1、第九章 截肢概論第一節(jié) 截肢率第二節(jié) 截肢的適應(yīng)證一、 周圍血管疾病二、 創(chuàng)傷三、 感染四、 腫瘤五、 神經(jīng)損傷六、 先天性畸形第三節(jié) 截肢的手術(shù)原則一、 閉合性截肢（一） 止血帶（二） 截肢平面（三） 皮瓣（四） 肌肉（五） 神經(jīng)（六） 血管（七） 骨骼（八） 引流二、 開放性截肢（一） 內(nèi)翻皮瓣開放性截肢（二） 環(huán)形開放截肢術(shù)第四節(jié) 術(shù)后處理一、 硬性包扎二、 臨時性假肢的配戴三、 軟性包扎第五節(jié) 并發(fā)癥一、 血腫二、 感染三、 壞死四、 攣縮五、 神經(jīng)瘤六、 幻肢痛第六節(jié) 兒童截肢截肢是所有外科手術(shù)當(dāng)中最古老的。在許多古代的所謂“文明社會”中，截去手或腳是一種常用的刑罰，并且在今天的一些

2、原始文化中仍然沿用著。象所有其它的戰(zhàn)爭一樣，早期的戰(zhàn)爭導(dǎo)致許多斷肢的發(fā)生。考古證據(jù)表明，即使在史前人類中也有一些截肢者，他們是一些先天的肢體缺陷者及因創(chuàng)傷失去肢體的幸存者。早期的截肢是一種粗糙的手術(shù)方法，將肢體從沒有麻醉的病人身上迅速地切割下來，采用壓迫開放的殘端或?qū)⑵浣敕杏椭械姆椒ㄟM(jìn)行止血。很顯然，這些截肢殘端就連當(dāng)時相當(dāng)粗糙的假肢也不能很好地安裝。十六世紀(jì)早期，法國軍醫(yī)Ambroise Paré極大地改進(jìn)了截肢手術(shù)和假肢。他創(chuàng)造了更具功能的殘端，并且率先采用結(jié)扎術(shù)控制截肢術(shù)后出血；同時他還設(shè)計了相對先進(jìn)的假肢。在十七世紀(jì)，Morel引入的止血帶方法進(jìn)一步改進(jìn)了截肢手術(shù)。隨著麻醉

3、和無菌技術(shù)的出現(xiàn)，外科醫(yī)生第一次能夠仔細(xì)地構(gòu)建結(jié)實而且具有功能的截肢殘端，并且能夠有理由地預(yù)期傷口會在沒有感染的情況下愈合。在第一次世界大戰(zhàn)后的美國，人們對截肢手術(shù)和假肢的興趣有所增加，但由于截肢者的數(shù)量相對較少和經(jīng)濟的嚴(yán)重蕭條，這種興趣很快就減弱了。第二次世界大戰(zhàn)后，人們對截肢手術(shù)的關(guān)注再次增加，并且為在戰(zhàn)爭中失去肢體的人設(shè)計了更新的手術(shù)方法和更好的假肢。在國家科學(xué)院假肢研究和開發(fā)委員會解散之前，假肢的設(shè)計和研制一直受到該委員會的支持。由聯(lián)邦政府資助的假肢研究和康復(fù)工程中心繼續(xù)設(shè)計、開發(fā)和評價新的假肢部件和技術(shù)，并由負(fù)責(zé)此項工作的幾所大學(xué)的假肢教育項目發(fā)布關(guān)于生物力學(xué)和假肢的最新資料。在過去

4、的30多年中，由于最初受到術(shù)后立即安裝假肢技術(shù)的鼓舞，人們對改進(jìn)手術(shù)技術(shù)和術(shù)后護理的興趣不斷增加。盡管有這些有意義的行動，截肢手術(shù)的破壞性還是常常產(chǎn)生失敗性的情緒，使外科醫(yī)生認(rèn)為這些手術(shù)是無法擺脫、令人討厭的雜務(wù)，完成得越快越好。而且，截肢手術(shù)常常由那些對截肢患者的康復(fù)知之甚少或毫無興趣的醫(yī)生來完成。對肢體無法修復(fù)的損傷或病變行截肢手術(shù)實際上是使病人返回正常生活和自食其力的第一步；因此，截肢手術(shù)應(yīng)該象整形和重建手術(shù)一樣，在計劃和實施過程中需要同樣的細(xì)心和技術(shù)，并由專家指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后即刻和早期安裝假肢的出現(xiàn)促使截肢手術(shù)產(chǎn)生了許多改進(jìn)，如產(chǎn)生了更符合生理要求的手術(shù)方法，促進(jìn)了對截肢殘端的基本生

5、物學(xué)和生物力學(xué)功能的研究。或許，更重要的是外科醫(yī)生觀點的轉(zhuǎn)變，他們認(rèn)識到了自己在術(shù)后即開始的護理和康復(fù)中的責(zé)任。正象R.G.Thompson所指出的“拆除縫線不應(yīng)意味著外科醫(yī)生對病人幫助的結(jié)束”。第一節(jié) 截肢率按照正確的理解，截肢應(yīng)是通過一塊或多塊骨骼截除部分肢體的手術(shù)，應(yīng)該與通過關(guān)節(jié)截除部分肢體的關(guān)節(jié)離斷術(shù)相區(qū)別。但是為簡便起見，在本章討論中，截肢指這兩種手術(shù)。而且，本章只考慮手術(shù)截肢而不考慮先天性的肢體缺如。后者在第八篇的先天異常中討論。有關(guān)美國當(dāng)今肢體缺損發(fā)生率和總數(shù)的準(zhǔn)確統(tǒng)計尚不清楚。不同報道估計的結(jié)果差異很大，截肢人數(shù)從35萬至超過100萬，每年的新增截肢者從2萬到3萬。大多數(shù)報告都

