1、722泵病例分享 病例資料 男性，4848歲，個(gè)體。 2 2型糖尿病史3 3年。 既往體健。 生活史：吸煙3030年，20-3020-30支/ /日。飲酒2020年，每日半斤白 酒。 家族史：有糖尿病家族史（母親）。診治經(jīng)過(guò)（3年前） 3 3年前因“口干、多飲、多尿，體重減輕約5kg”5kg”發(fā)現(xiàn)血糖升高，當(dāng)時(shí)空腹血糖10.4mmol/l10.4mmol/l，控制飲食后3 3天復(fù)查空腹血糖8.8mmol/l,8.8mmol/l,診斷為2 2型糖尿病。 口服二甲雙胍（格華止）0.5 tid0.5 tid 1 1周后復(fù)查空腹血糖7.8mmol/l,7.8mmol/l,餐后2 2小時(shí)血糖11.4-1

2、1.4-14.2mmol/l14.2mmol/l。診治經(jīng)過(guò)（3年前） 加用諾和龍1mg，tid，ac 1周后復(fù)查空腹血糖7mmol/l,餐后血糖8-10mmol/l 繼續(xù)兩種口服降糖藥物治療診治經(jīng)過(guò) 近1年因無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，逐漸吃藥不及時(shí)，亦未監(jiān)測(cè)血糖 3月前再次感覺(jué)口干、多飲、多尿來(lái)診，空腹12mmol/l，餐后14-16mmol/l 住院入院目的 控制血糖平穩(wěn) 完善并發(fā)癥篩查體格檢查 t36 p76次/分 r18次/分 bp138/79mmhg 身高 175cm 體重78kg bmi（kg/m2) 25.47 一般情況：中年男性，體型正常。 心肺檢查：未見(jiàn)異常。 腹部檢查：腹軟，平坦，肝脾

3、肋下未觸及。 足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：正常。尿常規(guī)：尿糖3+，尿蛋白（+）尿微量白蛋白：402mg/l。糞常規(guī)：正常。肝、腎功能、電解質(zhì)：ggt88u/l。血脂：總膽固醇 5.76mmol/l（3.6-6.5） 甘油三酯 2.23mmol/l（0.23-1.71） 高密度脂蛋白膽固醇 1.4 mmol/l（1.16-1.55） 低密度脂蛋白膽固醇 3.25mmol/l（2.7-3.36）實(shí)驗(yàn)室檢查 胰島素相關(guān)抗體：ica、iaa、gad-ab均為陰性。 糖化血紅蛋白：8.6% 消化道腫瘤標(biāo)記物：正常。 實(shí)驗(yàn)室檢查血糖、胰島功能： 胰島功能提示胰島素分泌不足以及胰島素分泌高峰延遲。時(shí)

4、間0h0.5h2h血糖（mmol/l）13.211.814 c肽 （ng/ml）（1.1-4.4）2.492.383.18胰島素(pmol/l）（17.8-173）47.6264.0674.63輔助檢查 眼底攝片檢查：可見(jiàn)出血點(diǎn)及滲出。 b超:1.雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化伴雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化斑塊形成 左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄2.左房稍大3.雙下肢動(dòng)脈硬化伴斑塊形成。左側(cè)頸總動(dòng)脈分叉處及左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈近端可見(jiàn)大約1.71x0.60cm低回聲斑塊附著，致左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈近端局部管腔狹窄最大程度約83% 心電圖：正常范圍心電圖。 胸片：未見(jiàn)異常。 四肢肌電圖：雙下肢呈輕度周?chē)窠?jīng)源性損害（髓鞘損害）分析病例特點(diǎn) 中年男性，個(gè)體

5、。 血糖升高3 3年，目前出現(xiàn)大血管、微血管、神經(jīng)病變等并發(fā)癥。 長(zhǎng)期吸煙、飲酒史。 有糖尿病家族史。 脂代謝紊亂 胰島素相關(guān)抗體陰性 胰島素分泌不足，分泌高峰延遲明確診斷1.2型糖尿病2.糖尿病大血管病變3.糖尿病腎病（iii期）4.糖尿病視網(wǎng)膜病變5.糖尿病周?chē)窠?jīng)病變6.脂代謝紊亂7.肝功損害診療計(jì)劃 糖尿病教育：糖尿病飲食+合理運(yùn)動(dòng) 降糖治療：延緩并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展 調(diào)脂、穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊治療：阿托伐他汀鈣 抗血小板聚集治療：拜阿司匹林 降尿蛋白治療：前列地爾 營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療：甲鈷胺強(qiáng)化降糖治療方案？ 快速、平穩(wěn)達(dá)標(biāo)避免低血糖發(fā)生！ 低血糖是強(qiáng)化治療一直面臨的挑戰(zhàn)血糖監(jiān)測(cè)是減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)

6、的最有效手段方法：1.1.指尖血 2.2.回顧性動(dòng)態(tài)血糖檢測(cè) 3.3.實(shí)時(shí)態(tài)血糖檢測(cè) 時(shí)效性強(qiáng)，即時(shí)調(diào)整治療方案，提前發(fā)現(xiàn)低血糖和嚴(yán)重高血糖，并促進(jìn)患者行為改變，提高醫(yī)患配合度 佩戴722胰島素泵！實(shí)行3c治療！3c治療 3c即cgms、csii和carelink 將實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)、胰島素輸注與糖尿病綜合管理軟件整合在了一起，成為 “3c”整合系統(tǒng),能夠幫助糖尿病醫(yī)生快速、精準(zhǔn)、安全地達(dá)到血糖控制目標(biāo)。star3star3研究研究the star 3 study group, n engl j med 2010, 363. 該該研究研究發(fā)發(fā)表在表在2010年新英格年新英格蘭蘭醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)雜雜志上

