1、川狀腺乳頭狀癌32例臨床病理診斷價值的探討摘耍冃的:探討甲狀腺乳頭狀癌的臨床病理診斷價值。方法:對32例甲狀腺乳頭狀 癌患者的臨床資料和光鏡下纟r織學形態進行冋顧性分析和研究。結果：甲狀腺乳頭狀癌在本地 發病率為& 1%,女性明顯多于男性,好發于青壯年，平均發病年齡為45歲，患者多以頸前包塊 就診，病程長短不一。就診患者中甲狀腺微小乳頭狀癌11例(34.375%),甲狀腺內癌13例 (40. 625%),甲狀腺外癌8例(28. 125%)。結論：甲狀腺乳頭狀癌的診斷標準已從乳頭轉向細胞 參數，核的特征性改變和經典的乳頭狀結構一樣,在診斷上都起著至關重耍的作用。關鍵詞甲狀腺乳頭狀癌;臨床

2、病理診斷中圖分類號r365 文獻標識碼b 文章編號1674-4721 (2010) 03 (a) -070-02甲狀腺標本在病理活檢屮是很常見的，在本院外科手術病理檢查小占第1位，甲狀腺癌是 種常見的癌瘤,其中甲狀腺乳頭狀癌占甲狀腺癌的70%80%。所以深入認識甲狀腺乳頭狀癌 的生物學特性，臨床病理特點,準確運用甲狀腺乳頭狀癌的病理診斷標準i 分必要。木院病理 科2004、2007年共收到甲狀腺外科手術標本395例，診斷甲狀腺癌34例,其屮甲狀腺乳頭狀癌 32例，現將筆者的體會與同道交流。1資料與方法1. 1 一般資料收集營口市開發區中心醫院病理科20042007年外科手術切除甲狀腺標木395

3、例。1.2方法395例甲狀腺手術標本均經過4%甲醛溶液固定，常規収材，石蠟包埋，厚0.4 um切片,he 染色，光鏡觀察。2結果甲狀腺癌34例,其屮，甲狀腺乳頭狀癌32例，甲狀腺髓樣癌1例，甲狀腺濾泡癌1例。2. 1臨床資料32例甲狀腺乳頭狀癌中，男性6例，女性26例。患者年齡1675歲，平均45歲，其中，15 20 歲患者 1 例(3.12%)、21 30 歲 2 例(6.25%)、31 40 歲 10 例(31.25%)、41 50 歲 11 例 (34. 40%)、5160歲5例(15. 60%)、60歲以上3例(940%)。病程最短10 d,最長10年。27 例以頸前包塊就診,2例以頸

4、側淋巴結腫大就診,2例為體檢時發現頸前腫物，1例因氣急、頸 前偶痛就診。2. 2病理檢查巨檢:肉眼癌腫體積大小不一,最小的直徑為0. 3 cm,最大為2. 5 cmx2. 0 cmx2. 0 cm, 其中，腫塊直徑d cm 11例,直徑1 cm 21例。只有1個病灶患者26例，多個(2個以上)病灶 6例。15例發生在左側，14例發生在右側,3例左右兩側都冇發生。肉眼觀察腫塊均為白色或 灰白色結節，質實，少數囊性。鏡檢:背景基礎病變結節性甲狀腺腫26例(81.25%),淋巴濾泡性 甲狀腺炎4例(12. 50%)，橋本病2例(6. 25%)。甲狀腺微小乳頭狀癌11例(34. 375%),甲狀腺內

5、乳頭狀癌13例(40. 625%),甲狀腺外乳頭狀癌8例(2& 125%)。乳頭形狀有的纖細而密集，呈花 瓣狀、迷宮狀或車軌道狀;有的乳頭粗人而復雜，呈絨毛狀，樹枝狀或腦冋狀;有的細小乳頭, 細胞團突向乳頭間隙，呈游離狀，乳頭軸芯為纖維血管束,細胞相互擁擠、重疊，極向紊亂，出現 毛玻璃樣核、核溝，核內包涵體，部分標本有砂粒體等,瘤內及瘤周有不同程度的纖維化。3討論3.1臨床特點卩狀腺乳頭狀瘤的發病率在本地占甲狀腺疾病的8.1%。好發于3150歲，即青壯年。女 性明顯多于男性，兒童少見。該腫瘤多以頸前包塊就診，其他特殊的臨床表現及癥狀不明顯， 病程長短不一，10 d10年。3. 2病理分