6、認(rèn)為截肢的數(shù)量正逐年增加。這主要是由于隨著人口老齡化的出現(xiàn)，糖尿病和周圍血管疾病發(fā)生率升高所導(dǎo)致的。按年齡段統(tǒng)計，50-75-歲年齡組截肢率最高，該年齡組的截肢主要與糖尿病性或非糖尿病性血管疾病有關(guān)。在年輕的成人當(dāng)中，截肢最常見的原因是創(chuàng)傷及其后遺癥。在兒童中，60%以上的肢體缺如是先天性的，后天性截肢常常是由創(chuàng)傷或惡性腫瘤引起的。大約75%以上的新截肢病人為男性，這是因為男性的職業(yè)或非職業(yè)風(fēng)險高于女性，并且由疾病所致的截肢在男性中也更常見。大約85%的截肢發(fā)生在下肢，但左側(cè)和右側(cè)的截肢數(shù)量則基本相等。第二節(jié) 截肢的適應(yīng)證無法修復(fù)的病肢或傷肢血運喪失是截肢唯一的絕對指征，其它任何情況都無需考慮

7、。當(dāng)一部分肢體的營養(yǎng)供應(yīng)被破壞后就不能存活。由于組織破壞釋放的毒素可以播散至全身，此時該肢體不但沒有功能，而且還對生命構(gòu)成威脅。雖然沒有影響血液循環(huán)，但損傷非常嚴(yán)重，以致肢體的功能不能恢復(fù)或截肢并安裝假肢后功能會更好時，也常需行截肢。當(dāng)一個肢體的感染不能控制時，也有必要用截肢來挽救患者生命。當(dāng)然，截肢也是許多惡性腫瘤最佳的治療方法。有時，需要采用截肢切除部分或全部先天發(fā)育異常的肢體，安裝或不安裝假肢來改善功能。這些都是截肢的一般指征，以下將逐一進(jìn)行更詳細(xì)的介紹。一、 周圍血管疾病大多數(shù)截肢是因周圍血管疾病而施行的，包括動脈硬化、糖尿病伴動脈硬化及其它類型血管疾病。這一手術(shù)指征在老年人中更常見，

8、這是因為在這個年齡組中糖尿病和血管疾病的發(fā)病率更高。因為糖尿病病人的組織愈合差，容易感染，所以動脈硬化引起的肢體壞疽在并發(fā)糖尿病時更難治療。而且，糖尿病性神經(jīng)病，即使是亞臨床性的，由于感覺減退導(dǎo)致反復(fù)的不易覺察的損傷也能引起延遲愈合。動脈硬化和糖尿病都是全身性疾病，當(dāng)這些疾病需要截肢時應(yīng)考慮到這個事實。術(shù)前應(yīng)該檢查心臟、腎臟和大腦循環(huán)的狀況，并且對任何全身性感染都應(yīng)進(jìn)行積極治療。在過去的30年中，事實已經(jīng)反復(fù)證明，只要術(shù)前嚴(yán)格地控制任何感染、病人營養(yǎng)狀態(tài)良好、手術(shù)操作仔細(xì)并且術(shù)后處理恰當(dāng)，因周圍血管疾病而行下肢截肢術(shù)后，不管有沒有糖尿病，即使截肢平面在膝以下時，殘端通常都會愈合。對于周圍血管疾

9、病，使用硬性包扎和術(shù)后早期安裝假肢技術(shù)極為有益，這樣做不僅對局部組織有好處，而且可使老年病人術(shù)后能夠盡早行走。因為這些病人多數(shù)身體虛弱，平衡能力較差，而且對側(cè)肢體也有病變，所以，保留膝關(guān)節(jié)對術(shù)后功能康復(fù)十分重要。二、創(chuàng)傷截肢的第二個最常見的適應(yīng)證是創(chuàng)傷，而在50歲以下的病人中，創(chuàng)傷可能是最主要的指征。需要截肢的創(chuàng)傷多見于男性，并常發(fā)生在下肢。急性創(chuàng)傷時，當(dāng)肢體的血供受到不可修復(fù)的破壞，或肢體嚴(yán)重毀損以致不能重建時，則需要進(jìn)行截肢。現(xiàn)在，在許多情況下采用顯微外科技術(shù)可以挽救從前注定要截肢的肢體。如果嚴(yán)格地遵循原則，現(xiàn)在我們能夠完成完全離斷肢體的再植，并可予期獲得比配戴最好假肢更好的功能。恰當(dāng)?shù)厥?/p>

10、用帶血管的復(fù)合移植物和現(xiàn)代的骨延長技術(shù)使我們能夠保留嚴(yán)重創(chuàng)傷的肢體。但是為了提供最好的技術(shù)、醫(yī)療和手術(shù)處理，外科醫(yī)生必須記住病人為保全肢體可能付出的代價：需要進(jìn)行多次手術(shù)、未受累肢體和創(chuàng)傷肢體的廣泛瘢痕、住院時間延長并且費用巨大。而且，醫(yī)生必須清楚所保全肢體的最佳功能，能否與現(xiàn)代假肢的功能相比。在考慮了所有因素以后，截肢可能仍是優(yōu)先的選擇方案。在一些創(chuàng)傷中，即刻截肢的指征很清楚，但在有些創(chuàng)傷中，創(chuàng)傷的范圍需要幾天才能確定。在后一種情況下，應(yīng)該先進(jìn)行必要的清創(chuàng)，將截肢推遲至損傷能夠更精確地判斷，并且能夠有充足的時間考慮重建后功能保存的可能性時再進(jìn)行。急性創(chuàng)傷之后常常需行開放性截肢。熱燒傷或凍傷可