7、！志上！itt人群定義為在隨機(jī)分組后至少接受了1次糖化血紅蛋白檢測(cè)的患者.mdi (n=248)基線a1c = 8.3%n=244成人成人166人人, 兒童兒童78人人n=241成人成人163人人, 兒童兒童78人人itt人群人群* (n=485)隨機(jī)化隨機(jī)化 (n=495)3c (n=247)基線a1c = 8.3%the star 3 study group, n engl j med 2010, 363. star3star3：患者入組與隨機(jī)化：患者入組與隨機(jī)化= mdi= 3cn = 166n = 163 治療治療3個(gè)月時(shí)，個(gè)月時(shí)，3c組組a1c即顯著下降即顯著下降1%，療效優(yōu)于，療效

8、優(yōu)于mdi，該優(yōu)勢(shì)一直持續(xù)，該優(yōu)勢(shì)一直持續(xù)到治療到治療12個(gè)月個(gè)月(p0.001). the star 3 study group, n engl j med 2010, 363. 3c3c組的降糖速度組的降糖速度3cmdi差異所有患者-0.8(8.3 - 7.5%)-0.2(8.3 - 8.1%)-0.6成人亞組 (19歲)-1.0(8.3 - 7.3%)-0.4(8.3 - 7.9%)-0.6兒童青少年亞組 (718歲)-0.4(8.3 - 7.9%)+0.2(8.3 - 8.5%)-0.5治治療療1年平均年平均a1c變變化化(a1c) p0.001研究達(dá)到研究達(dá)到預(yù)設(shè)預(yù)設(shè)主要主要終終點(diǎn)，

9、兩點(diǎn)，兩組組患者治患者治療療后后a1c均均顯顯著下降著下降（p0.001）3c組獲組獲得得4倍倍于于對(duì)對(duì)照照組組的降糖的降糖療療效，效，a1c下降下降0.8%（p0.001）成人患者成人患者a1c下降更下降更為為明明顯顯，降低，降低1%the star 3 study group, n engl j med 2010, 363. star3star3：主要終點(diǎn)：主要終點(diǎn) 與基線相比治療與基線相比治療1 1年年a1ca1c下降下降 p0.001 p0.001 監(jiān)測(cè)時(shí)間監(jiān)測(cè)時(shí)間與降糖與降糖療療效呈效呈顯顯著正相關(guān)著正相關(guān) 探探頭頭使用使用時(shí)間時(shí)間越越長(zhǎng)長(zhǎng)，血糖下降越，血糖下降越顯顯著著n =27

10、n =46n =108n =56the star 3 study group, n engl j med 2010, 363. 實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖血糖監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)（%時(shí)間時(shí)間） 與基線相比治療與基線相比治療1年年a1c變變化化star3star3：實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)決定了：實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)決定了3c3c降糖療效降糖療效嚴(yán)重低血糖發(fā)生率兩組無(wú)顯著差異嚴(yán)重低血糖發(fā)生率兩組無(wú)顯著差異所有患者sap嚴(yán)重低血糖發(fā)生率（每100病人年）0.40.60.2成人亞組13.31兒童青少年亞組mdi13.3815.3117.628.984.95p=0.84p=0.66p=0.35the star 3 study gr

11、oup, n engl j med 2010, 363. 初始劑量設(shè)置 （依據(jù)胰島素泵規(guī)范治療教程）一、總量設(shè)置 1.未接受過(guò)胰島素治療的患者 t1dm：一日總量（u）=體重（kg）（0.4-0.5） t2dm：一日總量（u）=體重（kg）（0.5-0.8） 一日總量（u）=760.5=38u 2.接受過(guò)胰島素治療的患者 一日總量（u）=用泵前胰島素量（u）（70-100%）二、劑量分配 基礎(chǔ)率：全天胰島素總量（u） （40-60%）（平均50%） 餐前大劑量：50%，按1/3， 1/3， 1/3分配722d1 0.70.75.05.00.51.00.7722d20.51.00.80.80.8

12、7.06.07.0存在問(wèn)題：夜間血糖、餐前、餐后普遍高于目標(biāo)值。存在問(wèn)題：夜間血糖、餐前、餐后普遍高于目標(biāo)值。 解決辦法：將基礎(chǔ)率普加解決辦法：將基礎(chǔ)率普加0.1u/h。餐前大劑量加量。餐前大劑量加量。722d30.61.10.80.80.81.56.07.0夜間血糖、餐前血糖均明顯下降，接近目標(biāo)值夜間血糖、餐前血糖均明顯下降，接近目標(biāo)值722d40.61.10.80.80.87.06.07.09.6722d50.61.10.90.90.97.06.07.0722d60.61.10.90.90.97.06.06.0722d70.61.00.97.0空腹低血糖，將3點(diǎn)-7點(diǎn)基礎(chǔ)率減0.1u/hd1-6概覽d1-62周撤泵后治療方案（復(fù)查出院） 諾和銳30早22u，晚15u ih，ac 二甲雙胍0.5，tid 聯(lián)合抗血小板聚集、調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊治療。 餐前血糖5.3-7.1mmol/l,餐后血糖6.9-11mmol/l。 尿mal微量白蛋白：85.0mg/l（025） 24小時(shí)尿蛋白定量 ：114mg/24小時(shí)（0150） 復(fù)查肝功正常。 復(fù)查血脂：總膽固醇3.96mmol/l甘油三酯1.24mmol/l高密度脂蛋白膽固醇0