1、百草枯中毒百草枯中毒一一.前言前言百草枯（百草枯（ParaquatParaquat，PQPQ）又名對草快、殺草）又名對草快、殺草快、俗名快、俗名“一掃光一掃光” ” ，亞洲市場商品名為，亞洲市場商品名為“克克蕪蹤蕪蹤”（Gramoxone)Gramoxone)。 前言前言n是目前世界上廣泛使用的除草劑，隨著是目前世界上廣泛使用的除草劑，隨著在我國農業上的應用，百草枯中毒逐漸在我國農業上的應用，百草枯中毒逐漸增多，并成為繼有機磷農藥中毒后的第增多，并成為繼有機磷農藥中毒后的第二位。二位。n中毒多為自服或誤服。中毒多為自服或誤服。n百草枯對人畜均有較強毒性，中毒致死百草枯對人畜均有較強毒性，中毒致

2、死劑量小，病程進展快且無特效解毒藥物，劑量小，病程進展快且無特效解毒藥物，臨床上病死率很高，達臨床上病死率很高，達7580%n百草枯的致死量為百草枯的致死量為13g（相當于（相當于20%的溶液的溶液515ml）。）。前言前言毒代動力學毒代動力學吸收吸收n口服僅口服僅5-10%被吸收，其余通過糞便排出。胃腸被吸收，其余通過糞便排出。胃腸道吸收非常快，約在道吸收非常快，約在0.5-4小時血藥濃度達高峰，小時血藥濃度達高峰，如胃腸道內存有未消化食物，其可與百草枯迅速結如胃腸道內存有未消化食物，其可與百草枯迅速結合，使之失去活性，減少其吸收合，使之失去活性，減少其吸收 。n皮膚吸收的可能性較小，除非皮

3、膚有傷口，或者長皮膚吸收的可能性較小，除非皮膚有傷口，或者長期接觸高濃度的溶液，期接觸高濃度的溶液，n經鼻吸入可出現呼吸道局部癥狀，如鼻塞、流涕、經鼻吸入可出現呼吸道局部癥狀，如鼻塞、流涕、咽喉疼痛等，因噴灑出的百草枯顆粒較大，即使吸咽喉疼痛等，因噴灑出的百草枯顆粒較大，即使吸入后也不易沉積于小氣道內。入后也不易沉積于小氣道內。毒代動力學毒代動力學-分布分布n血漿峰濃度血漿峰濃度24h左右左右n分布半衰期分布半衰期5h左右左右n一旦吸收，迅速分布至全身各器官，尤其在肺、一旦吸收，迅速分布至全身各器官，尤其在肺、腎、肝、肌肉等組織中濃度極高。腎、肝、肌肉等組織中濃度極高。 腎臟是首個達到最高血藥

4、濃度的器官，約在服腎臟是首個達到最高血藥濃度的器官，約在服 藥后藥后3小時內達到高峰。在肺臟，百草枯經過小時內達到高峰。在肺臟，百草枯經過 多胺系統，以主動運輸方式，沉積在肺泡細胞多胺系統，以主動運輸方式，沉積在肺泡細胞 內，在內，在5-7h之后，肺臟的血藥濃度達到最高。之后，肺臟的血藥濃度達到最高。 肺臟肺臟最主要靶器官最主要靶器官毒代動力學毒代動力學排泄排泄 n腎臟腎臟最主要排泄器官；最主要排泄器官； 腎功能正常，腎功能正常，80%-90%的百草枯在的百草枯在6小時內可通過尿液排出，幾乎小時內可通過尿液排出，幾乎100%在在24小時內經腎臟排泄。如果腎功能受損，小時內經腎臟排泄。如果腎功能