11、造成大量的組織破壞以致于需要截肢，在這些情況下，截肢常需采用開放式的。作為一條基本原則，熱燒傷應(yīng)采用保守措施治療，直至可以準(zhǔn)確地判斷出損傷的范圍，此時可以在保證良好愈合的前提下，于肢體的最遠(yuǎn)端進(jìn)行截肢。除少數(shù)的例外情況，凍傷也應(yīng)該保守治療直至壞疽范圍穩(wěn)定、界限清楚時再截肢。嚴(yán)重的電燒傷通常需要截肢。在這類損傷中，確定截肢平面可能極其困難，因為軟組織壞死的近端范圍可能大大超出表面可見的損傷平面。因此，需要截肢的平面可能遠(yuǎn)高于最初的估計。當(dāng)因電燒傷而進(jìn)行截肢時，應(yīng)該切除壞死的肌肉或肌肉群，保留看起來有活性的皮膚和肌肉，這樣可能會比其它方法保留更長的截肢殘端。三、感染 藥物或其它手術(shù)方法治療無效的急

12、、慢性感染可能需要截肢處理。在需要截肢的感染中，暴發(fā)性氣性壞疽是最危險的，通常需要立刻在有活性的正常組織的近端平面截肢，傷口保持開放。對于這種疾病，截肢是一種挽救生命的措施。如能進(jìn)行高壓氧治療，有時可避免截肢或使截肢能夠在更遠(yuǎn)的平面施行。 慢性感染肢體截肢的適應(yīng)證通常不象急性暴發(fā)性感染截肢那樣明確。有時，慢性感染的全身反應(yīng)可能使截肢成為合理的選擇。然而，由于慢性骨髓炎或骨折不愈合并發(fā)感染常使肢體的功能嚴(yán)重受損，而截肢后配戴假肢能夠使功能得到改善、日常活動也能夠更為正常，此時常為截肢適應(yīng)證。偶爾，慢性竇道出現(xiàn)癌變，此時也必須截肢。在世界上的某些地區(qū)，有時因為結(jié)核感染需要根治性骨切除，此時截肢可能

13、更為可取，足、踝部結(jié)核繼發(fā)感染時尤其如此。四、腫瘤良性腫瘤極少需要截肢，但腫瘤巨大或局部切除后肢體將喪失功能時可能需要截肢。無轉(zhuǎn)移擴散證據(jù)的惡性腫瘤常為截肢的適應(yīng)證，此時截肢的目的是在發(fā)生轉(zhuǎn)移前切除惡性病變。但有時即使已發(fā)生轉(zhuǎn)移仍是截肢指征，當(dāng)腫瘤發(fā)生破潰及感染或引起病理骨折時，可通過截肢緩解疼痛。截肢平面應(yīng)達(dá)到足以防止腫瘤局部復(fù)發(fā)的近端水平。截肢時可能需要采用非常規(guī)切口，形成不典型皮瓣。目前，越來越多地采用了包括節(jié)段性切除合并骨移植或假體植入在內(nèi)的保肢手術(shù)方法，因此對較為局限的惡性腫瘤，截肢的需要已有所減少。目前施行這些手術(shù)的適應(yīng)證和指導(dǎo)原則已非常明確，如要挽救生命且同時保留肢體，就應(yīng)該嚴(yán)格

14、遵守。腫瘤的治療在第篇（腫瘤）中介紹。五、神經(jīng)損傷神經(jīng)損傷后截肢的常見指征是感覺障礙的肢體出現(xiàn)神經(jīng)營養(yǎng)性潰瘍。手或足部的營養(yǎng)性潰瘍常出現(xiàn)感染，可引起大量的組織破壞。有時肢體功能完全喪失，是截肢和安裝合適假肢的明顯適應(yīng)證。隨著對組織長時間受壓作用的更深入的了解，已找到了在病變發(fā)展到無法治療之前，更為有效地治療營養(yǎng)性潰瘍的方法，因此降低了肢體感覺減退時截肢的必要性。在截癱和四肢癱患者，即使雙下肢完全喪失站立和行走功能，也很少有截肢適應(yīng)證。肢體可在病人坐輪椅時協(xié)助保持平衡，并協(xié)助將重力分散于較大的面積上，從而防止褥瘡的發(fā)生。六、先天性畸形對于那些自然病程非常清楚，預(yù)計能夠很好地使用假肢并可獲得較好術(shù)

15、后功能的先天性病變，可在嬰兒期或幼兒期將先天性發(fā)育不良的肢體部分或全部切除，此為一期治療手段。這類病變的例子包括完全性腓側(cè)半肢畸形和脛側(cè)半肢畸形。對于其他病變，例如股骨近端局限性缺如，最好先將假肢安裝于病變肢體上適應(yīng)一段時間，證明術(shù)后假肢使用和總體功能將好于術(shù)前之后，再進(jìn)行截肢手術(shù)，此為二期治療手段。上肢的發(fā)育畸形幾乎從不適合采用一期治療手段，二期治療手段也只適用于10%以下的患者。與之相反，幾乎50%的下肢發(fā)育不良，需要采用一期或二期治療手段。極少單純?yōu)橥庥^需要而進(jìn)行截肢。各種肢體先天性發(fā)育不良的治療將在第篇先天性畸形中進(jìn)行討論。第三節(jié) 截肢的手術(shù)原則一、閉合性截肢在截肢手術(shù)中，手術(shù)的基本原

