1、醫院感染管理知識/市衛生局醫院感染嚴峻形勢醫院感染嚴峻形勢近幾年發生在我國幾起嚴重的院近幾年發生在我國幾起嚴重的院感事件感事件2005安徽宿州眼球事件，綠膿桿菌感染安徽宿州眼球事件，綠膿桿菌感染10名手術病人名手術病人導致導致9人摘除眼球。主要是醫源性感染人摘除眼球。主要是醫源性感染 2008年年9月月5日日-15日，西安交大附屬醫院八名新生兒日，西安交大附屬醫院八名新生兒死亡，原因是接觸患兒的醫務人員沒有進行很好的手衛死亡，原因是接觸患兒的醫務人員沒有進行很好的手衛生以及患兒所用治療器具未嚴格消毒導致金葡菌感染，生以及患兒所用治療器具未嚴格消毒導致金葡菌感染，彌漫性血管內凝血相繼死亡。彌漫性

2、血管內凝血相繼死亡。 人類面臨的挑戰！醫院感染的幾人類面臨的挑戰！醫院感染的幾條重要原因條重要原因：1.社會和醫學界造就一大批免疫力低下的人群：器官移社會和醫學界造就一大批免疫力低下的人群：器官移植；免疫抑制劑使用；特殊病原體、新病原體感染目前沒植；免疫抑制劑使用；特殊病原體、新病原體感染目前沒有很好的治療措施。艾滋病世界有很好的治療措施。艾滋病世界4000余萬，我國余萬，我國84萬；萬；腫瘤代謝疾病不斷增加，放化療引起骨髓抑制；社會老齡腫瘤代謝疾病不斷增加，放化療引起骨髓抑制；社會老齡化化2.治療手段增加，感染機會增多如手術、導管插管、透治療手段增加，感染機會增多如手術、導管插管、透析、呼吸

3、機等析、呼吸機等3.抗菌藥物的濫用，抗菌藥物造成藥物選擇性壓力，導抗菌藥物的濫用，抗菌藥物造成藥物選擇性壓力，導致耐藥菌的出現、傳播。抗菌藥物使用不規范的問題包括致耐藥菌的出現、傳播。抗菌藥物使用不規范的問題包括: 藥物選擇不合理、聯合用藥不規范、藥物選擇不合理、聯合用藥不規范、 用藥時機不規范、用藥時機不規范、用藥時間過長、用法用量不規范；等。用藥時間過長、用法用量不規范；等。環境衛生學管理環境不宜過于擁擠，便于病人的隔離及消毒。 醫療糾紛產生的因素醫療糾紛產生的因素 1.患方因素（1）患者法律意識增強：（2）患者對醫療服務質量的要求越來越高（3）故意找茬免交治療費或獲得賠償 (4) 醫療誤

4、會2.醫療機構因素3.社會因素（1）輿論導向、媒體因素（2）體制、財政保障因素二二 通過醫療事故技術鑒定醫療機通過醫療事故技術鑒定醫療機構存在的主要問題構存在的主要問題 自2002年9月1日煙臺市醫學會接手醫療事故技術鑒定工作以來，截止2008年底，共鑒定400余例,從中發現醫療機構存在不少問題，而且有些問題比較突出，下面從幾方面重點講述一下：（一）（一）.醫療機構在醫務人員聘用管理醫療機構在醫務人員聘用管理上存在的問題上存在的問題 1. 隨意招聘沒有取得執業醫師資格的衛生人員. 2 醫務人員沒有按照規定注冊. 3. 承包醫院科室. 4 跨專業行醫。 例1：注冊護理專業，行使麻醉醫師職能；（某

5、衛生院行剖腹產因麻醉孕婦死亡） 例2 注冊外科專業，行使婦科醫師職能,給某一患有卵巢囊腫病人手術時誤傷輸尿管，導致盆腔積液，行“輸尿管膀胱瓣吻合術”。 例3 患者因“ 打傷致腹痛2小時”到醫院急診，接診醫生（為無執業醫師資格的試用期醫師，單獨值班）診斷為腹部外傷，給予輸液、抗炎等處理。盡管B超已明確有腹腔積液，但經治醫師未請示上級醫師、未將患者留觀；在院期間陪護人員兩次反映患者持續嚴重腹痛，經治醫師沒有去查看患者。凌晨輸液完畢后令患者離院，并未告知病情變化時隨時就診。次日晨患者在住所死亡。尸檢報告：腸管破裂、感染性休克死亡。鑒定專家組認定構成一級甲等醫療事故，醫方承擔主要責任（其中，醫院承擔主

6、要責任，經治醫師承擔輕微責任）。（二）（二）. 醫療機構在執行醫療操作醫療機構在執行醫療操作規程方面存在的問題規程方面存在的問題 醫療操作規程是國家規范各類衛生人員醫療行為的準則，不管什么專業的醫務人員，都有各自的職責和專業操作規程，在醫療活動中必須嚴格遵守, 手術科室如果手術過程中不嚴格按手術操作規程，更容易出現問題。通過400多例的醫療事故技術鑒定，以骨科、婦產科、普外科為鑒定的主要科室，鑒定事故率也最高，主要原因是沒有按操作規程進行操作。有的醫務人員隨意性和游擊習氣較重，導致手術前后、手術中的醫療行為不規范，影響治療效果，引起醫療爭議，甚至構成醫療事故。例1：某眼科醫院收治一位白內障、

