東莞市生育保險待遇申請表_第1頁
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文檔簡介

1、基姓名身份證號碼東莞市生育保險待遇申請表業務流水號填表日期:年齡聯系電話性別參保單位/ /村 （居）委會名稱生育/ /計劃生育時間年月日未就業配偶 就醫登記確認配偶姓名：配偶身份證號：配偶性別：預產期：年月日就醫確認醫院：生育保險待遇申請類別生育 醫療 費補貼產前檢查分娩住院妊娠并發癥、合并癥生育 產假 津貼順產剖宮產難產生育嬰兒數個計劃 生育 醫療費用 補貼流產（懷孕未滿 4 4 個月）流產（懷孕滿 4 4 個月）取出宮內節育器放置宮內節育器（含皮下埋植術）施行輸卵管結扎施行輸精管結扎施行輸卵管或輸精管復通手術計劃 生育 手術休假 津貼流產（懷孕未滿 4 4 個月）流產（懷孕滿 4 4 個月

2、）取出宮內節育器放置宮內節育器施行輸卵管結扎施行輸精管結扎施行輸卵管或輸精管復通手術用人單位墊付本單位已按規定墊付參保職工（身份證號：）的本次生育產假津貼/ / 計劃生育手術休假津貼。銀行 匯款 賬戶信息待遇項目銀行賬號幵戶銀行名稱幵戶人姓名參保人社保卡金融賬戶1.1.待遇項目填與編號，可單選或復選，復選如+ +，則表示和的待遇費 用匯入同一賬號。生育醫療費用補貼；生育津貼；計劃生育醫療費用補貼； 計劃生育津 貼。2.2.銀行賬號勾選“參保人社保卡金融賬戶”的，不需要填寫“銀行賬號”、“幵戶銀行名稱”、“幵戶銀行名稱”。本人（單位）保證以上填寫的內容真實，若與實際情況不相符，愿承擔相關法律責任

3、。請在確認的信息項目前的“”里打勾后簽名（蓋章）。未就業配偶就醫登記確認生育保險待遇申請項目用人單位墊付情況生育保險待遇銀行匯款賬戶信息參保人確認簽名：參保單位/ /村（居）委會確認：（蓋章）年 月日年月 說明：1.1.以上所有填寫的信息均需參保人簽名確認。2.2.職工辦理領取生育產假津貼、計劃生育醫療費補貼或計劃生育手術休假津貼的，需 由參保單位蓋章確認。3.3. 城鄉居民及靈活就業人員領取計劃生育醫療費補貼或計劃生育津貼的，需由村（居）委會蓋章確認。4.4. 辦理未就業配偶就醫登記或領取生育醫療費用補貼不需要參保單位/ /村（居）委會蓋章確認。5.5.生育醫療費用補貼、計劃生育醫療費用補貼及城鄉居民生育津貼原則上匯入本人銀 行賬戶資料，特殊情況可匯入監護人或單位銀行賬戶資料。6.6.職工生育津貼及職工計劃生育津貼原則上匯入參保單位銀行賬戶（須由參保人及 參保單位確認）。特殊情況可匯入參保職工銀行賬戶。7.7. 銀行匯款賬戶信息中的“開戶銀行名稱”欄，需詳細填寫至支行一級或以下。如 “中 國銀行 X XX X分行

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