16、則和在其它手術(shù)中一樣重要，因此應(yīng)該嚴(yán)格遵守。細(xì)致入微和輕柔操作對于截肢殘端的良好愈合和具有較高的功能非常重要。與其它的專業(yè)化手術(shù)一樣，截肢手術(shù)也有一些特有的基本原則，下面討論其中較為重要的原則。（一）止血帶除了缺血性病變的肢體外，截肢手術(shù)非常需要使用止血帶，使截肢操作更容易，通常在止血帶充氣之前，先用驅(qū)血帶驅(qū)血，但因感染或腫瘤而截肢時，不宜驅(qū)血，在這種情況下充氣止血前應(yīng)先抬高肢體5分鐘。（二） 截肢平面很久以前，截肢必須在特定的平面施行，以便于裝配假肢。應(yīng)用現(xiàn)代的全接觸式接受腔和先進(jìn)的假肢安裝技術(shù)，截肢的平面已不那么重要。任何愈合良好、無壓痛、構(gòu)造恰當(dāng)?shù)慕刂珰埗硕伎蓾M意地配戴假肢。因此截肢的平

17、面主要決定于手術(shù)的需要（圖9-1）。截肢部位應(yīng)該經(jīng)過能良好愈合的組織，保證截除病變或異常部分的肢體。最重要的原則是通過術(shù)中的判斷盡可能地保留肢體的長度。圖9-1圖9-1 截肢平面的分類（源自Wilson AB Jr：Artif Limbs 2:1,1967）（三）皮瓣不管截肢平面在何處，用良好的皮膚覆蓋截肢殘端最為重要。截肢殘端的皮膚應(yīng)該可移動，感覺正常。以往的經(jīng)驗已證實了各截肢平面最好的皮瓣類型，但必須強調(diào)的是，在近端截肢時總是需要采用不典型的皮瓣。采用現(xiàn)代的全接觸式假肢接受腔后，疤痕的位置也已不再重要。但疤痕不能與深面的骨質(zhì)形成粘連，因為粘連的疤痕會使假肢安裝變得極為困難，并會在長時間使用

18、后出現(xiàn)破潰。軟組織臃腫或較大的狗耳樣皮瓣也會給假肢安裝帶來困難，并可能影響其它方面均構(gòu)建良好的截肢端的最佳功能。（四）肌肉常規(guī)截肢時，肌肉離斷的平面稍遠(yuǎn)于骨骼截斷的平面，肌肉回縮后兩者位于同一水平。但在肌肉成形截肢或采用張力性肌肉固定時，肌肉應(yīng)在截骨端遠(yuǎn)側(cè)至少5cm處離斷，然后在適當(dāng)?shù)膹埩ο聦⒓∪庑拚梁线m的長度縫合于骨或拮抗肌群。提倡肌肉成形和肌肉固定術(shù)的作者認(rèn)為，采用這兩種技術(shù)可改善肌肉的功能和截肢殘端的血運，并有助于防止幻肢痛的出現(xiàn)。但應(yīng)該指出，對于周圍血管病變和其它原因引起的缺血，如果截肢處軟組織的血運已處于臨界狀態(tài)時，肌肉固定術(shù)是明確的禁忌證。為使截肢端獲得合適的外形，且不過分臃腫，

19、可能需要將肌肉修整成斜形或其它形狀。配戴現(xiàn)代接受腔假肢已不再需要過去十分強調(diào)的椎形殘端。（五） 神經(jīng)截肢手術(shù)時對神經(jīng)的處理方法尚有爭議，目前多數(shù)醫(yī)生認(rèn)同的最好的方法是，將神經(jīng)游離、向遠(yuǎn)端牽至創(chuàng)口內(nèi)用鋒利的刀片整齊切斷，使處理后的神經(jīng)斷端回縮至截骨端的近側(cè)。操作過程中不能對神經(jīng)施加過度的牽拉，否則即使在傷口愈合后，截肢殘端仍有可能出現(xiàn)疼痛。大神經(jīng)如坐骨神經(jīng)，含有較大的動脈，在神經(jīng)切斷前應(yīng)予結(jié)扎。不必向神經(jīng)內(nèi)注射局麻藥。采用特殊方法將神經(jīng)斷端埋入骨骼肌肉內(nèi)或用硅膠帽覆蓋，并不能有效地防止出現(xiàn)疼痛性神經(jīng)瘤。Martini和Fromm報告，自神經(jīng)斷端游離5mm神經(jīng)外膜套，然后用丁基氰丙烯酸酯填塞密封該

20、神經(jīng)外膜管的方法，獲得了非常好的預(yù)防神經(jīng)瘤的結(jié)果。但在推廣使用這一方法之前還需要確切的成功經(jīng)驗。（六） 血管在切斷主要血管前應(yīng)該先進(jìn)行分離，用可吸收的或不吸收的縫線分別予以結(jié)扎，較大的血管應(yīng)雙重結(jié)扎，而較小的血管單一結(jié)扎即可。仔細(xì)止血非常重要，在縫合截肢殘端之前應(yīng)該放松止血帶，把所有出血點鉗夾后結(jié)扎或燒灼。（七） 骨骼禁止過度的骨膜剝離，否則可造成環(huán)狀死骨，無法用軟組織充分襯墊的骨性突起一定要切除，殘留的骨端須銼修成圓滑的外形。這在某些部位顯得尤其重要，如膝下截肢時的脛骨前面以及腕關(guān)節(jié)離斷時的橈骨莖突。Hampton指出，在膝上截肢時股骨的外側(cè)應(yīng)該修成斜面，以利于截骨端與假肢接受腔外側(cè)壁之間形

