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文檔簡介

1、 海南省設置醫療機構申請書 申請單位法人代表單位地址申請日期海南省衛生廳制一、填 寫 說 明1、本申請表可從海南省政府政務服務中心網站或海南省衛生廳網站上下載使用。網址：；3、填寫此表前，請認真閱讀有關法規及申報受理規定。4、設置單位（人）：填寫擬設醫療機構的上級主管單位或出資人；5、地址：填寫設置單位（人）的法定地址，個人填寫家庭地址；6、類別：按照醫療機構管理條例實施細則第三條填報相應類別；7、名稱：填寫申請的醫療機構名稱；8、選址：擬設醫療機構所在地的詳細地址；9、所有制形式：從下列形式中選擇相應項目填報：（只能填一個）a、全民b、集體c、私人d、中外合資（合作）e、其他10、經營性質：

2、填寫政府舉辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性；11、床位（牙椅）：填寫擬建床位數、牙椅數以及觀察床位數；12、服務對象：（只能填報一個）a、社會b、內部；13、診療科目：完整填寫申請的一級、二級科目；14、本表申報內容應完整、清楚、不得涂改，空格處以“無”字填寫。15、本表申報內容及所有申報資料均須打印。16、本書由申請者填寫后交海南省人民政府政務服務中心省衛生廳審批窗口。二、設置可行性研究報告內容1、申請單位名稱、基本情況以及申請人姓名、年齡、專業履歷、身份證號碼；2、所在地區的人口、經濟和社會發展等概況；3、所在地區人群健康狀況和疾病流行以及有關疾病患病率；4、所在地區醫療資源分布情況以

3、及服務需求分析；5、擬設醫療機構的名稱、選址、功能、任務、服務半徑；6、擬設醫療機構的服務方式、時間、診療科目和床位編制；7、擬設醫療機構的組織結構、人員配備；8、擬設醫療機構的儀器、設備配備；9、擬設醫療機構與服務半徑域內其他醫療機構的關系和影響；10、擬設醫療機構的污水、污物、糞便處理方案；11、擬設醫療機構的通訊、供電、上下水道、消防設施情況；12、資金來源、投資方式、投資總額、注冊資金；13、擬設醫療機構的投資預算；14、擬設醫療機構五年內的成本效益預測分析。并附申請單位的資信證明。15、選址報告和建筑設計平面圖：選址的依據、選址所在地區的環境和公用設施情況、選址與周圍托幼機構、學校、食品生產經營單位布局的關系、占地和建筑面積。三、申請表和申報材料一式三份。海南省設置醫療機構申請書設置單位 地 址聯 系 人 聯系電話申請核定項目類 別名 稱選 址所有制形式經營性質床位（牙椅）服務對象診療科目投資總額其 他提交文件目錄：1、設置可行性研究報告2、由兩個以上法人或者其他組織共同申請設置醫療機構以及兩人以上合伙申請設置醫療機構的，還必須提交由各方共同簽署的協議書保證書本申請書中所申報的內容和所附材料均真實、合法，符合國家有關規范、標準和規

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