1、主 訴：反復(fù)頭暈頭痛5年，加重伴左側(cè)肢體無力3天。 現(xiàn)病史：患者于5年前始無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)頭暈，為非旋轉(zhuǎn)性眩暈，無耳鳴及聽力下降，無惡心及嘔吐，無胸痛及發(fā)熱，覺頭頸部脹痛，曾多次在當(dāng)?shù)刂委煟Y狀好轉(zhuǎn)；在家療養(yǎng)時，癥狀時好時壞，近3天癥狀再發(fā)并加重，遂到我院就診，門診擬"腦梗塞？" 收入院，病后無畏寒、發(fā)熱，有咳嗽、咳痰，大小便正常。 既往史：既往有腦動脈硬化、慢性支氣管炎病史，否認(rèn)有“糖尿病”、“冠心病”、“高血壓”等病史，否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”、“傷寒”“痢疾”等傳染病史，無外傷手術(shù)史，無藥物過敏史，無輸血史，無性病冶游史，預(yù)防接種史不詳。 個人史：在原籍出生長大，無異

2、地久居史，無疫源接觸史，無煙酒嗜好，亦無接觸化學(xué)藥品及刺激性氣體史，無冶游史。 月經(jīng)婚育史：已婚，已育，子女均體健。 家族史：家族中無相關(guān)疾病病史，否認(rèn)家族中有傳染病及遺傳病史。體 格 檢 查 體溫：36.5 脈搏：78次/分 呼吸：20次/分 血壓：132/80mmHg 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等偏差，神志清晰，精神可，自動體位，檢查合作。全身皮膚、粘膜無黃染、蒼白。全身淺表淋巴結(jié)不腫大。頭顱無畸形及壓痛。兩眼瞼無浮腫，雙眼對稱，結(jié)膜無充血及出血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等圓等大，對光反射存在。兩側(cè)耳廓無畸形，外耳道無溢膿、出血，乳突無壓痛。鼻腔無畸形及阻塞，無分泌物及血跡，鼻唇溝對稱，無變淺，各鼻竇區(qū)

3、無壓痛。唇及軟腭無蒼白，無皰疹，唇無發(fā)紺、蒼白，伸舌居中，無震顫，口腔粘膜無潰瘍、出血點及假膜，扁桃體不大，咽部無充血，懸雍垂居中。頸部對稱，柔軟，無壓痛，無靜脈怒張及異常血管搏動；氣管居中，甲狀腺不大，無結(jié)節(jié)，無震顫及血管雜音；胸部胸廓畸形，呈桶狀，胸壁無腫塊及壓痛，胸骨無壓痛，呼吸運動兩側(cè)相等，呈腹式呼吸，語音震顫減弱，無胸膜摩擦感，叩診音減弱，雙肺呼吸音粗，聞及少許干濕性羅音及哮鳴音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm處觸及，搏動范圍1.5cm，無抬舉性搏動，心前區(qū)無細(xì)震顫及心包摩擦感，心界不大，心率78次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞病理性雜音；腹壁平軟，無靜脈

4、曲張，腹壁柔軟，無壓痛及反跳痛，未捫及包塊，肝、脾、膽囊、兩腎均未觸及，肝、脾、腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常，約34次/min，移動性濁音陰性，未聞及血管雜音；外陰及肛門外生殖器未查；脊柱及四肢無畸形，無壓痛，左側(cè)肢體肌力四級、肌張力正常，右側(cè)肢體肌力、肌張力正常，雙下肢無浮腫，膝腱反射、跟腱反射、肱二頭肌反射、三頭肌腱反射、腹壁反射均可引出，兩側(cè)對稱，巴彬斯奇征、尼格征陰性。輔 助 檢 查 暫缺。 初步診斷：1、腦梗塞？ 2、腦動脈硬化 3、慢性支氣管炎 醫(yī)生簽名： 首次病程記錄2015-12-3 10：30 患者因“反復(fù)頭暈頭痛5年，加重伴左側(cè)肢體無力3天。”于今天上午收入本科室。 (一)病例特

5、點： 1、老年男性，慢性病程急性改變。 2、患者于5年前始無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)頭暈，為非旋轉(zhuǎn)性眩暈，無耳鳴及聽力下降，無惡心及嘔吐，無胸痛及發(fā)熱，覺頭頸部脹痛，曾多次在當(dāng)?shù)刂委煟Y狀好轉(zhuǎn)；在家療養(yǎng)時，癥狀時好時壞，近3天癥狀再發(fā)并加重，遂到我院就診，門診擬"腦梗塞？" 收入院，病后無畏寒、發(fā)熱，有咳嗽、咳痰，大小便正常。 3、既往史：既往有腦動脈硬化、慢性支氣管炎病史，否認(rèn)有“糖尿病”、“冠心病”等病史，否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”、等傳染病史，無外傷手術(shù)史，無藥物過敏史，無輸血史，無性病冶游史，預(yù)防接種史不詳。 4、入院體檢：T36.5，P78次/分，R20次/分，BP13280

6、mmHg，胸部胸廓畸形，呈桶狀，胸壁無腫塊及壓痛，胸骨無壓痛，呼吸運動兩側(cè)相等，呈腹式呼吸，語音震顫減弱，無胸膜磨擦感，叩診音減弱，雙肺呼吸音粗，聞及少許干濕性羅音及哮鳴音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm處觸及，搏動范圍1.5cm，無抬舉性搏動，心前區(qū)無細(xì)震顫及心包磨擦感，心界不大，心率78次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞病理性雜音；腹壁平軟，無靜脈曲張，腹壁柔軟，無壓痛及反跳痛，未捫及包塊，肝、脾、膽囊、兩腎均未觸及，肝、脾、腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常，約34次/min，移動性濁音陰性，未聞及血管雜音；外陰及肛門外生殖器未查；脊柱及四肢無畸形，腰椎旁無壓痛，直腿抬高試驗（-），左側(cè)肢體肌力四級、肌張力正常，右側(cè)肢體肌力、肌張力正常，雙下肢無浮腫。 5、輔助檢查：暫缺。 (二)診斷及鑒別診斷： 1、初步診斷：1)、腦梗塞？2)、腦動脈硬化；3)、慢性支氣管炎。 診斷依據(jù)：反復(fù)頭暈頭痛5年，加重伴左側(cè)肢體無力3天；既往有腦動脈硬化、慢性支氣管炎病史；體查：BP13280mmHg，雙肺呼吸音粗，聞及干濕性羅音及哮鳴音，腰椎旁無壓痛，直腿抬高試驗（-），左側(cè)肢體肌力四級、肌張力正常，右側(cè)肢體肌力、肌張力正常，雙下肢無浮腫。 2、鑒別診斷：腦占位性病變 腦