7、慢性青光眼患者，不屬急癥手術，病人血壓210/110mmHg，眼壓60毫米水柱，術前沒有進行詳細的檢查（如血常規、尿常規、心電圖等），而在門診倉促手術，術中眼底出血，最終導致術眼接近失明。例2：某醫院收住一外傷股骨頸骨折病人，在ICU病床上進行股骨頸鋼釘內固定手術，在沒有有效牽引下進行手術，也沒拍側位X線片，造成手術復位不理想，骨折不愈合，手術失敗。 例3：某醫院收住一孕婦，門診病歷記載是妊娠3月+，按常規一般收住院行引產手術，而該院卻在門診行刮宮術，由于月份較大，刮宮困難，結果把子宮刮破，乙狀結腸夾破，導致腸瘺、腹腔感染，后轉上級醫院切除子宮，5-6次手術修補腸瘺，加重病人經濟負擔，帶來病人

8、精神及身體的極大痛苦，并造成終身不能孕。例4:有一經產婦，第一產程1小時35分鐘，非催產素靜滴適應癥，院方此時人工破膜后靜滴催產素，且劑量達20，濃度遠高于規范劑量，且無滴速記載，造成產后出血而子宮次全切，醫療行為與子宮次全切有一定的因果關系（專家鑒定結論）。 例5：有一外傷男子，因右手炸傷半小時，去醫院急診科就診，查體見右手掌兩處分別為1cm及0.5cm不規則裂口，深達皮下，接診醫生給清創處理。5天后，病人自覺張口受限，頸部發板，遂再次到醫院就診，懷疑為破傷風，當日轉毓璜頂醫院確診為破傷風，后轉到煙臺市傳染病醫院住院，經治療病情好轉，但仍存在肢體活動受限等癥狀。專家鑒定意見：院方違反了外傷處

9、理操作常規，清創后沒有行破傷風抗毒素注射，而引起破傷風，給病人造成不良后果。例6：病人因下肢血栓形成引起足背壞死，行截肢手術。病人入院時有糖尿病，血糖13.4，在行手術前，院方給予降糖藥注射，在沒有得到血糖降為手術允許范圍內的情況下進行手術，造成術后感染，行二次截肢手術（按常規要求血糖應該控制在11.2以下才能行手術）。 例7.在臨床使用觀察藥物時，明文規定注射藥物時必須要有醫護人員在場觀察才能用藥，可有的醫生不在的情況下，只讓護士一人注射，正巧此時病情突然惡化，經搶救無效死亡。尸解報告：冠狀動脈三大枝大面積心肌梗塞，心肌纖維斷裂，心臟隨時有破裂可能，就是不注射藥物患者也會馬上死亡，但患者告你

10、用假藥，醫生不在場，搶救不及時造成病人死亡，引起醫療爭議。煙臺鑒定專家認為此種情況下就是醫生在場也不可能搶救成功，因此死亡是該病本身造成的，與醫生在不在場和用藥都無因果關系，鑒定為非醫療事故。但家屬對鑒定結論不服，鬧的很兇，到處告狀，省醫學會再次鑒定因醫生不在場違規，鑒定為一級甲等醫療事故。反過來，如果醫生不違規在場的話，很難鑒定為醫療事故.例8 還有幾例巨大兒生產時，由于入院時沒有按照常規檢查 ，胎兒體重計算不準確，孕婦出現難產，加上接產過程中操作不當，導致嬰兒臂叢神經損傷，構成醫療事故 例9 有的醫務人員在手術前后沒有按照操作常規仔細清點器械和紗布，將手術紗布和小的金屬物遺留患者腹中，導致

11、醫療事故。如果嚴格按照手術程序，術前和關腹前認真清點紗布等手術物品，醫療事故就可以避免。 例 10 某醫院收治一名15歲男孩，因“自幼出現腹部膨隆，長期大便不暢”，于1997年7月16日入住費縣人民醫院，診為先天性巨結腸癥，24日行巨結腸切除、降結腸直腸吻合術，術后出現腸瘺。后又兩次入院分別行橫結腸造瘺術和造瘺口關閉術（失敗），病人常年腹壁造瘺（十年）。經專家討論，認定醫療行為存在以下問題： （1）對本病認識不足，手術方式選用不當（切除了擴張的降、乙結腸，未切除病變直腸腸段）。 （2）術前檢查欠缺（沒有行鋇灌腸及直腸指診等）。 （3）術前腸道準備不足（現場查體直腸內仍有大量糞石）。 （4）術中

12、、術后未行病理檢查。該病病因為先天性結腸直腸神經節細胞發育缺陷，造成結腸直腸痙攣，該病例由于術前未做檢查確定痙攣部位，而切除了擴張的降、乙結腸，未切除病變直腸腸段，導致手術失敗。 例11：某女，60歲，因右輸尿管結石并腎積水，于2005年7月12日在某醫院住院，手術切開取石并放置雙J管，24日出院。8月12日，以“右輸尿管取石術后支架管滯留”再次收入院，次日在硬膜外麻醉下行“右輸尿管支架管取出術”，手術順利，病人于8月26日出院。術后四個月行輸尿管造影檢查示輸尿管狹窄，現病人感憋酸，有尿頻、尿失禁癥狀。分析意見：該病人為輸尿管結石伴重度腎積水，入院后院方給予手術：輸尿管切開取石、放置雙J管有手