5、受損，則百草枯的排泄速度明顯減慢，組織濃則百草枯的排泄速度明顯減慢，組織濃度相應增高，其濃度高峰將延遲至度相應增高，其濃度高峰將延遲至15-20小時之后甚至更長。小時之后甚至更長。 中毒機制中毒機制n百草枯為一種電子受體百草枯為一種電子受體 ，被吸收后大量，被吸收后大量蓄積在肺組織內，被肺泡蓄積在肺組織內，被肺泡1、2 型細胞主型細胞主動攝取和轉運，由還原型輔酶動攝取和轉運，由還原型輔酶（NADPH）輔助還原為自由基，參與細）輔助還原為自由基，參與細胞內的氧化還原反應，產生大量氧自由胞內的氧化還原反應，產生大量氧自由基。從而干預細胞的氧化還原反應，造基。從而干預細胞的氧化還原反應，造成細胞破壞

6、，導致多器官損害成細胞破壞，導致多器官損害二二. .病理改變病理改變n大劑量攝入（大劑量攝入（40 mg/kg），引起出血，水），引起出血，水腫，低氧血癥和肺泡間質大量炎癥細胞浸潤，腫，低氧血癥和肺泡間質大量炎癥細胞浸潤，肺泡上皮細胞和細支氣管細胞損傷，多臟器功肺泡上皮細胞和細支氣管細胞損傷，多臟器功能衰竭，繼而死亡。能衰竭，繼而死亡。n中等劑量攝入（中等劑量攝入（2040mg/kg），進展性的），進展性的肺纖維化和呼吸衰竭，肺纖維化和呼吸衰竭，23周內死亡。周內死亡。n小劑量攝入（小劑量攝入（20mg/kg），最初肺部表現），最初肺部表現為對損傷的修復，后轉化為纖維化過程。為對損傷的修復，后

7、轉化為纖維化過程。病理改變病理改變n對腎小管的直接毒性作用和血液動力學對腎小管的直接毒性作用和血液動力學改變可引起腎功能衰竭。常出現在中毒改變可引起腎功能衰竭。常出現在中毒的早期，多可恢復。的早期，多可恢復。n保持腎臟功能對減低血漿百草枯濃度十保持腎臟功能對減低血漿百草枯濃度十分重要，同時也可減少百草枯在肺細胞分重要，同時也可減少百草枯在肺細胞的累積。的累積。三三. .臨床表現臨床表現輕型：攝入百草枯的量小于等于輕型：攝入百草枯的量小于等于20mg/kg，無臨床癥狀或僅出現嘔吐、，無臨床癥狀或僅出現嘔吐、腹瀉、口腔、咽喉部損傷。預計能夠完腹瀉、口腔、咽喉部損傷。預計能夠完全恢復全恢復。臨床表現

8、臨床表現中到重型：攝入百草枯達中到重型：攝入百草枯達2040mg/kg2040mg/kg，僅部分患者可，僅部分患者可存活，多數患者存活，多數患者2323周死于肺功能衰竭。周死于肺功能衰竭。 服后立即嘔吐服后立即嘔吐 數小時內出現腹瀉、腹痛、口和喉部潰瘍數小時內出現腹瀉、腹痛、口和喉部潰瘍 1224h 1224h出現急性腎小管壞死和腎功能衰竭出現急性腎小管壞死和腎功能衰竭 14d 14d內出現肺出血、肝損傷改變、低血壓和心動過速，內出現肺出血、肝損傷改變、低血壓和心動過速，咳嗽、咳血、胸腔積液咳嗽、咳血、胸腔積液 12W 12W出現肺功能惡化，肺纖維化，肺衰竭死亡出現肺功能惡化，肺纖維化，肺衰竭

9、死亡臨床表現臨床表現n第一階段（第一階段（1 1天）天） 除草劑的腐蝕性近似于強堿燒傷除草劑的腐蝕性近似于強堿燒傷n第二階段（第二階段（2525天）天） 急性腎小管壞死致腎衰和肝細胞壞死急性腎小管壞死致腎衰和肝細胞壞死n第三階段（第三階段（5 5天天 幾周）幾周） 肺纖維化，肺纖維化，2 2周出現實變，部分周出現實變，部分6 6月后緩月后緩慢恢復慢恢復臨床表現臨床表現n暴發型：攝入百草枯暴發型：攝入百草枯40mg/kg40mg/kg。 14 14天內死于多臟器衰竭。天內死于多臟器衰竭。 服后立即嘔吐服后立即嘔吐 數數h h到數到數d d內腹瀉、腹痛、口腔喉部潰瘍內腹瀉、腹痛、口腔喉部潰瘍 多臟

