1、病例介紹 患者林。 男 64歲，以“頭痛，嘔吐1天，伴有嘔血1次”于2015-2-25-19:30由閩清縣醫院轉入我院.入院體查：患者神志淡漠，雙側瞳孔等大等圓，直徑2mm，對光反射遲鈍P:78次/分，BP:136/58mmhg. R:19次/分，左側肢體肌力3級，右側5級，四肢肌張力正常，雙巴氏征陰性。輔助檢查：顱腦CT提示“1，大腦鐮右側旁，左側小腦幕及右額顳頂枕部骨板下方見密度增高影，考慮硬膜下血腫可能。2，腦萎縮。3，右側額顳葉見斑片狀低密度影，右枕葉密度稍低，腦梗死？”血常規示：WBC:20.71*109 /L, N 87.0% HGB 120g/L,PGT 301.0*109 /L

2、 凝血全套：INR:4.97S PT:57.1S APTT:67.8S,床邊心電圖示房顫心率。既往史：1，腦梗塞 2，二級高血壓 3，I型糖尿病 4，冠心病、肥厚型心肌病、心房顫動、心功能三級。患者一年前有“腦梗死”“心房顫動”史，長期口服華法林治療。近一個月未抽血復查凝血指標。（1） 病情進展及治療護理：1. 予特級護理，監測BP、R、P、SPO2，神志瞳孔Q1h,2. 臥床休息，保持大便通暢，注意避免誤吸的發生，注意翻身，預防褥瘡。3. 輸液治療：NS250ml+申捷100mg ivgtt治療中樞神經系統損傷(2)轉化糖250ml+vick1止血 20mg ivgtt (3)NS100ml

3、+耐信80mg ivgtt 保胃治療4. 分別請神經外科、神經內科、血液科會診，會診認為患者無頭部外傷史，結合患者有“華法林”服藥史半年，考慮顱內出血由華法林引起，根據我院CT表現，暫無外科手術指征，先行內科糾正內環境。5. 20:40患者神志轉清楚，雙側瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反射靈敏。6.根據會診意見遵醫囑予以尼莫同iv預防腦血管痙攣和改善腦供血,德巴金iv抗癲癇(患者有眼角嘴角抽動)，密切監測血常規、凝血全套，暫停華法林，酌情予以新鮮冰凍血漿及vitk1治療。7.23:40經兩人核對無誤后予以輸注新鮮冰凍血漿400ml糾正凝血,于2.26 04:00輸血結束，過程順利，無訴不適

4、。2.26 06:05凝血全套示 INR（國際標準化比值）:1.33S PT（凝血酶原時間9.8-12.1S）:15.3S APPT（活化部分凝血酶原時間21.1-36.5S）:32.5S較入院時 INR（國際標準化比值）:4.97S PT（凝血酶原時間9.8-12.1S）:57.1S APTT活化部分凝血酶原時間21.1-36.5S）:67.8S說明凝血糾正.血常規示WBC:20.71*109 /L, N 87.0% HGB 62g/L,PGT 301.0*109 /L，血色素下降至60g/L， 于07:40經兩人核對無誤后予以輸注懸浮紅細胞2單位。8.患者于10:30由醫護人員護送至神經內

5、科住院。請護士談談轉運注意事項：在轉運途中，填寫好交班本、叫好電梯，告知接班護士做好相應準備如泵，氣墊床，氧氣監護等，帶上藥品、簡易呼吸氣囊、途中密切關注病人神志瞳孔生命征，途中告知工人運送要平穩，搬運過程一定要注意不可強行拖拉，與接班護士做好交接班。針對此病例，患者存在2個重要潛在并發癥 （1）上消化道出血 提問：怎樣判斷患者出現上消化道出血？ 當班護士回答：注意觀察有無呃逆、上腹部飽脹不適、胃痛、嘔血、便血、尿量減少等癥狀患者就診閩清縣醫院時有嘔血一次，就診于我院時血色素為HGB 120g/L ，近12小時后2.26 06:05 HGB 62g/L血色素下降，結合CT顯示顱內血腫沒有進一步

