1、；消化內科護理查房姓名:何曉玲 學校:西南醫科大學基本信息：鄭一，女，80歲，重慶人，漢族，喪偶，醫保，芒種時節發病，育有3個子女，子女體健。個人史，家族史，過敏史無特殊。家庭和睦，社會支持系統良好。對疾病部分了解，認知能力中上。2016年6月7日11時14分入院。  主訴：反復上腹脹痛4年余，再發伴納差1周。  現病史：患者4年前無明顯誘因出現上腹部脹痛不適，飯后明顯，伴有反酸燒心，噯氣，曾行胃鏡檢查提示：慢性胃炎。自訴期間曾出現黑便；經住院治療好轉，其后患者上腹部脹痛反復發作，長期服用保護胃粘膜藥，癥狀可緩解。1周前患者因感冒受涼后腹部脹滿加重，伴食

2、納減少，反酸燒心，為求進一步診治，由門診擬“納差待查，糖尿病，高血壓”收入我科。入院時：患者上腹部脹痛，飯后加重，伴有反酸燒心，噯氣后覺脹滿緩解，口干口苦，食納差，無惡心嘔吐，偶有咳嗽咳痰，右下肢疼痛不適，活動受限，夜寐差，大便干結，2-3日1行，小便色黃，夜尿頻多。近期體重無明顯變化。  既往史：原發性高血壓病史20余年，口服硝苯地平緩釋片1片，Bid，血壓控制可。冠心病病史，服用血栓通片、銀杏葉片。20余年2型糖尿病史，皮下注射門冬胰島素30R降糖，早26U，中18U，晚26U，血糖控制在正常范圍內。曾患糖尿病足，現已治愈。重度骨質疏松癥及右側鎖骨骨折病史，曾行右側股骨

3、置換術。    入院查體：T36.6OC   P78次/分  R19次/分  BP160/82mmHg    發育正常，營養良好，神志清楚，檢查合作，輪椅推入病房。全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結未捫及。眼瞼結膜無蒼白，鞏膜無黃染，肺部叩診清音，雙肺呼吸音稍粗，雙下肺可聞及吸氣末濕羅音。心律齊，心率：78次/分，心臟各瓣膜區未聞及病理性雜音。腹軟，劍突下及上腹部輕壓痛，無肌緊張及反跳痛，肝脾肋下未捫及，肝腎區無叩擊痛，腸鳴音無亢進，移動性濁音陰性。右下肢可見長約10c

4、m手術瘢痕，右下肢活動障礙，右側鎖骨錯位，右上肢活動障礙，無明顯疼痛。膝關節屈伸困難，無關節腫脹，雙下肢足背動脈搏動減弱，生理反射存在。左側第四足趾可見一小潰瘍，表面黑色結痂，無流膿。  輔助檢查：胸片：1、右側鎖骨中段、右側肱骨外科頸骨折（未愈合）2、心影增大3、主動脈弓壁鈣化。心電圖為正常心電圖。查血：葡萄糖：11.5mmol/L，鉀：3.49mmol/L，滲透壓：310.8U/L，C反應蛋白：17.8mg/L,尿常規：葡萄糖+3  28mmol/L，酮體：+-  0.5mmol/L，白細胞+-  15Cell

5、/uL，隱血：+2  80Cell/uL，紅細胞：2-5/HP。血常規：白細胞：8.8×109/L，中性粒細胞比率78.1%，中性粒細胞數6.9×109/L。 腹部彩超：部分肝實質回聲增多、欠均質。心臟彩超：心臟各腔室大小正常，左室舒張功能減退，二尖瓣輕度返流。 中醫診斷：胃脘痛  脾胃濕熱證 西醫診斷： 1、慢性胃炎   2、2型糖尿病   糖尿病足     3、 原發性高血壓3級 &

6、#160;極高危    4、 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病  5、 骨質疏松癥  6、 右側股骨置換術后    7、右側鎖骨中段陳舊性骨折（未愈合）   8、右側肱骨外科頸陳舊性骨折（未愈合）  診療過程：入院后遵醫囑予一級護理，低鹽低脂糖尿病飲食。完善相關輔助檢查，治療上予降糖，降壓，PPI抑酸護胃，氨基酸營養支持，活血化瘀，穴位貼敷調理脾胃，穴位注射通絡止痛，腦電生物反饋改善頭暈頭痛。  6.8 骨科會診加用口服碳酸鈣D3&#

