立醫院的誠信度和公信力。 4.維護國有資產保值增值的需要。由于衛生資源的稀缺性，必須節約社會的衛生資源，公立醫院要降低醫療服務成本，以高效率的投入產出，提供優質的醫療服務。守法和誠信是醫院健康發展的基石，健全的內控制度是公立醫院進一步完善財務、會計管理制度，嚴格預算管理。加強財務監管和運行監管的保障。 (二)作用 一是保護醫院財產物質的安全與完整性；二是規范單位財會行為、保證醫院會計的真實、完整；三

5、是堵塞漏洞、消除隱患，防止、發現并糾正錯誤及舞弊行為，保護醫院資產的安全與完整；四是確保國家有關法律、法規和單位內部規章制度的貫徹執行；五是保證醫院經營高效、低耗、優質。 二、當前公立醫院內部控制體系存在的問題 (一)認識不足 不少公立醫院并未意識到建立健全內部會計控制的重要性，只是把它理解為各種規章制度的制訂、匯總，認為做了整章建制方面的工作就等于建立了內控機制，制度的落實也存在很大的問題，遇到具體問題不能按規定程序辦理，造成內控制度的失效。在某些公立醫院，領導者長官意識濃厚，指示會計人員造假，違反財經法規，導致內部控制制度形同虛設。還有些公立醫院，不是沒有內部控制制度，而是部分員工的誠實守

6、信、遵紀守法意識淡薄，沒有較強的職業責任感和使命感，使得內部控制制度難以有效執行。 (二)組織系統不完整 一是醫院沒有建立會計工作崗位責任制，對會計人員沒有明確授權批準的范圍、層次、程序和責任。二是醫院內部報告制度時效性和針對性不強，會計信息傳遞與反饋效率低下，電子信息化技術的應用沒有系統化。自動化程度不高仍然停留在人工管理、人工控制階段，由此容易造成差錯和舞弊。且效率低下，違法亂紀行為時有發生。 (三)內部控制制度不健全 內部控制制度中的不相容職務尚未完全做到相互分離，不能對商業賄賂行為進行有效監管。在一些醫院請購與采購、采購與驗收職能不分開等現象大量存在。對重要的崗位如藥劑、藥品、醫用設備

7、及耗材采購部門負責人長期不進行輪換，權力過度集中，長期固定的工作環境及關系形成的非法利益根基；有時即使下屬人員輪崗，分管院長不調整分工，仍然有操縱的可能性，對重要職位和關鍵控制崗位沒實行回避制度。衡水市某公立醫院院長就因為利用建設病房樓之機收受賄賂87萬元。被判處有期徒刑17年。他的親友無一不為之惋惜，好不容易獲得了博士學位，還沒來得及施展才華就斷送前程了。 (四)忽略預算管理和控制的重要性 凡事要想做好，事前都必須要有一個謀劃。預算管理，是財務管理的重要組成部分，是財務管理的起點，應該選擇去做“正確的事”，營造一種使全體員工能夠全心全意、士氣高昂地為實現醫院目標而努力奮斗的氛圍。但是，目前我

8、國大部分公立醫院人員對于預算管理的重要性認識不夠，普遍認為預算只是財務部門的事，缺乏應有的參與意識，所以向財務科申報預算時，也是應付差事，草草了事。預算控制滯后使預算管理流于形式。有的醫院購置醫療器械和大型設備、基建維修改造及職工報銷費用時，先由各級領導審批，最后由會計核算記賬，各級負責人在審核時只是看單據是否齊全，而不關注該項支出是否安排預算。對預算執行情況缺乏分析。有的醫院財務部門雖然制定了預算，但是對預算執行情況不進行分析比較，對執行過程中出現的偏差也不進行調查分析。 (五)監督檢查力度不夠 一些公立醫院的內部控制制度本身還是很完善，就是執行效果不佳，其原因在于未能建立有效的內部控制監督

9、檢查制度。根據監督的主體不同分為內部與外部監督，內部監督是公立醫院自身對內部控制的檢查與評價，一般是通過設立內部審計機構的形式來行使內部監督職能。目前很多公立醫院內部審計機構力量薄弱，定位低，沒有較強的獨立性和權威性，發揮作用不大。外部監督主要是一些政府職能部門或社會中介機構如審計、紀檢、會計師事務所等，這些監督力量多數是在有所舉報或接受委托時才介入，很少主動去監督檢查公立醫院的內部控制制度。北京大學第一醫院，由于財務處審核單據不嚴謹，審核程序有“漏洞”。醫院內部監督體系不健全，致使在醫院門診收費處擔任組長的趙某。從2006年1月至2007年11月近兩年的時間里，竟然制作虛假退費單據1648張

