1、 掌握：急性肝功能衰竭病因、發病機制、臨床表現、診斷及治療 熟悉：麻醉手術后肝功能障礙的原因及臨床特征 了解：肝移植術后常見問題及治療原則 甲亢危象是甲亢的一種嚴重并發癥甲亢危象是甲亢的一種嚴重并發癥 常發生于未經治療或治療不徹底者，加之某些應激常發生于未經治療或治療不徹底者，加之某些應激因素使原有癥狀突然加重而達到危及生命的狀態因素使原有癥狀突然加重而達到危及生命的狀態 死亡原因常為心力衰竭、高熱脫水、電解質紊亂死亡原因常為心力衰竭、高熱脫水、電解質紊亂 其發生可能與單位時間內甲狀腺激素分泌增多、交其發生可能與單位時間內甲狀腺激素分泌增多、交感神經興奮性或應激性增高以及應激時腎上腺皮質感神經

2、興奮性或應激性增高以及應激時腎上腺皮質儲備功能不足等因素有關儲備功能不足等因素有關一、甲狀腺手術一、甲狀腺手術二、感染二、感染三、其他三、其他 1強烈精神刺激，過度疲勞，妊娠毒血癥，分娩等。強烈精神刺激，過度疲勞，妊娠毒血癥，分娩等。 2放射性碘治療后放射性碘治療后 3藥物反應，如輸液反應，胰島素引起的低血糖、洋地黃中藥物反應，如輸液反應，胰島素引起的低血糖、洋地黃中 毒等。毒等。 4代謝性疾病：如控制不住的糖尿病，脫水、酸堿失衡等代謝性疾病：如控制不住的糖尿病，脫水、酸堿失衡等 5心血管疾病，如充血性心力衰竭、肺梗塞等心血管疾病，如充血性心力衰竭、肺梗塞等 6甲亢未控制患者，反復多次檢查或擠

3、壓甲狀腺甲亢未控制患者，反復多次檢查或擠壓甲狀腺 7尚未控制的甲亢患者，突然停用抗甲狀腺藥物。尚未控制的甲亢患者，突然停用抗甲狀腺藥物。l 由于感染，甲狀腺手術放射碘治療以及過由于感染，甲狀腺手術放射碘治療以及過 度擠壓甲狀腺等誘因的影響下，單位時間內過度擠壓甲狀腺等誘因的影響下，單位時間內過多大量的甲狀腺激素釋放入血多大量的甲狀腺激素釋放入血 l應激下兒茶酚胺活力增強應激下兒茶酚胺活力增強l機體對甲狀腺激素耐受性降低機體對甲狀腺激素耐受性降低 一一 先兆危象先兆危象體溫在體溫在3839之間。之間。心率在心率在120159次次/min，也可有心律不齊。，也可有心律不齊。食欲不振、惡心、大便次數

4、多、多汗。食欲不振、惡心、大便次數多、多汗。焦慮、煩躁不安、危急預感焦慮、煩躁不安、危急預感 二、典型的甲狀腺功能亢進危象二、典型的甲狀腺功能亢進危象l 全身性癥狀全身性癥狀 高熱高熱39以上，大汗淋漓，皮膚以上，大汗淋漓，皮膚潮紅，繼而汗閉，皮膚粘膜干燥，蒼白，脫水潮紅，繼而汗閉，皮膚粘膜干燥，蒼白，脫水l 神經系統神經系統 極度煩躁不安，精神變態，以至麻極度煩躁不安，精神變態，以至麻痹、譫妄、昏迷。痹、譫妄、昏迷。l 心血管系統心血管系統 心動過速，心率在心動過速，心率在160次分以次分以上，可出現心律失常，如過早搏動、心房顫動上，可出現心律失常，如過早搏動、心房顫動心房撲動、室上性心動過