6、型甲狀腺乳頭狀癌的人小差異很人，根據腫瘤人小和浸潤范陽將甲狀腺乳頭狀癌分為：甲狀 腺微小乳頭狀癌、甲狀腺內乳頭狀癌、甲狀腺外乳頭狀癌。甲狀腺微小乳頭狀癌直徑1 cm, 平均57血,可單發、多發，易發生淋巴轉移,少數可發生血行轉移1。甲狀腺內乳頭狀癌 是指未穿破甲狀腺包膜的癌，腫瘤確診時，約1/3已有頸淋巴轉移。甲狀腺外乳頭狀癌是指已 侵破甲狀腺包膜具至侵到包膜外肌肉脂肪紐織的癌,確診時已有廣泛的頸前淋巴結轉移，有約 1096已發生遠處轉移。2004年who又將甲狀腺乳頭癌分為經典型和15種組織病理學變異型， 包括濾泡型，嗜酸細胞型，彌漫硬化型，高細胞型，柱狀細胞型，實體型，篩狀型,乳頭狀癌伴筋

7、 膜炎樣間質，乳頭狀癌伴局灶島狀成分，乳頭狀癌伴鱗狀細胞或粘液表皮樣癌,乳頭狀癌伴梭 型細胞和巨細胞癌,乳頭狀癌和髓樣癌聯合變異，將具冇細胞核特征的各種變界型甲狀腺難均 歸為乳頭狀癌2。3. 3診斷與鑒別診斷川狀腺乳頭狀癌的病理診斷標準近來討論頗多。傳統的乳頭狀癌的診斷性病變主要是腫 瘤的乳頭形狀及分枝情況，近10年來人們注意到乳頭狀癌癌細胞核的變化。李維華教授精彩 地描述為:乳頭狀癌的診斷標準已從乳頭轉向細胞參數3。核的特征性改變有,毛玻璃樣核： 核增大，淡染，染色質細1何稀疏,亦稱空泡狀核，易見核膜皺褶形成的縱行核溝，對見裹入胞質 形成的核內假包涵體，核相互重稅。在具體工作屮怎樣運用這些新

8、老標準，根據筆者的體會分 下面三種情況。3.3.1具有經典型惡性乳頭狀結構主要是乳頭細，纖維血管軸心，有多級復雜分枝。表面 被覆上皮擁擠，這時低倍鏡即可判斷為乳頭狀癌結構。核的形態改變為笫2位,但要注意與良 性乳頭狀增生相區別。后者常位于擴張的濾泡腔或囊性變區，細胞沒有上述乳頭狀癌細胞的形 態特點。3. 3. 2不典型惡性乳頭結構如迷宮狀、絨毛狀、花瓣狀等，在明確辨認為乳頭結構基礎上, 需注意觀察核的改變，此時核的參數與乳頭結構具有同等的意義，特別是嗜酸細胞性乳頭狀癌, 高細胞性乳頭狀癌，柱狀細胞癌更應注意核的改變。3. 3. 3無明確乳頭結構病變多以濾泡結構形式岀現，可能形成發育不完全的乳頭

9、,此時核 的改變是至關重要的，特別是病變在甲狀腺內時，核的改變，即毛玻璃樣核，核溝，核內包涵體 和核相互重疊，決定病變的性質和分型，即為川狀腺癌診斷的關鍵病變。值得注意核的每項改 變不是甲狀腺癌所獨有的，在甲狀腺炎、腺瘤時，其中某一項可以單獨出現，因此構成癌的診斷 應當是4項核的改變,至少有3項易見到，且貝有一定數量,而不是個別核的改變，如在濾泡型 甲狀腺乳頭狀癌所見。3. 3. 4其他纖維化和砂粒體在診斷中也有重要參考意義大部分甲狀腺乳頭狀癌,瘤內核 瘤周可見不同程度的纖維化，尤以屮狀腺微小乳頭狀癌為主。大約半數的標木中可見到砂粒體, 它們可位于乳頭干屮，纖維性間質中或實性腫瘤細胞巢之間，出現砂粒體高度提示乳頭狀癌的 診斷4。不僅在石蠟切片，而u在冰凍切片或細胞涂片中,砂粒體的出現均可作為診斷甲狀腺 乳頭狀癌的重耍線索。參考文獻1紀小龍，陳國璋.甲狀腺乳頭狀癌的一些診斷要點j.診斷病理學雜 志,1994, 1 (1):45-46.2彭璇.26例甲狀腺乳頭狀癌的臨床