10、器功能損害：肝腎功能衰竭、胰腺多臟器功能損害：肝腎功能衰竭、胰腺 炎、中毒性心肌炎、腦水腫、呼吸衰竭等炎、中毒性心肌炎、腦水腫、呼吸衰竭等服毒量的評估服毒量的評估通常訴一口的量在通常訴一口的量在20-30ml，已達到，已達到致死量，聲稱雖進口未咽下者需按中毒處致死量，聲稱雖進口未咽下者需按中毒處理，并檢測血尿含量，事實是不少此類患理，并檢測血尿含量，事實是不少此類患者血中仍可檢測到高濃度的百草枯。者血中仍可檢測到高濃度的百草枯。五五.治療治療n1.1.阻止百草枯的吸收阻止百草枯的吸收n2.2.增加百草枯清除增加百草枯清除n3.3.防止肺內纖維化防止肺內纖維化n4.4.一般支持措施一般支持措施n

11、5.5.抗生素抗生素1 1阻止百草枯的吸收阻止百草枯的吸收 治療窗：服毒后治療窗：服毒后1212小時小時1 1）洗胃、催吐：清除胃內殘留百草枯）洗胃、催吐：清除胃內殘留百草枯 不具備洗胃條件時催吐。不具備洗胃條件時催吐。 就診時就診時1010分鐘內開始洗胃，清水或分鐘內開始洗胃，清水或2%2%碳酸氫鈉碳酸氫鈉 溶液，不少于溶液，不少于5L5L，直到無色無味。，直到無色無味。上消化道出血不是禁忌，可用上消化道出血不是禁忌，可用8mg%8mg%去甲腎上鹽水。去甲腎上鹽水。 阻止百草枯的吸收阻止百草枯的吸收2）吸附、導瀉：）吸附、導瀉：活性炭或漂白土減少吸收活性炭或漂白土減少吸收洗胃完畢胃管內注入洗

12、胃完畢胃管內注入15%15%漂白土溶液漂白土溶液3500ml3500ml或活性或活性碳碳100g(100g(或或2g/kg)2g/kg)，拔胃管后仍頻服漂白土，拔胃管后仍頻服漂白土，2424小時小時漂白土溶液可用漂白土溶液可用1000ml1000ml，然后，然后500ml/d500ml/d35d35d；胃動力藥：洗胃完畢后予嗎丁啉、莫沙必利等，胃動力藥：洗胃完畢后予嗎丁啉、莫沙必利等，其它瀉劑：如其它瀉劑：如20%20%甘露醇甘露醇250ml250ml或硫酸鎂或硫酸鎂60g60g交替應用，交替應用，每每2323小時一次，持續小時一次，持續1 1周。周。保持每日大便保持每日大便1-21-2次，次

13、，2.增加百草枯清除增加百草枯清除n治療窗：服毒后治療窗：服毒后6h6h內內n體外清除：血液凈化體外清除：血液凈化n利尿利尿1）血液凈化）血液凈化 早期、反復、聯合、長療程。早期、反復、聯合、長療程。應在就診后應在就診后2h2h內開始；內開始；恢復期恢復期WBCWBC上升上升1616109/L109/L；其它認為有凈化指征時仍行凈化；其它認為有凈化指征時仍行凈化；一線治療方案。一線治療方案。2）補液利尿）補液利尿n早期補液利尿，保持尿量早期補液利尿，保持尿量12ml/kg/h12ml/kg/h。 腎臟是百草枯排泄的主要器官，所以應腎臟是百草枯排泄的主要器官，所以應 嚴密監測腎功能狀況，使其保持