6、擴大，患者意識清楚，無血尿無排便，考慮為消化道出血。及時予以輸血保胃治療。 （2）腦疝 提問，如何觀察患者發生腦疝？ 要特別注意防止病人顱內壓突然增高，對病人的意識狀態進行嚴密細致的動態觀察，主要是注意瞳孔的變化，一側瞳孔散大，表明顱內壓增高，雙側瞳孔散大，表明腦疝形成。 護理此類病人一旦發生腦疝如何搶救？一：建立靜脈通路：立即建立靜脈通路，同時快速靜脈滴注脫水藥，并配以激素應用。有時可合用速尿以加強脫水作用。二：協助做好手術準備：根據醫囑立即備皮、備血，行相關藥物過敏試驗，準備 術前術中備藥等。三：去除引起顱內壓增高的附加因素1、迅速清除嘔吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，保證氧氣供給，防

7、止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧;2、保持良好的搶救環境，解除緊張，使之配合搶救，同時采取適當的安全措施，以保證搶救措施的落實。 3、高體溫、水電解質紊亂和酸堿平衡失調等因素均可進一步促使顱內壓升高升高，應予以重視。4、昏迷患者要保持呼吸道通暢，及時清除分泌物，必要時行氣管切開，防止二氧化碳蓄積而加重顱內壓增高。5、對呼吸驟停者，在迅速降顱壓的基礎上按腦復蘇技術進行搶救：問題醫療問題：1、 患者有1型糖尿病，沒有開醫囑測血糖，護士23:40有測血糖一次為11.1mmol/L。而且之后的醫囑都沒開測血糖。我查了自發性顱內出血管理指南里血糖管理的內容：不論是否合并糖尿病的自發性顱內出血患者，入院時高血

8、糖均提示更高的死亡率和更差的臨床預后；一項隨機研究表明通過應用胰島素嚴密控制術后患者血糖（80-110mg/dl）可改善臨床預后患者有糖尿病史，來時我們沒有未及時測血糖。這會間接影響患者預后，這是我們不足地方。2、患者的左側肢體肌力3級，右側5級，四肢肌張力正常，雙巴氏征陰性。我先介紹下醫學上肌力劃分6級 0級 肌肉完全麻痹，觸診肌肉完全無收縮力 級 肌肉有主動收縮力，但不能帶動關節活動 【可見肌肉輕微收縮】 級 可以帶動關節水平活動，但不能對抗地心引力 【肢體能在床上平行移動】 級 能對抗地心引力做主動關節活動，但不能對抗阻力 肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面 級 能對抗較大的阻力，但比正

9、常者弱 【肢體能做對抗外界阻力的運動】 級 正常肌力 【肌力正常，運動自如】首診醫生在給病人查體時未在病歷記錄，這是我們內外科醫生寫病歷的薄弱處，不利于患者肌力恢復時的對比。3、患者為病危病人，送CT應該要告知患者家屬運送途中的風險，病歷無家屬同意檢查的簽字，在急診科經常會有遇到重病人送檢查，而檢查前風險的告知是我們很薄弱的地方。4、患者既往史有冠心病，房顫心律，為何醫生沒有開出心肌酶等相關心臟血液的檢查以及請心內科會診？ 我咨詢了當班醫生回答是：1，首先病人沒有急性冠脈綜合征的表現，沒有胸痛所以沒有查心肌酶。2，房顫的治療2種，一種是控制心室率，另一種是抗凝治療，患者抗凝已經過量，無法再用且

10、患者心率都在正常范圍。 我認為：患者年齡大于60歲，且有心臟病史，病歷寫：房顫心率，律不齊，要防止家屬病人主訴不清以及隱性問題，應該要做相應檢查。護理問題：1、入搶救室時體位擺放：是否臥位？應：抬高頭部15-30°，以促進靜脈血回流，降低顱壓，減輕腦水腫，做好頭部制動。2、首程：患者于19:30分由外院120平車送入，擬診“腦出血”，入觀時患者神志清楚，予以心電監護，示竇性心律，律齊，吸氧3L/分，建立靜脈路，抽血。患者來時神志淡漠，為房顫，心律不齊，記錄與醫生有誤，這是我們書寫的失誤，3、患者是由于口服華法林引起的腦出血，口服華法林過量還可能會引起皮膚瘀斑，口腔牙齦出血，護理記 錄