13、術適應癥，但根據院方提供臨床資料及現場陳述，不能證實術中雙J管放置于膀胱內，有違反操作常規，導致二次手術。但目前病人尿失禁、輸尿管狹窄與原發病有關，與手術無因果關系.例12：某女，51歲，因雙側腰腹部脹痛5年加重1年，于2007年1月15日入住某醫院，入院診斷：1.雙腎結石并積水 2.雙輸尿管結石。18日行右腎切開取石并行右腎造瘺術，術中取出結石兩塊。術后13天造瘺管夾管，病人感腰痛，2月6日行右腎造瘺管造影檢查，腎盂未見顯示，輸尿管未見顯示充盈，B超檢查示右腎中央集合系統可見一約0.70.5cm結石，右側輸尿管未見擴張。病人于2月7日出院，3月14日入住煙臺毓璜頂醫院，入院診斷：右腎切開取石

14、術后，雙腎結石，右輸尿管梗阻，左輸尿管結石。入院后完善各項檢查，3月22日在全麻下行雙腎經皮腎鏡取石術，左輸尿管鏡取石術，右輸尿管鏡探查術。術中將雙腎結石取出，但右側輸尿管梗阻處疏通失敗，腎造瘺管未能拔除。術后創口愈合良好，病人于3月31日出院。分析意見：因腎結石在該醫院手術治療，有明確的手術適應癥?；颊咝g后經腎造瘺管造影顯示腎盂狹窄，專家組認為可能與手術中腎盂的嚴重損傷及未按常規放置輸尿管支架管有關?；颊吣I盂狹窄與院方的醫療行為有因果關系。例13.某男，19歲，因腹痛、腹瀉，于2008年9月7日到某醫院就診，診為：腸炎。9月8日到某醫院就診，仍診為腸炎。患者 9日上午左睪丸出現輕微痙攣，診為

15、左睪丸炎，下午輸液過程中，左睪丸疼痛加重，急診去某醫院，接診醫生仍診為睪丸炎。當晚左睪丸疼痛不減，9月10日入住招遠市人民醫院外科，接診醫生懷疑睪丸扭轉，當日行手術探查，發現左睪丸因扭轉損傷嚴重已壞死，最終行左睪丸切除術，術后切口愈合良好。分析意見分析意見:該病人因腹痛、腹瀉到某醫院（2008.9.7）就診，診為：腸炎，2008.9.8到某醫院就診，仍診為腸炎，并予治療，病人至2008.9.9上午始至左睪丸輕微痙攣，診為左睪丸炎，給予抗炎治療，至下午1-4pm，睪丸疼痛漸重，急診去某醫院，接診醫生仍按睪丸炎治療，未行睪丸彩超檢查，造成睪丸扭轉誤診，延誤最佳手術時機，導致左睪丸因扭轉缺血壞死，切

16、除睪丸。（三）（三）.由于病情觀察不細由于病情觀察不細,監測不到位，監測不到位，處理不夠及時果斷而導致醫療事故處理不夠及時果斷而導致醫療事故例1：某男，49歲，因頸疼伴雙手麻木，行走不穩2年加重半年，于2005.11.4入住市區某醫院 。診斷：頸椎間盤突出癥 11.7日頸叢麻醉下行頸椎前路椎間盤摘除減壓，取髂骨植骨融合鋼板內固定術，手術順利。11.30時病人返病房后無不適感，凌晨2時病人出現憋氣感覺，給予吸氧等對癥處理，4時呼吸困難加重，給予相應對癥治療，5.30時病人出現呼吸困難明顯加重，三凹征陽性等癥狀，急請相關科室會診，因氣管插管未成功，給予半粗針頭環甲膜穿刺通氣，急轉ICU過程中，病人

17、突然心跳驟停，即給予心肺復蘇及氣管切開并連接呼吸機經多種搶救后，病人生命體征穩定，但意識沒有恢復，現病人一直處于植物人狀態。分析意見分析意見一.該病人術前診斷為，頸3-4-5-6椎間盤突出，有相應的神經定位體征及陽性輔助檢查結果，診斷明確，具有手術指征，院方施行頸椎間盤切除，內固定手術是正確的。二.術后12小時內病人清醒，語言清楚，四肢活動好，飲水無嗆咳，切口出血不多，提示手術無問題。三.頸椎間盤頸前徑路切除術中，喉頭水腫是常見并發癥之一，其原因有手術牽拉喉氣管，喉內軟組織反應性水腫有關。四.病人在術后15小時后出現呼吸困難，歷時近4個小時，其間院方給予了合理的藥物治療，但效果不好，病情逐漸加

18、重，當病人出現煩躁、青紫、三凹征（+）、喉鳴時，因急救器械準備不足（氣管切開包），處理措施不夠果斷，致病人在電梯中出現窒息，數分鐘后雖成功施行了氣管切開術，心肺復蘇，挽救了病人生命，但終因腦部缺氧時間較長，導致病人目前處于植物人狀態。例2：某男，25歲，2007年2月18日，因酒后駕摩托車不慎摔傷，當晚急診到某縣級醫院，經檢查后診斷為：腦挫裂傷、蛛網膜下腔出血、左側枕骨骨折；經院方積極救治后病情穩定并好轉。23號晚出現頭痛煩躁,24日上午患者頭痛加重并煩燥不安，院方給予了相應的處理，24日晚病情突變經搶救無效死亡。最后診斷：腦挫裂傷、蛛網膜下腔出血、左側枕骨骨折、右頂骨骨折、顱底骨折并蝶竇積液

