1、編號：山東省承裝（修、試）電力設施企業自查報告單位名稱：填表日期：年月日說明一、自查范圍所有獲得承裝（修、試）電力設施許可且承裝（修、試）電力 設施許可證在有效期內的企業。二、自查周期（一）按照山東能源監管辦關于進一步簡化承裝（修、試）電 力設施企業自查工作的通知精神，自查周期由 1 年延長至 3 年，每 個周期結束后的次年為自查年份，如： 2015至 2017年度周期的企業 自查和材料報送工作于 2018年進行， 2018至 2020年度周期的企業 自查和材料報送工作于 2021 年進行。（二）自查年份外，如企業確有需要，可自行開展自查并報送自 查材料。三、時間安排自查工作開展時間為每個自查

2、年份的 1至 9月，具體分為企業自 查、審核抽查、評價處理和總結通報四個階段。（一）企業自查階段（ 1至 3月份） 各企業對照山東承裝（修、試）電力設施企業自查報告格式文 本認真開展自查，并向我辦報送自查報告。（二）審核抽查階段（ 4至 6月份）我辦對企業報送的自查報告進行審核， 并根據審核情況， 要求相 關企業提供補充材料或組織現場核查。（三）評價處理（ 7至 8月份） 我辦根據審核和抽查情況對企業做出自查評價， 并將評價結論計 入企業信用等級體系。 對于存在問題或許可條件不滿足標準要求的企 業，我辦將開展定點監管， 督促整改落實。對于拒絕整改或經整改仍 不達標的企業， 我辦將依據有關規定對

3、其進行處罰， 直至注銷其許可 證。（四）總結通報（ 9 月份） 我辦總結分析本周期自查工作，形成專題報告并向社會通報。四、其他本表電子版可在我辦網站（“行政許可一申 請材料”區域下載。法定代表人承諾本人身份證號碼鄭重聲明： 本單位此次填報并提交的自查報告內容是真實的。同樣，我在此所做 聲明也是真實有效的。我知道提交虛假的聲明及自查材料是違法行為，此次申請提供 的自查材料如有虛假，本單位愿接受能源監管機構以及其它有關部 門依據承裝（修、試）電力設施許可證管理辦法以及其他有關 法律、法規實施的處罰。法定代表人（簽字）：（公章）年 月 日、基本情況單位名稱企業性質國有獨資國有控股集體民營其它許可證編

4、號許可類別和等級許可證有效期自年 月日至年 月日初次取得許可證日期聯系人姓名聯系方式（手機）電子郵箱通訊地址、許可條件變動情況1. 資產變動最近一次許可、 變更、自查時情況當前備注注冊資本（萬元）凈資產（萬元）2. 技術、安全負責人變動（填寫姓名）最近一次許可、 變更、自查時情況當前備注技術負責人安全負責人3. 其它人員變動（填寫人員數量）最近一次許可、 變更、自查時情況當前備注技術及經濟管理人員其/、 中電力相關專業 初級以上技術 任職資格人員電力相關專業 中級以上技術 任職資格人員電力相關專業 注冊建造師預算員質檢員安裝工長專職安全監督員持證電工三、分公司設置情況序 號分公司名稱營業執照注

5、冊號營業場所（地址）成立日期是否備案備注說明：“備案”指按照承裝（修、試）電力設施許可證監督管理實施辦法規定，向本單位所在地以及分公司所在地的國家能源局派出機構備案情況四、工程業績情況序 號工程地點（省份）工程名稱電壓等級（千伏）業主單位 （發包單位）結算收入（萬元）開工日期 -竣工日期變電站（座）架空線路（公里）電纜線路（公里）備注說明：請填寫最近一次許可/升級/增項/自查后承攬的工程業績情況五、遵守許可制度及安全生產情況序號自查情況1單位名稱、住所或者法定代表人等變化后，是否及時辦理了 許可證登記事項變更？是口 否口如填“否”請說明具體情況：2是否在許可證規定的許可范圍內從業？是口 否口如填“否”請說明具體情況：3是否存在涂改、倒賣、出租、出借許可證，或者以其他形式 轉讓許可證的行為？是口 否口如填“是”請說明具體情況：4是否存在工程轉包或二次分包的情況？是口 否口如填“是”請說明具體情況：5是否存在掛靠、借用他人資質的情況？是口 否口如填“是”請說明具體情況：6是否存在向外出借資質的情況？是口 否口如填“是”請說明具體情況：7安全生產組織和制度是否健全有效？是口