5、速、房室傳導阻滯等心房撲動、室上性心動過速、房室傳導阻滯等。原有甲亢性心臟病者易發生心力衰竭。原有甲亢性心臟病者易發生心力衰竭。l 消化系統消化系統 厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、黃疸厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、黃疸三三 不典型的甲狀腺功能亢進癥危象不典型的甲狀腺功能亢進癥危象l心血管系統：心房纖顫等嚴重心律紊亂或心血管系統：心房纖顫等嚴重心律紊亂或心力衰竭。心力衰竭。l消化系統：惡心、嘔吐、腹瀉、黃疸。消化系統：惡心、嘔吐、腹瀉、黃疸。l精神神經癥狀：精神病或淡漠、木僵、極精神神經癥狀：精神病或淡漠、木僵、極度衰弱、嗜睡、反應遲鈍、昏迷。度衰弱、嗜睡、反應遲鈍、昏迷。l 體溫過低、皮膚干燥無汗。體溫過

6、低、皮膚干燥無汗。 甲狀腺功能甲狀腺功能 血漿總血漿總t3、t4游離游離t3、t4明顯明顯增高，尤其總增高，尤其總t3及游離及游離t3，價值更大。甲狀，價值更大。甲狀腺吸碘率增高。腺吸碘率增高。 兒茶酚胺可升高兒茶酚胺可升高 其他檢查其他檢查 轉氨酶，轉氨酶，-谷酰轉肽酶可升高。黃谷酰轉肽酶可升高。黃疸時血清膽紅素升高。膽固醇多低于正常。電疸時血清膽紅素升高。膽固醇多低于正常。電解質，可出現血鈉，鉀、鎂、磷降低。解質，可出現血鈉，鉀、鎂、磷降低。 一般治療一般治療 鎮靜鎮靜 對興奮、煩躁、譫妄，抽搐者，可用安對興奮、煩躁、譫妄，抽搐者，可用安定定510mg肌注或靜注；也可用苯巴比妥鈉肌注或靜注

7、；也可用苯巴比妥鈉0.10,2肌拄，每隔肌拄，每隔68小時一次，小時一次， 降溫降溫 對高熱或超高熱患者，首先物理降溫，對高熱或超高熱患者，首先物理降溫，同時要用藥物降溫，用氯丙嗪同時要用藥物降溫，用氯丙嗪2550mg肌注或肌注或靜滴，靜滴， 全身支持治療全身支持治療 糾正水和電解質紊亂，吸氧，糾正水和電解質紊亂，吸氧，處理心功能不全，保肝等。處理心功能不全，保肝等。 二、特殊治療二、特殊治療 抑制甲狀腺激素的合成抑制甲狀腺激素的合成 立即給予大劑量抗甲立即給予大劑量抗甲狀腺藥物，以丙基硫氧嘧啶為首選狀腺藥物，以丙基硫氧嘧啶為首選 。 抑制甲狀腺中甲狀腺激素向血中的釋放抑制甲狀腺中甲狀腺激素向

8、血中的釋放 復方復方碘溶液每次碘溶液每次1020滴鼻飼，每滴鼻飼，每6小時一次，也可小時一次，也可靜脈滴注碘化鈉靜脈滴注碘化鈉1.0g溶于溶于500ml液體中，液體中，24小小時時13g。 降低周圍組織對甲狀腺激素和兒茶酚胺的反應降低周圍組織對甲狀腺激素和兒茶酚胺的反應性性 用腎上腺素能受體阻滯劑用腎上腺素能受體阻滯劑 降低血中甲狀腺激素水平降低血中甲狀腺激素水平 如病人對常規治療如病人對常規治療無反應，特別是伴有神志障礙或循環中無反應，特別是伴有神志障礙或循環中t4極極高者，可考慮腹膜透析，人工腎及換血療法，高者，可考慮腹膜透析，人工腎及換血療法，可將血中大量激素迅速清除。可將血中大量激素迅

9、速清除。 拮抗應激拮抗應激 應用腎上腺皮質激素，在發生危象應用腎上腺皮質激素，在發生危象時，對腎上腺皮質激素的需要量增加，尤其在時，對腎上腺皮質激素的需要量增加，尤其在高熱或休克時，宜加用皮質激素，并具有非特高熱或休克時，宜加用皮質激素，并具有非特異性退熱、抗毒、抗休克作用。可用氫化可的異性退熱、抗毒、抗休克作用。可用氫化可的松松300500mg日靜滴。也可用地塞米松日靜滴。也可用地塞米松1530mg。病情好轉后。逐步減量以至停用。病情好轉后。逐步減量以至停用。 積極控制誘因積極控制誘因 有感染者應采用有效抗菌素治有感染者應采用有效抗菌素治療。伴有其他疾病者，應同時積極治療。療。伴有其他疾病者