19、、氣管異物窒息。 分析意見：分析意見：1.該院對患者因腦損傷診斷、處理原則是正確的。2.在病人出現病情變化時（23號晚出現頭痛煩躁）沒有及時發現、進行CT檢查，并進行相應處理。3.違背腦外傷病人的護理操作常規，級護理病人下床活動（上廁所），病情觀察、記錄不到位。4.脫水藥物的用法不妥（BID藥物一次輸入）、用量不足。 5.病人吃橘子前已經出現意識障礙，無吞咽動作，說明已經存在明顯的顱內壓增高；病人的死亡是由于顱內壓增高、腦疝所致，與喂食橘子瓣無關；與醫療活動有一定因果關系。6.病人家屬拒絕尸解，影響了對死因的進一步認識。鑒定結論：一級甲等醫療事故，院方承擔主要責任。鑒定結論：一級甲等醫療事故，

20、院方承擔主要責任。例3：某男，44歲，因“雙手汽油燒傷后右手疤痕攣縮畸形10個月”入住某大醫院燒傷整形外科，診斷為右手疤痕攣縮畸形、爪形手，于2004年12月23日行右手疤痕切除松解植皮術，克氏針固定。手術后患者右手小指骨外露，經處置未愈，最終行右手小指截指術（截指兩節），右手其余手指仍存在一定功能障礙。出院后病人先后到煙臺毓璜頂醫院、山東省千佛山醫院就診，建議其再次行手術治療。分析意見分析意見一.該患者因“雙手汽油燒傷后右手疤痕攣縮畸形10月”入院，住該院燒傷整形外科，診斷右手疤痕攣縮畸形、爪形手。于2004年12月23日行右手疤痕切除松解植皮術，手術后患者右小指血運障礙，造成右手小指骨外露

21、，行右手小指截指術。追其原因：1.燒傷本身造成局部血運不良；2.疤痕松解及克氏針固定；3.沒有及時觀察處理。因此，患者小指截指和治療有一定的因果關系。二.關于是否進行分次手術，專家組認為手術方法是合適的。三.目前患者存在的其他畸形和功能不良，是由于燒傷后疤痕攣縮引起，與本次手術無關。2.另一種情況是認為自己的判斷處置正確，別人的診斷治療都不正確，誰的建議也聽不進去，沒有預見可能出現的不良后果。例1：某醫院收治一個面部皮疹反復6年（毛細血管擴張紅斑），伴有關節疼痛、血沉快，C反應蛋略高，診斷：系統性紅斑狼瘡，給予激素等藥物治療。治療一段時間不見好轉，病人到外地大醫院診治，均診為“激素性皮炎”，建

22、議激素逐漸減量，停服羥氯喹，但醫生仍考慮為“系統性紅斑狼瘡“ ，繼續給激素治療，紅斑不見好轉，但關節疼痛減輕，其中確診系統性紅斑狼瘡關鍵的化驗陰性（抗核抗體和抗DNA抗體），在這種情況下就應該考慮到你的診斷可能有誤，在治療上應該慎重，而對自己的診斷過于自信，造成診斷治療上的錯誤。例2：某院收治一名因車禍急診入院的病人，院方給予X線檢查報告提示：“第一腰椎楔形改變”，建議CT進一步確診，但醫生未根據提示進一步做CT檢查 ，診斷“ 軟組織損傷”囑多下床活動 ，故而造成誤診誤治，結果病人回家后未臥床休息治療，一個月后復查骨折楔形變加重。例3：某院收治一名已做過兩次甲狀腺手術的病人，并且第二次手術已經

23、有病理診斷為“橋本氏病”，有聲音嘶啞2個月病史，術前未做喉鏡檢查以了解聲帶情況。因第三次忽視了甲狀腺瘤和橋本氏病相似之處及已經有的病理診斷，未再次穿刺進一步明確診斷，由于考慮為腫瘤擴大手術范圍，加上多次手術后局部解剖不清，手術導致喉返神經損傷。生帶切除，終生靠氣管插管呼吸。（五）（五）.醫療機構在護理方面存在的主醫療機構在護理方面存在的主要問題要問題 1.沒有嚴格執行護士操作規程，按照醫囑、護理等級巡視病房、觀察病情、紀錄病情變化，當病情變化時不能及時發現，報告醫師采取有效處理，影響疾病的治療效果，甚至給病人帶來難以挽回的不良后果。例1：某腦出血病人，入院時出血量少，神志清楚，留在重癥觀察室觀

24、察治療，由于護理人員責任心不強，觀察病情不細，沒有及時按規定觀察紀錄生命體征、瞳孔變化，導致病人顱內出血量增多，瞳孔散大，病人出現深昏迷，仍認為病情穩定，沒觀察病人的瞳孔變化數字記錄不準，導致病人失去手術搶救時機，最終病人死亡。例2：某醫院孕婦待產，由于院方在產程觀察過程中責任心不強，產程觀察不細，當孕婦出現強烈的宮縮，沒有及時發現并報告醫師及時處理，病歷上產程的紀錄、宮口開大情況、胎心情況紀錄不全，當孕婦出現強烈的宮縮時醫師也沒有采取及時檢測，采取防范措施，最終出現羊水栓塞，產婦嬰兒死亡，構成醫療事故。2.有的護理人員不嚴格執行三查七對制度，打錯針發錯藥時有發生例：一個病人輸液時由于護士沒嚴