21、成更好的壓力分布。一些醫(yī)生建議采用骨、骨膜瓣閉合骨端的髓腔，以保持髓腔內(nèi)的正常壓力梯度，另一些醫(yī)生則主張在脛腓骨間建立骨性連接，以防止在行走時，這些骨骼出現(xiàn)異常的偏斜。有關(guān)這些手術(shù)方法的經(jīng)驗還太少，因而還不能毫無保留地進(jìn)行推廣，同時未被廣泛采用的事實本身可能也說明這些技術(shù)在一定程度上還缺乏有效性或可行性。（八） 引流前面已經(jīng)提到，在截肢殘端縫合前必須進(jìn)行仔細(xì)止血。除此之外，必須放置某種類型的引流，Penrose軟橡皮引流條或塑料管負(fù)壓引流效果都相當(dāng)滿意，引流條或引流管在術(shù)后48至72小時拔除。二、開放性截肢顧名思義，開放性截肢時殘端表面的皮膚不進(jìn)行縫合。這一手術(shù)僅是構(gòu)造滿意截肢端的兩次手術(shù)中的

22、第一次手術(shù)。還需行二期閉合切口、再截肢、修正術(shù)或修復(fù)成形術(shù)。這種截肢手術(shù)方法的目的是預(yù)防或消滅感染，最終可以閉合殘端切口而不出現(xiàn)傷口的破潰。因此，開放性截肢適用于感染和伴有廣泛組織破壞及大量異物污染的嚴(yán)重創(chuàng)傷。術(shù)后選用恰當(dāng)?shù)目咕刂敝两刂俗罱K愈合。開放性截肢術(shù)分為兩大類：皮瓣式開放截肢術(shù)和環(huán)形開放截肢術(shù)。作者成功地采用內(nèi)翻皮瓣開放截肢已有多年，并作為首選方法應(yīng)用。術(shù)后傷口能通暢地引流，常可于術(shù)后1014天內(nèi)二期閉合傷口，無需短縮殘端。相反，環(huán)形開放性截肢的愈合時間過長，并且需要持續(xù)性皮膚牽引，將所有軟組織均牽拉過截肢殘端。牽引常形成星形或卷曲的疤痕，造成配戴假肢困難。為了避免過長時間的牽引治

23、療以及不希望的疤痕形成，環(huán)形開放性截肢后常需在更近側(cè)的平面進(jìn)行再截肢。（一） 內(nèi)翻皮瓣開放性截肢術(shù)1929年，Zinninger建議在開放截肢時采用外翻皮瓣。使用這種方法難以維持皮膚牽引，皮瓣的浸漬也是一個問題。1948年，Waring在本醫(yī)院行開放截肢手術(shù)時，開始采用內(nèi)翻皮瓣。他和Vanden Brink復(fù)習(xí)了100例使用這一技術(shù)的截肢手術(shù)，發(fā)現(xiàn)大部分病例二期縫合后愈合成功，只有少數(shù)需要在近端平面重新截肢。手術(shù)方法：從預(yù)定的截骨部位近端開始制做皮瓣，比正常皮瓣稍長；前后等長的皮瓣比較理想（圖9-2 A），但采用非常規(guī)皮瓣仍比提高截肢平面更為可取（圖9-2 B,C）。向近端剝離皮瓣，在預(yù)定截骨

24、部位的稍遠(yuǎn)側(cè)切斷肌肉，使其回縮后與截骨端位于同一平面。尋找出所有主要血管，雙重結(jié)扎并切斷。找到主要神經(jīng)，輕輕牽拉至創(chuàng)口內(nèi)，在近端切斷，使其回縮后遠(yuǎn)離截肢殘端。截骨后，用一鋒利的骨銼將骨端周緣銼成圓滑的外形。然后用紗布墊壓住截肢端，放松止血帶，并仔細(xì)止血。用可吸收縫線穿過皮瓣邊緣和皮瓣基底部的皮下組織和筋膜，所有縫線穿過后一起打結(jié)，使皮緣向內(nèi)翻轉(zhuǎn)，形成內(nèi)翻的皮瓣（圖9-2 A）。縫合針數(shù)不能太少，以免皮瓣出現(xiàn)深折和皮瓣下出現(xiàn)潛在的死腔。然后，在截肢端放置細(xì)網(wǎng)凡士林紗布，注意將紗布放置于折疊的皮膚和筋膜之間的界面內(nèi)，并覆蓋所有創(chuàng)面。用蓬松的紗布墊包裹截肢端，再套上無菌彈力襪套，襪套用無菌液體粘合劑

