1、上饒縣中醫院病歷質量總結、分析、評價及整改措施（2013年一季度）病歷反映了醫院的管理水平、醫療質量和醫師的業務水 平，病案不僅對醫療管理、教學、疾病預防、科研具有指導 作用，而且還涉及醫療糾紛及司法訴訟等，病歷質量在我院 常抓不懈的工作，現特對本季度來病歷質量作一個簡要總 結、分析、評價及整改措施：、抽查病歷審核情況:抽查病歷總 數甲級乙級丙級返修份率份率份率份率1月403895%25%00512.5%2月525198.1%11.9%0059.6%3月605896.7%23.3%00610%、病歷檢查缺陷審核情況:歸納起來缺陷：1）、部份醫囑醫囑簽名未簽完；2）年 齡、性別不一致；3 ）、上

2、級醫師查房記錄缺少中醫內容；4）、年齡不一致；5 ）、入院記錄醫師未簽名.三、分析評價：本季度來病歷質量總體來說是較好，從隨機抽取的病歷看，每月病歷甲級率都超過95%,其中2、3月份病歷甲級率達到96%上，這些取決于領導重視、各臨床醫師努力、院 科二級質控加大質控力度、加之二甲達標等綜合因素，但應 理智看到我們病歷仍存在小缺陷較多，其中醫囑和記錄未簽上饒縣中醫院病歷質量總結、分析、評價及整改措施（2010年一季度）字以及醫患溝通，希各科高度引起重視。四、整改措施：1、對照檢查缺陷，進一步修改病歷，使病歷質量達到甲級 標準；2、臨床科室認真組織做好中醫查房、會診、討論、等實際 工作環節質量控制，

3、使各種查房、討論深入中醫內容，避免 流于形式；3、病歷書寫一定要認真審核，小缺陷太多，特別學生書寫 病歷經治醫師要注意檢查過目；4、要認真醫患溝通，內容要完善，不要漏項。5、各臨床科室注意醫囑記錄簽字問題；6、科室組織醫護人員學習病歷書寫規范。7、加強醫學知識基礎學習，病歷寫作盡量書面語言，不得 隨意編造。醫務科2010年3月18日上饒縣中醫院病歷質量總結、分析、評價及整改措施（2010年一季度）病歷反映了醫院的管理水平、醫療質量和醫師的業務水 平，病案不僅對醫療管理、教學、疾病預防、科研具有指導 作用，而且還涉及醫療糾紛及司法訴訟等，病歷質量在我院 常抓不懈的工作，現特對本季度來病歷質量作一

4、個簡要總 結、分析、評價及整改措施：、抽查病歷情況:抽查病歷總 數甲級乙級丙級返修份率份率份率份率1月403895%25%00512.5%2月525198.1%11.9%0059.6%3月605896.7%23.3%00610%、住院病歷3個工作日檔病率月份出院病歷數三日內歸檔病歷數三日以上歸檔病歷數三日歸檔率1月3603303091.72月3122872592.0%3月3853503590.9%三、病歷檢查缺陷情況:歸納起來缺陷：1）、部份醫囑醫囑簽名未簽完；2）年 齡、性別不一致；3 ）、上級醫師查房記錄缺少中醫內容；4）、年齡不一致；5 ）、入院記錄醫師未簽名.三、分析評價：本季度來病歷

5、質量總體來說是較好，從隨機抽取的病歷看，每月病歷甲級率都超過 95%,其中2、3月份病歷甲級率上饒縣中醫院病歷質量總結、分析、評價及整改措施（2010年一季度）達到96濃上，這些取決于領導重視、各臨床醫師努力、院 科二級質控加大質控力度、加之二甲達標等綜合因素，但應 理智看到我們病歷仍存在小缺陷較多，其中醫囑和記錄未簽 字以及醫患溝通，希各科高度引起重視。四、整改措施：1、對照檢查缺陷，進一步修改病歷，使病歷質量達到甲級 標準；2、臨床科室認真組織做好中醫查房、會診、討論、等實際 工作環節質量控制，使各種查房、討論深入中醫內容，避免 流于形式；3、病歷書寫一定要認真審核，小缺陷太多，特別學生書

6、寫 病歷經治醫師要注意檢查過目；4、要認真醫患溝通，內容要完善，不要漏項。5、各臨床科室注意醫囑記錄簽字問題；6、科室組織醫護人員學習病歷書寫規范。7、加強醫學知識基礎學習，病歷寫作盡量書面語言，不得 隨意編造。醫務科2010年3月18日上饒縣中醫院病歷質量總結、分析、評價及整改措施（2010年一季度）2010年第二季度來病歷質量總結、分析、評價及整改措施:、抽查病歷情況:抽查病歷總 數甲級乙級丙級返修份率份率份率份率4月303896.7%13.3%0026.7%5月355197.2%12.8%00411.4%6月355894.3%25.7%0038.6%、住院病歷3個工作日檔病率月份出院病歷

7、數三日內歸檔病歷數三日以上歸檔病歷數三日歸檔率4 月4%5月3933682593.6%6月3783433590.7 %三、病歷檢查缺陷情況:歸納起來缺陷：1、化驗報告單粘貼不合規范 2、醫囑寫書 過草、不易辯認 3、病程記錄書寫有缺陷，醫囑更改無說明理 由，上級醫師查房記錄過簡，少有指導性意見，缺上級醫師簽名三、分析評價：本季度來病歷質量總體來說是較好，從隨機抽取的病歷 看，每月病歷甲級率都超過 94%,這些取決于領導重視、 各臨 床醫師努力、院科二級質控加大質控力度等綜合因素，但應 理智看到我們病歷仍存在小缺陷較多，其中病歷內涵方面以 及醫生工作責任心不高，希各科高度引起重視。四、整改措施：1、對照檢查缺陷，進一步修改病歷，使病歷質量達到甲級 標準；2、臨床科室認真組織做好中醫查房、會診、討論、等實際 工作環節質量控制，使各種查房、討論深入中醫內容，避免 流于形式；3、病歷書寫一定要認真審核，小缺陷太多，特別學生書寫 病