7、160;1片，bid；阿法骨化醇0.5ugqd，依降鈣10iu肌注2次/周。 6.12 加用拜糖平控制餐后血糖。調整胰島素用量為早18u中6u晚14u 6.15 尿培養提示尿路感染，選用頭孢西丁抗感染。  現患者訴食納稍好轉，飯后脹滿減輕，伴反酸燒心，噯氣，口干口苦，頭暈頭痛減輕，自汗盜汗，五心煩熱，右下肢疼痛不適，活動受限，咳嗽緩解，夜寐差，大便通暢，小便色黃，夜尿頻多，無尿痛。 6.19 血常規鉀3.21mmol/L，加用氯化鉀緩釋片1.0gtid 護理診斷及措施： 1.疼痛：腹痛 與胃粘膜炎性病變有

8、關。 （1）休息與活動：指導病人急性發作時應臥床休息，并可用轉移注意力，做深呼吸等方法來減輕焦慮，緩解疼痛，病情緩解時，進行適當的鍛煉，以增強機體抵抗力。 （2）理療：可穴位貼敷：雙側天樞、大橫、大腸俞等穴位清利濕熱，理氣和胃止痛。穴位注射足三里等緩解疼痛。 （3）遵醫囑予以抑酸護胃等藥物，觀察藥物的療效及不良反應。 2.有皮膚完整性受損的危險    （1）保持皮膚清潔干燥，定時翻身 （2）加強營養 （3）預防感染 3.夜尿頻多 與泌尿系統感染有關 （1）休息：保持心情愉快，

9、休息宜取屈曲位，盡量勿站立或坐直。分散病人注意力，減輕焦慮。 （2）保持皮膚黏膜清潔：加強個人衛生，增加會陰清洗次數，減少腸道細菌進入尿路感染機會。 （3）用藥護理：遵醫囑予頭孢西丁抗感染治療，觀察療效及用藥后的反應。 4.水電解質紊亂 與患者代謝障礙有關 （1）遵醫囑用藥，維持患者水電解質平衡，并注意觀察患者用藥后的反應 （2）定期監測患者電解質情況 5.軀體活動障礙：與骨質疏松及骨折有關 （1）協助基礎生活護理。 （2）指導患者正確活動：進行患側的功能鍛煉，雙上肢及健側下肢的全范圍關節活動?；顒恿恳詸C體能耐受為

10、宜。 6.焦慮: 與疾病反復發作，病程遷延有關 （1）應耐心細致的回答病人及家屬的問題，介紹本病的病因，發病機制，減輕病人及家屬的緊張情緒。 （2）應多與病人及家屬溝通交流，主動介紹責任護士，主管醫生病房環境及病室的病友，減輕緊張恐懼心理。 （3） 提供舒適的病房環境，減少不必要的環境刺激。 7.知識缺乏：缺乏疾病相關知識。 （1）疾病知識指導：向病人及家屬介紹疾病的相關病因，避免誘發因素，指導病人保持良好的心理狀態，注意勞逸結合，積極配合治療?；颊哂刑悄虿『透哐獕菏罚嬷颊弑O測血糖和血壓及按時服藥的重要性和必要性。

11、60;（2）飲食指導：指導患者加強飲食衛生和飲食營養，避免生冷刺激性食物及損傷胃黏膜。少食多餐，三餐定時定量。限制食物中膽固醇及糖分、脂肪的含量。多食蔬菜，吃含糖少的水果：如小番茄，獼猴桃等。 （3）用藥指導：根據病人的病因，具體情況進行指導。教育病人遵醫囑正確服藥，學會觀察藥效及不良反應。不隨便停藥及減量。 8.潛在并發癥：低血糖 （1）評估誘因：即評估是反應性低血糖還是藥物性低血糖。前者見于少數2型糖尿病病人的患病初期，因餐后胰島素分泌的高峰延遲出現，大多數發生在餐后4-5小時。后者多見于胰島素使用不當或過量。當從動物胰島素改用為人胰島素時，發生低血糖的危險性增加。 （2）病情監測：一般血糖低于2.8mmol/L時出現低血糖癥狀，但因個體差異，有的病人血糖不低于此值也可出現低血糖癥狀。因此，觀察低血糖的臨床表現尤為重要：肌肉顫抖、心悸、出汗、饑餓感、軟弱無力，緊張、焦慮、性格改變、認知障礙、嚴重時發生抽搐、昏迷。老年糖尿病病人應特別注意觀察夜間低血糖癥狀的發生。 （3）急救措施：一旦確定病人發生低血糖，應盡快給予糖分補充，解除腦細胞缺糖癥狀。 (4)預防措施:護士應充分了解病人使用的降糖藥物，并告知患者及家屬不可隨意更改和增加降糖藥物及其