25、固定于皮膚。然后用Kerlix敷料松松地包扎整個肢體，襪套的遠(yuǎn)端劈為四條，在截肢末端互相打結(jié)以固定敷料，這樣也便于切口更換敷料，同時襪套遠(yuǎn)端系成的環(huán)也為牽引繩提供了襻帶。圖9-2圖9-2 帶有內(nèi)翻皮瓣的開放性截肢A.上圖：前后等長的皮瓣是合乎要求的，下圖：截肢已完成，皮瓣內(nèi)翻（見正文），截肢端已形成肉芽組織；B.單一外側(cè)長皮瓣的形成與內(nèi)翻；C.單側(cè)后方長皮瓣的形成及內(nèi)翻待患者返回病房，襪套與皮膚牢固粘合后，于敷料上施加1.4kg（3磅）的縱向牽引，并在術(shù)后一直保持這種牽引。術(shù)后第二天，給予適量鎮(zhèn)靜劑后更換傷口敷料：去除牽引，解開打結(jié)的襪套末端，從截肢端向近側(cè)外翻襪套，取下敷料，清除積聚的血腫，

26、重新以凡士林紗布和蓬松紗墊進(jìn)行包扎，襪套在截肢末端打結(jié)，重新連接牽引。要及時換藥，直至手術(shù)閉合創(chuàng)面時為止。要鼓勵患者進(jìn)行對抗?fàn)恳闹鲃庸δ芫毩?xí)，應(yīng)盡一切努力防止發(fā)生關(guān)節(jié)屈曲攣縮。如果良好的肉芽組織長滿截肢端，且無明顯的感染征象，可于術(shù)后1014天二期閉合殘端創(chuàng)面。采用全麻，正確地消毒和鋪單，用手指打開卷起的皮瓣，拆除縫線。皮膚邊緣稍加清創(chuàng)后，用不吸收縫線間斷縫合皮瓣。皮瓣深面插入Penrose引流條，其末端自創(chuàng)口角上穿出，也可采用負(fù)壓引流管引流。敷料包扎，套上清潔襪套，采用與第一次手術(shù)同樣的方法連接牽引裝置。也可采用硬性包扎予以保護。術(shù)后處理與其它截肢手術(shù)相同。（二）環(huán)形開放性截肢術(shù)手術(shù)方法：

27、在預(yù)定截骨平面的稍遠(yuǎn)側(cè)環(huán)形切開皮膚至深筋膜，允許皮膚自然回縮。于回縮的皮緣處切斷肌肉。結(jié)扎、切斷遇到的所有大血管，找到所有的主要神經(jīng)，于近側(cè)切斷，令其回縮遠(yuǎn)離截肢端。然后在回縮的肌肉斷端處截骨。截肢完成后，用凡士林紗布和蓬松干紗布墊包扎傷口。于截肢殘端套上彈力襪套，用無菌液體粘合劑將其粘合至皮膚，將襪套的游離端劈為4片，在截肢端的敷料外互相打結(jié)；將牽引繩連接于襪套上，施加1.42.3公斤（35磅）的牽引重量。定期更換敷料，牽引持續(xù)至肉芽組織被瘢痕固定或疤痕愈合。然后，確切閉合截肢端，以使殘端適于配戴假肢。可能采用的手術(shù)方法有3種：（1）再次截肢縫合；（2）殘端翻修；（3）殘端成形修復(fù)。再截肢的

28、方法與其它永久性截肢的方法相同，無需在此贅述。殘端翻修時，將殘端的肉芽、疤痕組織以及一定量的骨骼一起切除，盡可能構(gòu)建一個理想的殘端。沿鄰近疤痕邊緣的正常皮膚將肉芽和疤痕組織切除，并對軟組織進(jìn)行重新塑型。然后，于肌肉末端平面截斷骨端。分離、結(jié)扎、切斷術(shù)野中的所有主要血管，切斷所遇到的主要神經(jīng)，使其末端向近端回縮遠(yuǎn)離截肢端。用不吸收縫線間斷縫合皮緣，然后用干敷料和彈力繃帶加壓包扎。皮牽引已不再需要。有時沒有必要對截肢端進(jìn)行再截肢或翻修，只需對軟組織進(jìn)行成形修復(fù)即可獲得滿意的結(jié)果。從截肢殘端切除疤痕和肉芽組織，在含有正常皮下脂肪層的健康組織切開皮膚的近側(cè)，使皮瓣的邊緣盡可能靠近圍繞肉芽創(chuàng)面的厚層疤痕

29、。沿淺深筋膜之間的分界層面掀起皮瓣，并向近端翻轉(zhuǎn)2.57.5cm。切除骨端表面的致密疤痕組織，直至近端血運良好的組織。切除足量的肌肉組織，以消除大塊多余的組織。對骨組織本身不作處理。結(jié)扎所有的主要血管，按正確方法切斷主要神經(jīng)。向遠(yuǎn)端牽引皮瓣覆蓋截肢端表面，并進(jìn)行必要的修整，以便在正常張力下良好閉合。用不吸收縫線間斷縫合皮緣。皮瓣下放置一條或多條Penrose引流條或負(fù)壓引流管，不必進(jìn)行皮膚牽引。第四節(jié) 術(shù)后處理如果要獲得堅強有力、功能良好的截肢末端，最大限度地發(fā)揮假肢的功能，從截肢手術(shù)完成至安裝永久性假肢這段時間的治療至關(guān)重要。目前采用軟性包扎或硬性包扎兩種治療方案，采取或不采取早期戴假肢行走