10、，應同時積極治療。 是在各種應激情況下引起腎上腺皮質是在各種應激情況下引起腎上腺皮質發生急性功能衰竭，多表現為感染，發生急性功能衰竭，多表現為感染，高熱、胃腸紊亂、驚厥，休克、昏迷高熱、胃腸紊亂、驚厥，休克、昏迷等癥狀等癥狀 慢性腎上腺皮質功能或垂體機能減退的患者慢性腎上腺皮質功能或垂體機能減退的患者處于應激狀態下如感染、創傷、手術，胃腸紊處于應激狀態下如感染、創傷、手術，胃腸紊亂、精神刺激，停用激素等情況，使功能已經亂、精神刺激，停用激素等情況，使功能已經減退的腎上腺皮質因負荷突然增重而衰竭減退的腎上腺皮質因負荷突然增重而衰竭 長期應用大劑量腎上腺皮質激素治療，引起繼長期應用大劑量腎上腺皮質

11、激素治療，引起繼發性腎上腺皮質萎縮，對應激的反應性差，如發性腎上腺皮質萎縮，對應激的反應性差，如驟然停藥或迅速減量，可誘發危象。驟然停藥或迅速減量，可誘發危象。 三、急性腎上腺出血三、急性腎上腺出血 (一一)見于全身出血的急性傳染病或血液病見于全身出血的急性傳染病或血液病 如腦膜炎雙球菌如腦膜炎雙球菌敗血癥，流血性出血熱，急性白血病和各種原因引起的彌漫敗血癥，流血性出血熱，急性白血病和各種原因引起的彌漫性血管內凝血等引起雙側腎上腺皮質出血。性血管內凝血等引起雙側腎上腺皮質出血。 (二二)新生兒由于難產，窒息，復蘇手術過程中，有時可引起新生兒由于難產，窒息，復蘇手術過程中，有時可引起創傷性出血。

12、創傷性出血。 (三三)雙側腎上腺靜脈栓塞或血栓形成。雙側腎上腺靜脈栓塞或血栓形成。 (四四)應用肝素等抗凝藥物治療。應用肝素等抗凝藥物治療。 四、腎上腺手術后，兩側腎上腺切除過多或一側腎上腺切四、腎上腺手術后，兩側腎上腺切除過多或一側腎上腺切除時另一側腎上腺萎縮。除時另一側腎上腺萎縮。 五、腎上腺皮質激素合成嚴重障礙五、腎上腺皮質激素合成嚴重障礙 如先天性腎上腺羥化酶如先天性腎上腺羥化酶缺陷病遇各種應激時。缺陷病遇各種應激時。 全身癥狀全身癥狀 脫水，少尿，皮膚紫癜，原有皮膚脫水，少尿，皮膚紫癜，原有皮膚色素沉著的更為增深，大多有高熱，有時體溫色素沉著的更為增深，大多有高熱，有時體溫可低于正常

13、。可低于正常。 循環系統循環系統 由于水、鈉大量丟失，血容量減少由于水、鈉大量丟失，血容量減少，表現為脈搏細弱、皮膚濕冷，出現花紋，四，表現為脈搏細弱、皮膚濕冷，出現花紋，四肢末梢冷而發紺，心率增快、心律不齊、血壓肢末梢冷而發紺，心率增快、心律不齊、血壓下降，重癥者血壓測不出，呈現明顯的休克及下降，重癥者血壓測不出，呈現明顯的休克及周圍循環衰竭，心律失常，休克等。周圍循環衰竭，心律失常，休克等。 消化系統消化系統 糖皮質激素缺乏致胃液分泌減少，糖皮質激素缺乏致胃液分泌減少，胃酸和胃蛋白酶含量降低，腸吸收不良以及水胃酸和胃蛋白酶含量降低，腸吸收不良以及水、電介質失衡而表現食欲減退、惡心、嘔吐、電