14、在一個嚴密監測腎功能狀況，使其保持在一個良好的狀態。良好的狀態。3.3.防止肺內纖維化防止肺內纖維化n抑制氧自由基或活性氧的產生：抑制氧自由基或活性氧的產生：VitCVitC、VitEVitE、VitB1VitB1、N N乙酰半胱乙酰半胱氨酸、還原性谷胱甘肽等氨酸、還原性谷胱甘肽等n減少百草枯的氧化還原反應：減少百草枯的氧化還原反應：異丙酚、銀杏葉提取物、褪異丙酚、銀杏葉提取物、褪黑素、沐舒坦等可減輕百草枯所致的肺組織過氧化損黑素、沐舒坦等可減輕百草枯所致的肺組織過氧化損傷傷n減少通過多胺系統向肺泡上皮積聚：減少通過多胺系統向肺泡上皮積聚：心得安（普萘洛爾）心得安（普萘洛爾） 10-20mg

15、3/10-20mg 3/日，可與結合在肺組織的百草枯日，可與結合在肺組織的百草枯n減少肺內炎癥反應，抗炎：激素，甲強龍減少肺內炎癥反應，抗炎：激素，甲強龍4001000mg/d3d,逐漸減量，不少于逐漸減量，不少于4周。免疫抑制劑：環磷酰胺周。免疫抑制劑：環磷酰胺1000mg/d2d或或0.4g3d，0.2g4d或或0.2g/d10d4.一般支持措施一般支持措施n維持呼吸道通暢、禁食禁水。維持呼吸道通暢、禁食禁水。n減少氧供：減少氧供：PaO221%O2。必要時機械通氣。必要時機械通氣。 n鎮痛鎮靜：鎮痛鎮靜： 因口腔、食道和胃的腐蝕性損因口腔、食道和胃的腐蝕性損傷可引起劇烈疼痛，可使用強止痛

16、藥如嗎啡等。傷可引起劇烈疼痛，可使用強止痛藥如嗎啡等。n乙醇：有報道可通過改變百草枯活性基團而影乙醇：有報道可通過改變百草枯活性基團而影響其毒性，還可誘導合成金屬硫蛋白，加強清響其毒性，還可誘導合成金屬硫蛋白，加強清除自由基。除自由基。n抑酸、補充能量等抑酸、補充能量等5.5.抗生素抗生素 由于百草枯的多部位損傷，可以應用抗由于百草枯的多部位損傷，可以應用抗生素防治感染，推薦應用不造成腎毒性抗生素防治感染，推薦應用不造成腎毒性抗生素，大環內酯類如阿奇霉素對防治肺纖生素，大環內酯類如阿奇霉素對防治肺纖維化可能有益處，可以應用，通常維化可能有益處，可以應用，通常0.5g靜靜滴滴1/日日5天，以后可

17、以預防性應用副作用天，以后可以預防性應用副作用小的抗生素，如青霉素類。一旦有感染的小的抗生素，如青霉素類。一旦有感染的確切證據，即應針對性地應用強力抗生素。確切證據，即應針對性地應用強力抗生素。 六六. .監測措施監測措施u就診時立即送檢血百草枯濃度，以后每日測尿就診時立即送檢血百草枯濃度，以后每日測尿百草枯半定量，晨起尿檢，直到陰性。百草枯半定量，晨起尿檢，直到陰性。u同時抽血查血尿常規，肝腎功能，心肌酶譜同時抽血查血尿常規，肝腎功能，心肌酶譜u胸片胸片(或肺或肺CT)，就診后，就診后12h內應完成，不能遲內應完成，不能遲 于中毒后于中毒后24h，以后每，以后每3d監測監測1次，必要時隨次，必要時隨 時監測，如康復順利，可時監測，如康復順利，可7天復查一天復查一 次。如血次。如血 濃度濃度3天時測定已無百草枯，可停止檢測。天時測定已無百草枯，可停止檢測。提示預后不良指標提示預后不良指標n空腹服毒空腹服毒n服毒量大服毒量大n洗胃