30、。雖然軟性包扎方案通常被認(rèn)為是“傳統(tǒng)的”術(shù)后處理方法，但硬性包扎所證明的優(yōu)點已使其成為最常采用的方法，特別是在進(jìn)行大量截肢手術(shù)的醫(yī)療中心。一、硬性包扎截肢端術(shù)后處理采用硬性包扎，就是在手術(shù)完畢時于手術(shù)室內(nèi)將一石膏管型固定在截肢端。必須指出，術(shù)后立即或早期負(fù)重行走并不是本技術(shù)的組成部分。如果不準(zhǔn)備在手術(shù)后立即負(fù)重行走，固定時截肢端的石膏可由外科醫(yī)生簡單容易地完成。只要遵守石膏固定的常規(guī)注意事項，包括在骨突部位加墊，避免在肢體的近端出現(xiàn)縮窄，以及采用可靠的石膏管型懸吊方法。如果打算在術(shù)后短時間內(nèi)負(fù)重行走，就應(yīng)該采用真正的假肢石膏，最好由專業(yè)的假肢師完成。固定時正確使用截肢殘端套，在所有骨性突起部位

31、使用良好塑形的氈墊加以襯墊，并采用特殊的懸吊技術(shù)。同時將一帶有假足的金屬支架連接于石膏上，并正確調(diào)整對線，以利行走。有關(guān)主要截肢平面假肢石膏固定的技術(shù)細(xì)節(jié)，列于該平面截肢手術(shù)方法的討論之后。截肢端的硬性包扎可成功和有效地用于上、下肢幾乎所有截肢平面，并可用于所有年齡的患者。采用硬性包扎可以產(chǎn)生幾個方面的優(yōu)點。這一方法可防止手術(shù)部位的水腫，促進(jìn)傷口的愈合和截肢端更快地成熟。硬性包扎可減輕術(shù)后疼痛，更早地恢復(fù)直立姿勢和在支持下的行走功能。直立姿勢對于呼吸、心血管、泌尿和胃腸系統(tǒng)的生理方面的益處顯而易見，但心理方面的好處有時更為微妙。在多數(shù)情況下，會縮短住院時間，醫(yī)療費用也相應(yīng)降低。最后，患者對永久

32、性假體的適應(yīng)會更快，成功康復(fù)患者的比例更高。二、臨時性假肢的配戴采用硬性包扎后，借助于連在石膏上的支架和假足開始行走，按開始行走的時間可分為：（1）即刻：術(shù)后立即開始；（2）快速：出現(xiàn)截肢端良好愈合后開始（710天）；（3）早期：截肢端已經(jīng)愈合后開始（23周）；（4）晚期：截肢端更為成熟后開始，一般不會發(fā)生殘端破裂。選擇何時開始用假肢行走要根據(jù)多個因素決定，包括患者的年齡、肌力、靈活性以及其保護截肢端不因過度負(fù)重而受損傷的能力，有否由訓(xùn)練有素始終如一地貫徹完善的假肢處理方案的護士、理療師、假肢師組成的治療小組以及醫(yī)生對仔細(xì)監(jiān)督治療計劃執(zhí)行情況的愿望和積極性等。多位研究者發(fā)現(xiàn)，術(shù)后即刻或早期戴假

33、肢行走使創(chuàng)面愈合不良的發(fā)生率升高，因此建議將負(fù)重時間推遲至創(chuàng)口愈合以后。作者也認(rèn)為早期無保護的負(fù)重可引起表皮的壞死、傷口延遲愈合，強調(diào)在傷口愈合前負(fù)重行走時，必須在嚴(yán)格監(jiān)護和扶拐或助行器支持下進(jìn)行，直至傷口愈合。這種監(jiān)護對于患有缺血性病變的老年患者或伴有感覺減退的糖尿病患者尤為重要。奇怪的是由于青少年患者穿戴臨時性假肢常感覺相當(dāng)舒適，會嘗試在無支持情況下行走，因此也需要密切監(jiān)護。不管何時開始使用假肢行走，都應(yīng)于術(shù)后710天后去除硬性包扎并檢查手術(shù)切口。石膏松動、局部或全身出現(xiàn)感染癥狀時，應(yīng)該提前拆除石膏，如果傷口愈合良好，可更換新的硬性包扎，安裝或不安裝支架和假足繼續(xù)行走。傷口愈合后可將硬性包

34、扎拆除，進(jìn)行清洗和截肢端清潔。如果需要，可在夜間使用彈性截肢端緊縮帶代替硬性包扎。殘端出現(xiàn)收縮后，可配戴石膏底接受腔另外加戴殘端襪套，以便繼續(xù)在殘端保持輕微壓力，這樣可最大限度地避免反復(fù)更換石膏，硬性包扎的使用持續(xù)至安裝永久性假肢時為止，這一時間通常為術(shù)后48周。三、軟性包扎術(shù)后截肢端采用傳統(tǒng)方法處理時，先用無菌敷料妥善包扎，注意墊好所有骨突處。纏繞彈力繃帶時必須極為小心，避免在殘端近側(cè)形成絞窄，導(dǎo)致遠(yuǎn)端缺血。通過加高床腳使截肢端抬高；通過墊枕頭來抬高殘端是不明智的，這樣做會造成髖、膝關(guān)節(jié)的屈曲攣縮。通常在術(shù)后48小時更換敷料，拔除引流。通過軟性包扎在截肢端保持輕度加壓，如果截肢端腫脹不嚴(yán)重，