25、格檢查液體，把一瓶含有雞蛋大小絮狀菌團的液體給病人輸上，幾分鐘后病人出現輸液反應，還是病人家屬發現，在化驗肝功時轉氨酶升高，病人認為是輸液造成，院方拿不出證據證明入院時肝功異常，如果在領藥配藥輸液時認真檢查液體，就很容易發現問題，這起醫療事故完全可以避免。3.護理人員在詢問過敏史時藥名表達不完整準確，導致醫療事故。 例：某醫院收治一軍隊離休干部，此人有十幾年的青霉素過敏史，入院時就告訴過醫生護士，且病歷首葉有記載。由于護士醫生工作不認真細致，在使用氨芐青霉素時忘記了病人有過敏史，而且護士在詢問病人青霉素是否過敏時只問“氨芐”是否過敏，病人及家屬不懂“氨芐”就是氨芐青霉素，順口回答不過敏。護士在

26、給病人做青霉素皮試時，皮試處略紅，陽性不典型，也沒有做鹽水對照皮試就靜脈滴注青霉素，導致病人出現過敏性休克，昏迷2天，雖經積極搶救蘇醒，但查肝功能異常，入院時也未查肝功，病人家屬認為肝功轉氨酶增高肝功損害是過敏導致。醫院也拿不出與過敏無關的證據，最終病人死亡，定為一級甲等醫療事故。如果醫生護士對病人情況了解，護士語言表達完整準確，工作再認真細致一點，事故就可以避免。 4.護理上還有很多方面的問題：如交班不細，不按床旁交班（小醫院明顯），醫囑轉抄錯誤，遇到問題不及時報告。例：一個病人在搶救時臨時醫囑單由于筆誤將藥物名寫錯，在轉抄醫囑時將藥物劑量寫錯（地塞米松5mg寫成10mg），時間前后顛倒（9

27、：20在上9：15在下），并且醫囑者簽名兩次不是同一人，由于院方提交的原始病歷與病人拿到的廢棄的臨時醫囑單不同，病人家屬認為院方篡改病歷，病人死亡與醫院的治療不當有關，因此提出進行醫療事故鑒。5. 特護病人和特殊病人應記錄液體出入量，入量都比較清楚，但出量有時不準確，特別一些沒有專人護理的病人，出量往往是交待病人家屬記錄，由于記錄的不準，有時出入量相差明顯，給醫生下醫囑帶來很多不確定因素，容易出現液體出入量不平衡，影響治療效果。6. 有時病人不在時血壓、體溫自己隨意填寫，給醫生治療提供不準的資料。 （六）（六）.醫療機構在告知和履行各種醫療機構在告知和履行各種協議方面存在的問題協議方面存在的問

28、題 醫療事故處理條例中明確規定：在醫療活動中，醫療機構及其醫務人員應當將患者的病情、醫療措施、醫療搶救等如實告知患者，及時解答其咨詢，但應當避免對患者產生不利后果。而有的醫療機構及其醫務人員，在病人入院后沒有按規定詳細履行告知義務，而是簡單的介紹，病人及其家屬對病人病情及治療方案以及預后的情況都不了解，對疾病的治愈率期望值過高，一旦治療效果不滿意，達不到預期目的，可能多方面找醫院的麻煩。因此，按規定履行各種告知義務和協議簽字手續是非常重要，是減少醫療爭議的重要手段。手術協議書和談話必須是手術者，重大手術應逐級談話。 1有的醫療機構及其醫務人員在給病人進行特殊檢查治療項目（如造影、溶栓、穿刺、放

29、療化療、各種內鏡檢查等）沒有履行書面知情同意書手續。例：一個老年性患高血壓心功能不全的病人，經降壓、糾正心衰病人病情穩定后，給予胃鏡檢查，檢查后病人一切正常，在回病房途中突然昏迷，經CT檢查為腦出血，經搶救病人終成植物人，病人家屬提出做胃鏡時沒有履行簽字協議，導致醫療爭議。2.有的醫療機構及其醫務人員雖然履行了各種書面知情告知同意手續，但往往是表格式，只是讓病人簽個字，而沒有詳細逐條給病人解釋，當出現醫療爭議，病人講看不懂不理解，醫生只讓我們簽個字，我們不敢不簽，不簽不能手術，我們是被動的。因此醫務人員要耐心的解釋，達到病人及其家屬了解理解，很多矛盾是可以化解的。 3.還有的醫療機構及其醫務人

30、員只注重首次的各種書面知情告知同意手續，當在手術過程中，由于特殊原因，需要更換術式和切除另外器官時，或者更換麻醉方法時，沒有及時向病人家屬告知，補簽知情同意手續，引起爭議。例1：在給一個初診為子宮癌的病人手術過程中，發現卵巢及部分結腸顏色異常，在沒經病人及家屬同意簽字的情況下，將上述器官切除，雖有術中快速冷凍切片，但術后病理切片報告為慢性炎癥，病人告你沒有征得本人及家屬同意錯誤切除器官違規，構成醫療事故。例2：某院在給病人手術時，麻醉協議為硬膜外麻醉，沒有授權術中有權更改麻醉方式，當硬膜外麻醉效果不理想，不能滿足手術麻醉，改為全身麻醉，在行氣管插管時引起心臟驟停，導致腦缺血缺氧，形成腦癱、植物