10、，侵吞醫院公款200余萬元，被判處15年徒刑。使一個在領導和 同事眼里“勤勤懇懇工作，樂于助人的好同志”，在家人眼里的“大孝子”成為階下囚。 (六)人員素質較低 在一些公立醫院，一些不具有會計專業技能的人員充斥在會計崗位上，賬務處理混亂，會計操作性、原理性錯誤大增，導致會計基礎工作薄弱。許多財務管理人員并未受過走規專業教育，亦未對其進行管理培訓，這些低素質的管理人員即使有全力為人民服務的思想，也因能力有限而無法真正發揮其有效作用。 三、公立醫院內部控制體系的建立與完善 (一)提高認識 要把公立醫院觀念建設當作一種覺悟、責任、境界和生存能力來宣傳和弘揚。作為公立醫院，技術是平臺，服務是一個過程，

11、競爭是一種動力，觀念才是一種源泉。要加強公立醫院觀念建設，提高廉潔從醫、依法執業和抵制不良風氣的自覺性，營造良好的控制環境，有效實施對員工的“軟控制”。除了領導的重視外，提高相關人員的素質在內部控制的執行中也是具有關鍵性的作用。所以要加強培訓，不斷提高員工的敬業精神、業務技能、專業知識等，營造一個好的公立醫院內部控制環境，從而促進公立醫院內部控制的有效實施。 (二)合理設置組織機構 在設置組織結構和劃分部門及崗位時要根據業務流程特點，堅持相互牽制原則，建立科學規范的決策、執行、監督機制，防止、糾正差錯舞弊，減少管理漏洞，確保實現內部控制目標。其要點是要提高內部審計的地位并充分發揮其作用；加強部

12、門間的牽制作用，讓不相容崗位隸屬于不同的分管領導。本文建議的公立醫院組織機構方案如圖1。 該方案充分利用黨委書記和院長的平級地位將內審劃歸書記的管理范圍，并且其地位高于其他業務科室，這樣有利于發揮內審的作用。另外，將采購部門和驗收部門等這種需要嚴格牽制的部門，分屬不同的分管理領導有利于加強部門間的控制作用。當然也要堅持內部控制的成本效益。 (三)建立健全各項規章制度 公立醫院應按照會計制度的要求，建立完整的內部控制制度，并根據各崗位的職責，建立詳細的工作流程，實現內部牽制。第一，進行科學合理的崗位分工，對不相容職務實行嚴格分離，并建立健全崗位責任制和輪換制度。第二，建立各項規范的工作流程，特別

13、對容易舞弊的環節加強控制，達到各流程間相互制約、相互牽制的目的。第三，建立健全支出審批，收入稽核、資產器材采購招標、預算的編制與執行控制、成本核算等制度。第四，建立會計電腦化內部控制制度，明確操作員職范圍和權限。比如對重要的崗位定期或不定期進行輪換，預防權力過度集中，鏟除長期固定的工作環境而形成的非法利益根基。規定藥品、醫用設備及耗材采購部門負責人必須三年一輪崗，分管院長同時調整分工。 (四)完善醫院預算管理的措施 一是加強對預算的認識，增強全員參與意識，必須徹底改變預算管理中“重分配、輕管理”的情況。二是嚴格預算編制審批程序，提高預算管理的嚴肅性。年初編制預算時，按照“兩上兩下”的程序進行。

14、首先，由各科室自下而上申報預算建議數，預算申報表應由經辦人、部門領導、主管院長簽字確認；其次，由財務部門根據科學的測算方法對申報支出金額進行逐項審核，反復論證，制定出預算草案，反饋給各科室；再次，由科室根據財務部門反饋的預算草案自下而上編報編報正式年度預算，決策層領導需對預算草案的合法和合理性進行認真的審查，對審查通過的預算上報院長辦公會審批；最后，按審議通過的預算數分解下達到各科室。三是控制無預算支出，并且嚴格按預算分配項目執行，禁止串戶執行。四是建立預算的執行考核制度，強化預算管理的作用。財務部門應建立健全定期檢查分析考核制度，將各科室收支情況以圖表形式進行分析，在定期評價醫院各科室工作業績時，分析評價的標準應以預算完成情況為主要依據，通過實際數和預算數、本期數與上期數相對比，將預算完成程度與獎金掛鉤，這樣不僅可以調動各科室執行預算的積極性，而且使各科室領導重視預算，使預算得到順利完成。 (五)加強監督檢查 根據監督的主體不同分為內部與外部監督，內部監督是公立