14、介質失衡而表現食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、腹脹，劇烈腹痛而酷似急腹癥，腹痛、腹瀉、腹脹，劇烈腹痛而酷似急腹癥，但無腹膜炎及肌緊張體征。但無腹膜炎及肌緊張體征。 神經系統神經系統 精神萎靡、煩躁不安或嗜睡，譫妄精神萎靡、煩躁不安或嗜睡，譫妄或神志模糊，重癥呈昏迷，低血糖者表現無力或神志模糊，重癥呈昏迷，低血糖者表現無力、出汗，視物不清、復視或出現低血糖昏迷、出汗，視物不清、復視或出現低血糖昏迷 泌尿系統泌尿系統 由于血壓下降，腎血流量減少，腎由于血壓下降，腎血流量減少，腎功能減退而出現尿少、氮質血癥功能減退而出現尿少、氮質血癥血象檢查：伴有嚴重感染的患者白細胞總數血象檢查：伴有嚴重感染的患

15、者白細胞總數和中性粒細胞明顯升高，一般患者周圍血中嗜和中性粒細胞明顯升高，一般患者周圍血中嗜酸性粒細胞計數可增高，血小板計數減低。酸性粒細胞計數可增高，血小板計數減低。 生化檢查：呈現低鈉血癥和高鉀血癥，空腹生化檢查：呈現低鈉血癥和高鉀血癥，空腹血糖降低，血尿素氮、二氧化碳結合力均降低血糖降低，血尿素氮、二氧化碳結合力均降低，在激素治療前采血測血漿皮質醇亦降低。，在激素治療前采血測血漿皮質醇亦降低。 心電圖檢查：呈現心率增快、心律失常、低心電圖檢查：呈現心率增快、心律失常、低電壓、電壓、qt間期延長。間期延長。 x線攝片：在伴有感染時攝胸片可顯示相應線攝片：在伴有感染時攝胸片可顯示相應的肺部感

16、染或心臟改變，腹部平片尚可顯示腎的肺部感染或心臟改變，腹部平片尚可顯示腎上腺鈣化影。上腺鈣化影。 尿液檢查：小便尿液檢查：小便17-羥，羥，17-酮降低，尿排鈉酮降低，尿排鈉增加。增加。 其他：凝血時間延長，凝血酶原時間延長其他：凝血時間延長，凝血酶原時間延長 若病人情況允許尚可作若病人情況允許尚可作acth興奮試驗以檢興奮試驗以檢測腎上腺皮質儲備功能，鑒別原發性或繼發性測腎上腺皮質儲備功能，鑒別原發性或繼發性腎上腺皮質功能減退腎上腺皮質功能減退 根據上述病因，出現難以用其他原因解釋的惡根據上述病因，出現難以用其他原因解釋的惡心、嘔吐，休克或意識障礙時，就應想到本病心、嘔吐，休克或意識障礙時，

17、就應想到本病的可能。的可能。 然后再參考是否末稍血中嗜酸粒細胞計數增高然后再參考是否末稍血中嗜酸粒細胞計數增高，血鈉低，血鉀高，血氯低，血糖低，心電圖，血鈉低，血鉀高，血氯低，血糖低，心電圖呈低電壓等綜合判斷呈低電壓等綜合判斷 一、迅速補充足量的腎上腺皮質激素一、迅速補充足量的腎上腺皮質激素 首先立首先立即靜脈推注琥珀酸氫化可的松即靜脈推注琥珀酸氫化可的松100mg，或用，或用5%葡萄糖鹽水葡萄糖鹽水5001000ml加入氫化可的松加入氫化可的松100200mg于于24小時滴完，以后每小時滴完，以后每6小時滴小時滴入入100mg，第一個，第一個24小時應給氫化可的松小時應給氫化可的松30050

18、0 mg，劑量依病情而定，若病情已改善，劑量依病情而定，若病情已改善，而且比較穩定，次日減至每日而且比較穩定，次日減至每日200mg，繼而，繼而100mg，嘔吐停止，可進食者，可改為口服，嘔吐停止，可進食者，可改為口服， 二、補液二、補液 典型的危象患者液體損失量約達細典型的危象患者液體損失量約達細胞外液的胞外液的15，故于初治的第一、二日內應迅，故于初治的第一、二日內應迅速補充生理鹽水每日速補充生理鹽水每日2000-3000ml，對于以糖，對于以糖皮質激素缺乏為主，脫水不甚嚴重者，補鹽水皮質激素缺乏為主，脫水不甚嚴重者，補鹽水量適當減少，補充葡萄糖液以控制低血糖。量適當減少，補充葡萄糖液以控