35、在患者全身狀況允許時盡早起床。拆線時間一般在術(shù)后1014天。住院期間以及出院后，必須指導(dǎo)患者在臥床、坐起和站立時如何正確擺放殘肢。膝下截肢的患者要避免將殘肢懸于床緣，或在臥位或坐位時屈膝時間過長。膝上截肢的患者要避免在兩大腿間加枕，或采用其它方法將殘肢置于外展位，或?qū)埗酥糜诠瞻焉稀＿@些注意事項對防止髖、膝關(guān)節(jié)發(fā)生攣縮很必要。在理療師的監(jiān)護下進(jìn)行殘肢的功能練習(xí)，一般開始于術(shù)后第一天，或在術(shù)后能忍受時盡早開始。鍛煉內(nèi)容包括肌肉調(diào)整練習(xí)，隨后進(jìn)行關(guān)節(jié)活動練習(xí)。下肢截肢的患者在能夠控制肢體活動后或在感覺舒適時，即允許扶拐行走。包裹截肢端可以加速其愈合、收縮和成熟。這一步驟極為重要，每個截肢的患者都必

36、須嚴(yán)格執(zhí)行。能夠獨自包裹殘肢的患者，應(yīng)該由理療師教會具體的操作技術(shù)。患者不能獨立完成時，應(yīng)該教會一名家庭成員協(xié)助完成。除了在患者洗澡時外，截肢端應(yīng)始終用彈力繃帶包扎，直到安裝假肢為止。安裝后只在夜間包扎繃帶，直到截肢端成熟。在患者配戴合適的假肢、并進(jìn)行了充分的假肢使用訓(xùn)練之前，康復(fù)治療不能停止。不必要求每個進(jìn)行截肢的醫(yī)生都能指定假肢類型，并監(jiān)督使用假肢的訓(xùn)練，但所有醫(yī)生都應(yīng)該了解假肢安裝的基本原則，不了解這些知識的醫(yī)生必須將其患者轉(zhuǎn)給恰當(dāng)?shù)尼t(yī)生進(jìn)行術(shù)后處理。第五節(jié) 并發(fā)癥一、血腫在閉合截肢端前仔細(xì)止血，使用Penrose引流條或塑料負(fù)壓引流管可最大限度地降低血腫形成的機會。血腫可延遲傷口的愈合

37、，并且是細(xì)菌感染的培養(yǎng)基，因此任何血腫必需抽出，并在殘端受累的區(qū)域牢固加壓。二、感染周圍血管病變尤其是糖尿病患者截肢時，感染發(fā)生率顯著升高。其它截肢感染發(fā)生率不應(yīng)高于其它的擇期手術(shù)。所有膿腫都必須徹底引流，即使需要拆除多針縫線也必須進(jìn)行。分泌物要及時培養(yǎng)，并選擇使用恰當(dāng)?shù)目咕亍?yán)重的感染可能會導(dǎo)致傷口完全破壞，甚至需要在近端進(jìn)一步截肢。三、壞死皮緣的輕微壞死可采取保守治療，但可能延遲愈合。然而發(fā)生更為嚴(yán)重的壞死，則說明截肢平面血供不足，必須立即進(jìn)行楔形切除或在近端再截肢。四、攣縮應(yīng)通過對殘肢的正確放置、患者進(jìn)行增強肌肉力量及增加關(guān)節(jié)活動的練習(xí)預(yù)防殘肢的關(guān)節(jié)攣縮。一旦發(fā)生輕度或中度攣縮，可通過

38、正確放置殘肢、輕柔地被動拉伸關(guān)節(jié)和加強控制關(guān)節(jié)的肌肉力量進(jìn)行治療。嚴(yán)重的固定性攣縮可能需要應(yīng)用楔形石膏技術(shù)，或者手術(shù)松解攣縮結(jié)構(gòu)進(jìn)行治療。五、神經(jīng)瘤神經(jīng)的斷端常會形成神經(jīng)瘤，神經(jīng)瘤引起的疼痛通常由于瘤本身被疤痕組織所固定使神經(jīng)受到牽拉所致。在近端整齊切斷神經(jīng)，使其回縮遠(yuǎn)離截肢端，進(jìn)入正常軟組織，常可有效地防止出現(xiàn)疼痛性神經(jīng)瘤。神經(jīng)瘤引起的疼痛通常也可通過適當(dāng)改變假肢接受腔，避免對病變的壓迫和牽拉來緩解。保守治療失敗后，應(yīng)將神經(jīng)瘤切除，在更高的平面切斷神經(jīng)。六、幻肢感幾乎每個病人在截肢后都會感覺到截除的肢體仍然存在。這種感覺令人不快，但很少疼痛，異常感覺會逐漸消失，尤其是經(jīng)常穿戴假肢后。偶爾，幻

39、肢感表現(xiàn)為非常嚴(yán)重的疼痛，且難以治療。雖然在少數(shù)情況下幻肢痛可通過局部神經(jīng)瘤切除或殘端肌肉成形翻修術(shù)來緩解，但多數(shù)情況下需要更為全面的治療。患者應(yīng)該接受全面的心理評估，然后采用如局部神經(jīng)阻滯和鑒別性脊柱麻醉等診斷措施，進(jìn)行生理性評估。成功的治療措施可能包括藥物治療、心理治療、經(jīng)皮或直接的神經(jīng)電刺激或聯(lián)合使用這些方法。第六節(jié) 兒童截肢兒童截肢可分為兩大類：先天性病變截肢和后天性病變截肢。先天性病變的截肢在第篇討論，這里只介紹后天性病變的截肢。兒童后天性截肢的原因包括創(chuàng)傷和疾病，創(chuàng)傷原因引起的肢體喪失約為疾病原因造成截肢的二倍。交通事故、槍傷、動力性工具損傷是大齡兒童因損傷導(dǎo)致肢體喪失的最常見原因；在年幼兒童，動力性工具如割草機引起的和其它的家庭事故是最常見的原