31、人，最后死亡，引起醫療爭議。病人講在換麻醉方式時沒有告知我們，如果我們不同意全麻，就不能死亡。（七）（七）.醫療機構在用藥上存在的問題醫療機構在用藥上存在的問題1.不嚴格按照藥典和藥品說明書正確使用，用藥劑量過大導致藥物中毒例1：用痢特靈治療胃炎，每日3次，每次200mg，連用近一個月，單日劑量及總量都超出藥典的規定，患者出現末梢神經炎也不及時停藥，只做減量處理，導致神經中毒，肢體麻木殘疾。例2：某醫院醫生在給胃癌術后病人化療時，沒按規定準確計算病人體重，也沒有考慮病人年齡、身體狀況等綜合因素以確定化療藥物劑量，而醫生只是照搬雜志上計算公式計算藥物劑量（國外計算體重方法），忽視了病人的個體差異

32、及年老體弱多病和聯合用藥的具體情況，加上計算體重不準，藥物用量超出藥物說名書最高用量標準，用藥后病人出現上吐下瀉，滿口潰瘍，病人不能進食，此時醫生沒有減量或停藥（按藥物說明此種情況應減量或停藥），病人終因各臟器功能衰竭而死亡。 例3：椎管內用藥超出常規用量注射慶大霉素等，最終導致病人神經損傷。2 .有的醫務人員在給老年體弱患有多種疾病的病人治療過程中，大量快速輸液，導致病人急性心衰死亡。例1：一患有高血壓、心功能不全的病人，醫生給予快速大劑量的輸液，輸液時病人能平臥，輸一會兒后病人半臥，呼吸困難，還沒有引起注意，繼續快速輸入，導致病人急性心衰死亡。例2：一個患有先天性心臟病女孩，由于輸液過快過

33、多導致病人急性心衰死亡。3.產科催產素的使用上出現問題較多，使用時機掌握不當或者用量偏大、滴速過快、濃度過高，造成產程過快，產后大出血導致子宮切除。例：有一經產婦，第一產程1小時35分鐘，非催產素靜滴適應癥，院方此時人工破膜后靜滴催產素，且劑量達20，濃度遠高于規范劑量，且無滴速記載，造成產后出血而子宮次全切，醫療行為與子宮次全切有一定的因果關系（專家鑒定結論）。4. 有相當一部分的個體診所在肌肉注射和靜脈滴注青霉素時不做皮試，還有的將鏈霉素靜脈滴注導致神經中毒，這違反護理操作常規，構成醫療事衰竭而死亡。 （八）八）.醫療機構在病歷方面存在的醫療機構在病歷方面存在的問題問題 病歷資料是醫療活動

34、的再現，在進行醫療事故技術鑒定時發現病歷存在很多不規范的問題,特別是二級以下醫院、廠礦、個體醫院尤為突出，主要表現在以下幾方面： 1.入院病歷及病歷記錄沒有專科情況的描述或者記錄較簡單例1：眼科手術患者入院查體沒有眼科?？魄闆r描述，手術后的病程記錄也很少有眼科術后情況的描述，手術記錄過于簡單，從病歷上不能反映出患者整個病情變化，當發生爭議進行鑒定時，醫患雙方各執一詞，從病歷上找不到有力的證據，按舉證倒置原則，醫院非常被動 。例2 一個耳部刀傷病人，入院病歷記載：五官端正，口角無歪斜，經手術探查縫合，術后病人出現面神經損傷癥狀，口角歪斜，病人就認為是手術造成的面神經損傷，最后專家認為：根據解剖，

35、可能是原發刀傷所致，手術探查造成面神經可能性小，但原始病歷記載的很清楚“五官端正，口角無歪斜，因此專家只能認定是手術探查造成的面神經損傷，定為醫療事故。2.病歷上對患者的搶救、治療、護理、觀察記錄內容不詳，時間不準，甚至前后矛盾。例：青霉素的皮試時間在注射時間之后，皮試10點20分，注射時間10點，從字面上理解，沒做皮試就已經注射青霉素了。 5.出現爭議后涂改病歷、添加情況較普遍，有的修改后還不如原來，弄巧成拙，前后矛盾，有的病人住院期間或出現爭議后就私自把病歷復印了，院方還不知道，病人再把院方修改后的病歷復印，鑒定時提交，面對修改前后的兩份病歷，院方非常被動，也是違規現象，就這一點院方就敗訴

36、。6.有的病歷上病人早已出院或者死亡，但醫囑單上仍在下醫囑治療，實際住院天數與病歷記載和出院結帳單的天數相差很大，因此病人對整個病歷的真實性提出質疑，院方很難說清。7.門診病歷記錄簡單，很多檢查的項目、治療方案沒有寫明，特別是復診病人的病情沒有描述，當醫患雙方出現爭議后相互推卸責任，找不到可靠醫療文書的記載。例1：一個手腕部骨折病人，院方在門診給予夾板固定后，拍片檢查骨折對位對線可，門診病歷醫囑一個月內來院復診，有異常情況隨時復診。病人三個月后來院復診，骨折局部錯位，愈合不良，留下功能障礙，引發醫療爭議。專家認為院方無過錯。例2：一胸悶咳嗽呼吸困難病人，晚上到醫院就診，由于X拍片醫生不在，接診