19、制低血糖。 三、抗休克三、抗休克 經用激素和輸液后仍處在休克狀經用激素和輸液后仍處在休克狀態，可給升壓藥物，并給輸血或輸血漿。態，可給升壓藥物，并給輸血或輸血漿。 四、抗感染四、抗感染 對有感染的病人要積極控制感染對有感染的病人要積極控制感染尤其對嚴重敗血癥者，更應采用有效的抗菌素尤其對嚴重敗血癥者，更應采用有效的抗菌素 五、其他對癥治療五、其他對癥治療 降溫、給氧、有低血糖時降溫、給氧、有低血糖時可靜注高滲葡萄糖，經擴容后血壓或中心靜脈可靜注高滲葡萄糖，經擴容后血壓或中心靜脈壓測定仍顯示血容量不足者，可適當補充膠體壓測定仍顯示血容量不足者，可適當補充膠體溶液，根據情況選用新鮮全血、血漿或白蛋

20、白溶液，根據情況選用新鮮全血、血漿或白蛋白，在病情穩定后給予適當的飲食和支持治療。，在病情穩定后給予適當的飲食和支持治療。糖尿病并發癥分類：糖尿病并發癥分類：急性并發癥急性并發癥慢性并發癥慢性并發癥大血管大血管微血管微血管糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒冠心病冠心病視網膜病變視網膜病變高滲性非酮癥酸中毒高滲性非酮癥酸中毒腦血管疾病腦血管疾病腎病腎病低血糖低血糖周圍血管病變周圍血管病變神經病變神經病變 由于糖尿病極度控制不良所產生的一由于糖尿病極度控制不良所產生的一種需要急診治療的情況，患者血酮體種需要急診治療的情況，患者血酮體水平水平(乙酰乙酸以及乙酰乙酸以及 - 羥丁酸羥丁酸) 超過超過5m

21、mol/l，需要對患者采取積極的胰，需要對患者采取積極的胰島素及靜脈補液治療島素及靜脈補液治療 酮癥酮癥 酸中毒酸中毒 昏迷昏迷 感染 手術 停ins或減量28%1%43%5%13%10%新診斷新診斷1型糖尿病型糖尿病感染原因未知其它原因治療錯誤心肌梗塞ins 肝糖肝糖 血血 血糖血糖 細胞外液高滲細胞外液高滲 細胞內脫水細胞內脫水 水水 電解質丟失電解質丟失 游離脂肪酸游離脂肪酸 （肝內）（肝內） 血酮體血酮體 大量酮體（乙酰乙酸，大量酮體（乙酰乙酸，-羥丁酸、丙酮）羥丁酸、丙酮） 周圍組織周圍組織 腎腎 血漿血漿naco3 酮尿酮尿 血血ph 代酸代酸 多尿、夜尿增多、煩渴多尿、夜尿增多、

22、煩渴 體重下降體重下降 疲乏無力疲乏無力 視力模糊視力模糊 酸中毒呼吸酸中毒呼吸(kussmaul 呼吸呼吸) 腹痛腹痛(特別是兒童特別是兒童) 惡心嘔吐惡心嘔吐 腿痙攣腿痙攣 精神混亂以及嗜睡精神混亂以及嗜睡 昏迷昏迷(發生率為發生率為10%) 抑制脂肪分解，酮體產生抑制脂肪分解，酮體產生 抑制肝臟葡萄糖產生抑制肝臟葡萄糖產生 加強外周組織對葡萄糖及酮體的攝取利用加強外周組織對葡萄糖及酮體的攝取利用 液體量：液體量：1 1升升/ /小時，給小時，給3 3小時小時; ; 此后根據需要調整：此后根據需要調整：通通常治療的第一個常治療的第一個2424小時內液體總量為小時內液體總量為4-64-6升升 液體種類：通常使用等滲鹽水；液體種類：通常使用等滲鹽水； 如果血漿鈉離子超過如果血漿鈉離子超過150mmol/l,150mmol/l,使用低滲使用低滲鹽水，鹽水， 此類液體最多此類液體最多1-21-2升；升； 當血糖降至當血糖降至15mmol/