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杉樹公益“美國趙氏廷芳”西南大學助學金申請表學校院(系)專業入學年份學生本人基本情況姓 名性 別出生年月日民 族身份證號碼QQ入學前戶口(城鎮農村）聯系電話電子郵箱學號畢業高中個人特長家庭人數曾受過資助及金額孤兒（是否）單親（是否）殘疾（是否）高考分數生源地 生源所在地重本線家庭通訊信息監護人（家長）姓名與監護人關系聯系電話詳細通訊地址家庭成員情況姓名年齡與學生關系工作（學習）單位職業年收入（元）健康狀況影響家庭經濟狀況有關信息家庭人均年收入（元）學生本學年已獲資助情況家庭遭受自然災害情況家庭遭受突發意外事件家庭成員因殘疾、年邁而勞動能力弱情況家庭成員失業情況家庭欠債情況其他情況本表內容為申請人本人如實填寫 申請人簽字學院（部）意見簽字： （公章）訪談反饋意見訪談人簽字： 日期： 學生自述申請理由姓名學校學生陳述申請認定理由學生簽字 年 月 日注：可另附詳細情況說明，以上內容為申請人本人如實填寫。資助結論A推薦申請 陳述理由B不推薦申請 備注：正反兩面打印文檔可自由編輯打印

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