11、都沒體現。4、入院時無測體溫，因為（1）腦出血有的時候體溫升高，（2）患者血象2萬多，（3）病人有輸血制品，如有反應，體溫可對比，（4）若體溫高，會使顱壓升高加重出血，醫生可及時下醫囑，應及時監測。5、患者有輸注新鮮冰凍血漿以及懸浮紅細胞，輸注血制品有可能發生反應，護士都沒有告知，特護單也沒有體現。在我們科經常有輸血制品以及運送患者轉運時未告知患者家屬相應的風險，在這塊我們很薄弱，應加強此類意識，預防糾紛。 患者在糾正凝血以及血容量輸注兩種血制品，我們科經常輸血，但很多人知道怎么輸注，不知道輸注的意義，下面我簡單介紹下：懸浮紅細胞（紅細胞懸液）  這是一種從全血中盡量移出血

12、漿后的高濃度縮紅細胞，紅細胞壓積的高達0.90。由于原抗凝保存液被大部分移出，所含葡萄糖量很少，不能保存，加之紅細胞很稠密，輸注速度慢，故必須加入適量添加劑也就是紅細胞保存液才能克服這些缺點。它不僅能使紅細胞很好地保存，而且紅細胞被添加劑稀釋了，輸注更流暢。這是目前紅細胞成分應用的最加選擇。     適應癥 懸浮紅細胞適用于臨床各科的輸血，血容量正常的慢性貧血需要輸血者，外傷或手術引起的急性失血需要輸血者，心，腎，肝功能不全需要輸血者，兒童的慢性貧血特別適合本制品。  注意事項  輸注前需要血袋

13、反復顛倒數次，使紅細胞與添加劑充分混勻。必須時在輸注過程中也要不時輕輕搖動血袋使紅細胞懸起，以避免出現越慢的現象。新鮮冰凍血漿（FFP） 本品系單采獲得的血漿或全血采集后68小時內在4離心制備的血漿迅速在-30以下冰凍成塊即制成。冰凍狀態一直持續到應用之前。使用時融化，融化后等于新鮮液體血漿。FFP含有全部的凝血因子及血漿蛋白，其濃度與68小時內采集的全血相似。 適應癥   單個凝血因子缺乏的補充，肝病患者獲得性凝血功能障礙，大量輸血伴發的凝血功能障礙，口服抗凝劑過量引起的出血，免疫缺陷綜合癥，血栓性血小板減少性紫癜。注意事項   F

14、FP不能在室溫下放置使之自然融化，以免大量纖維蛋白被析出，融化后的FFP應盡快輸用，以避免血漿蛋白變性和不穩定的凝血因子喪失活性，輸注前不必做ABO血型交叉配合試驗，也不要求ABO同型輸注。但最好與受血者血型相容。FFP一經融化不可再冷凍保存，因故融化后未能及時輸注，可在4度暫時保存，但不能超過24小時。不主張FFP用于補充血容量和營養。接下來簡單介紹前面提到的華法林和VitaK1VITK1：糾正拮抗PT過長 重點說維生素K1的副作用 包括過敏反應，面色潮紅，心動過速，低血壓，呼吸困難 2013年華法林抗凝治療的中國專家共識 提到VK1不應肌注給藥。但是說明書上用法允許肌注。靜脈注射應注意毒性

15、反應，速度在1mg/min以內。 接下來說說華法林的監測 來源于華法林抗凝治療的中國專家共識 談到華法林一定要知道INR即國際標準化比值 PT：凝血酶原時間INR(患者PT值/正常人平均PT值) 華法林最佳的抗凝強度為INR 2030，此時出血和血栓栓塞的危險均最低。 華法林作為最古老的口服抗凝藥物是需要長期抗凝治療患者的最常用藥物，包括靜脈血栓栓塞性疾病的一級和二級預防、心房顫動(房顫)血栓栓塞的預防等。 華法林的有效性和安全性同其抗凝效應密切相關，而劑量一效應關系在不同個體有很大差異，因此必須密切監測防止過量或劑量不足。住院患者口服華法林23 d后開始每日或隔日監測INR，直到INR達到治療目標并維持至少2 d。此后，根據INR結果的穩定性數天至1周監測1次，根據情況可延長，出院后可每4周監測1次。門診患者劑量穩定前應數天至每周監測1次，當INR穩定后，可以每4周監測1次。如果需調整劑量，應重復前面所述的監測頻率直到INR再次穩定。由于老年患者華法林清除減少，合并其他疾病或合并用藥較多，應加強監測。長期服用華法林患者INR的監