37、醫生只給血常規檢查，血象略高，診斷上呼吸道感染，給予抗生素輸液，輸液完后病人感胸悶加重，次日到上級醫院經CT檢查，雙側胸腔大量積液，考慮為淋巴瘤，在轉往上級醫院途中死亡。病人家屬認為首診醫院檢查不到位，誤診誤治導致病人死亡。專家認為，此案首診醫生應建議病人到外院完善檢查并在門診病歷注明。 例3 某二級醫院皮膚科接診一名陰囊白癜風患兒，門診病歷記載：白癜風（睪丸）處理：局注ST654-2 10mg tid po * 1片 tid 簽名*病人精索靜脈曲張，認為是院方行陰囊封閉注射造成，原因是病歷未注明是陰囊皮膚封閉還是陰囊腔內注射。醫生給患者行陽陵泉穴位注射，而患者認為是膝關節腔內注射。以上兩項爭

38、議都因病歷未注明封閉部位造成。（九）（九） .醫療機構輔助科室在醫療醫療機構輔助科室在醫療活動中存在的問題活動中存在的問題 在鑒定過程中發現輔助科室由于制度不落實，工作疏忽和技術等原因，發現不少漏診、誤診，錯誤的報告，給醫師提供不真實的檢查結果，影響醫生的診斷 ，甚至導致錯誤的治療，給病人增加經濟負擔，延長治療時間，甚至帶來難以挽回的不良后果。 例1：由于個人技術原因和沒有經科室會診，將一本來不難診斷為“淋巴肉瘤”的病理切片誤診為結核，醫生按結核治療一個多月后不見好轉，后來到另兩家大醫院查看原始病理切片，診斷為“淋巴肉瘤，”此時已延誤了最佳治療時機。例2 ：X線拍片過程中漏診、誤診情況多見。某

39、醫院剛畢業不久的大學生或者剛來院進修的醫生，未經上級醫師簽字就擅自發報告，結果把一個不難診斷的骨折漏診，給治療提供錯誤的檢查結論，引起醫療爭議。如果能按規定落實上級醫師簽字審核制度，這起漏診事故可以避免。例3：一外傷病人，身體多處骨折，病人自訴肩部疼痛，院方給予拍片，報告無異常，病人一直局部疼痛，半月后疼痛加重，病人到外院檢查，診斷為鎖骨骨折，已經錯位，行手術內固定。復查第一張鎖骨拍片，可以看出骨折征象，但無錯位，因此，認定為漏診，引發醫療爭議。例4：某衛生院給一25歲孕婦做孕情檢查時，分別于18周、28周、36周40周 四次進行B超胎位檢查都確定為單胎，無異常發現。40周妊娠去某婦幼保健院生

40、產，產前B超檢查，為雙胎妊娠，兩胎兒心臟無間隙，頭臀位（應是頭頭位），行剖宮產術，發現為雙胎單心連體兒。專家認為：衛生院在四次B超檢查中，沒發現為雙胎妊娠，亦沒建議其到上級醫院確診，失去了孕婦及家屬是否選擇早期終止妊娠的時機，導致足月妊娠剖宮產分娩，宮縮乏力，產后出血致使子宮切除有一定因果關系。婦幼保健院術前B超誤診，沒發現連體雙胎，所以沒明確告知病人；而在診斷不明確及術前準備不充分的情況下（兩胎兒心臟無間隙），倉促安排手術，于產后出血子宮切除有一定因果關系（因終止妊娠不是連體雙胎的唯一選擇）。結論：本案例屬于二級乙等醫療事故兩院共同承擔次要責任，（其中衛生院承擔次要責任當中的60，婦幼保健院

41、占40）。（十）（十）.關于手術后并發癥是否構成關于手術后并發癥是否構成醫療事故的問題醫療事故的問題 手術后并發癥是否構成醫療事故要具體情況具體分析，不能一概而論，很多醫務人員甚至專家經常在鑒定會答辯講，這是手術后的并發癥，不是醫療事故，這種提法是不正確的，是非常錯誤的，容易誤導很多人，任何書籍、任何專家講課都沒有講并發癥一定不是醫療事故。我個人認為：并發癥不構成醫療事故必須具備3個前提：1.手術必須有指征（有適應癥）；2.選擇的方式方法正確；3.操作必須規范，也就是必須符合手術的操作規范，不能存在違反操作常規； 4.必須對該手術后可能出現的并發癥心中有數，手術中采取正確的防范措施，以盡量減少

42、減輕或者避免手術后的并發癥。如果以上情況均做到但病人還是出現一些并發癥，應適用于“條例”三十二條第三款“在現有醫療條件下發生無法預料或者不能防范的不良后果”。例：腹腔手術后常出現的腸粘連，腦外傷手術后出現肢體功能障礙、失語等一系列并發癥；燒傷治療后出現瘢痕攣縮；瘢痕體質病人術后出現的刀口瘢痕等，以上情況都不構成醫療事故。反之，手術適應癥掌握不嚴，方式方法陳舊甚至錯誤，術中有違反操作規范而出現不良后果，就構成醫療事故。例1：子宮肌瘤切除引起膀胱陰道瘺。例2：腸道手術后沒有放置引流管，而引起的膽汁性腹膜炎或者拔管過早出現。例3：骨折、對位對線不好，畸形愈合，成角，影響功能，內固定鋼板選擇過短，螺絲

43、固定少而引起骨不連，鋼板斷裂等術后并發癥，可能構成醫療事故。例4：一腎結石經腎盂取石手術，沒有完全取凈，術后輸尿管腎盂沒有放置J型管違法操作常規，術后出現腎盂閉合狹窄（造影證實）。這種術后的并發癥語醫療行為有關，構成事故。（十一）（十一）.關于漏診、誤診是否構成關于漏診、誤診是否構成醫療事故的問題醫療事故的問題 一般醫務人員都知道，臨床診斷符合率70-80%左右，20-30%有誤診情況，誤診不能與過失劃等號，有些特殊疑難病癥，由于檢測設備受限，早期癥壯不典型很難確診。但也有一部分漏診、誤診是由于技術原因或者工作不認真、檢查不到位造成漏診誤診，存在醫療過失行為，構成醫療事故。因此，關于漏診誤診是

44、否構成醫療過失行為要根據情況具體分析，不能一概而論。 例1：患兒，2歲，于2005年11月9日因“間斷嘔吐十余天”入住某大醫院，初步診斷為“胃腸功能紊亂”，予對癥處理，11月14日出院。出院后患兒仍嘔吐，5日后回門診行顱腦CT檢查示：蛛網膜囊腫、腦萎縮。11月25日患兒入住青島大學醫學院附屬醫院，完善各項檢查，考慮為“病毒性腦炎”，予抗病毒治療及對癥處理，12月6日出院。出院后患兒仍嘔吐，于12月21日到北京大學第一醫院求治，以“高氨血癥”收入院 ，入院后經特殊檢查確診為“鳥氨 酸氨甲酰基轉移酶缺乏癥”，經控制蛋白攝入量等對癥處理好轉，2006年1月10日出院?；挤接^點： 兩醫院誤診誤治加重患

45、兒病情，延誤治療的最佳時機，導致患兒神經系統不可逆損傷。 醫方觀點： 患兒所患“鳥氨酸氨甲?；D移酶缺乏癥”為少見遺傳病，難以違法操作常規在短期內做出診斷，醫務人員按照診療操作常規進行診治，在整個醫療過程中無過錯，患兒最后診斷為鳥氨酸氨甲酰基轉移酶缺乏癥（簡稱OTC）引起的高氨血癥，是一種少見的先天性伴性遺傳疾病。分析意見分析意見 1.患兒因斷奶后反復嘔吐入住該院，院方給予了相關的治療和必要的常規性檢查，診斷思路正確；但終因該病的特殊性、罕見性，該院缺乏特殊檢查條件，患兒入院時間過短，院方未能做出正確診斷?；純喊Y狀的發生為OTC本身所致，院方無違規違法事實，其診療行為與患兒的神經系統損傷無因果

46、關系。 2.青島大學醫學院附屬醫院根據患兒提供的頭顱影像學資料，結合患兒的臨床表現、陽性體征及相關的輔助檢查（院內檢查多項病毒抗體陽性）等事實，給予了相應的治療和進一步的檢查，所采用的治療原則、治療方法以及藥物選擇均符合診斷治療常規要求，無違規違法事實；高壓氧治療對腦損傷的治療有積極意義。 基于患兒疾病的罕見性、特殊性，醫院缺乏相應的特殊檢查手段以及患兒病程較短等原因，導致漏診。 例2：一腦外傷病人伴腓骨骨折（裂紋）平片后漏診，復查時發現，骨折已形成骨痂。此案雖然漏診，但沒有影響腓骨愈合，也沒有留下功能障礙，結果是一樣，因此講，這樣的漏診稱無功能損害性漏診，不構成醫療事故。 例3：一車禍引起全

47、身多處骨折，其中病人自述肩部疼痛，給予平片，報告鎖骨正常，沒有進行任何處理，半月后局部疼痛加重，到另家醫院平片，鎖骨骨折已錯位，給予手術內固定后再次查看原片時，也應看出鎖骨骨折，因此該院存在漏診情況并有加重損害后果，構成醫療過失行為。 例4：某女，25歲，因“抽搐、恐懼、反應遲鈍一年余”，于2005年11月22日到某市慢性病防治院就診，診斷為強迫癥、抽動癥，給予氯硝西泮、氟哌啶醇、卡馬西平等藥口服?；颊叻幒蠡杷眨褋砗蟀Y狀加重，28日入住該院。住院期間發現病人低血糖癥，建議病人轉大醫院確診病因，2006年2月18日出院。2月22日入住北京協和醫院，診斷為胰島細胞瘤，行手術治療，術后切口愈合良好，4月11日出院?；挤接^點：1.院方在未確診病情的情況下盲目用藥，致病人昏睡三天，加重低血糖癥狀，出現腦損害及肢體功能障礙。2.住院期間病人血糖一直低于正常值，院方未采取有效治療措施。醫方觀點：1.醫務人員在對該病人的診療、