藥店醫保統籌管理制度一、總則（一）目的為加強本藥店醫保統籌基金的使用管理，規范醫保服務行為，確保醫保基金安全、合理、有效使用，根據國家及地方有關醫療保險政策法規，結合本藥店實際情況，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本藥店全體員工，包括藥店管理人員、銷售人員、藥師及其他相關工作人員。（三）基本原則1.嚴格遵守國家及地方醫療保險政策法規，依法依規使用醫保統籌基金。2.確保醫保服務質量，為參保人員提供優質、便捷、高效的醫療服務。3.加強內部管理，規范操作流程，防范醫保基金使用風險。4.堅持公平、公正、公開的原則，接受社會監督。二、醫保管理職責分工（一）藥店負責人1.全面負責藥店醫保管理工作，確保醫保政策在本藥店的貫徹執行。2.組織制定和完善藥店醫保管理制度，并監督實施。3.協調與醫保管理部門的關系，及時處理醫保工作中出現的問題。（二）醫保管理人員1.負責藥店醫保日常管理工作，包括醫保系統操作、醫保數據統計分析等。2.審核醫保報銷憑證，確保報銷信息真實、準確、完整。3.對藥店員工進行醫保政策培訓和指導，提高員工醫保業務水平。（三）銷售人員1.向參保人員宣傳醫保政策，解答醫保相關問題。2.協助參保人員選擇合適的醫保藥品和醫療器械。3.負責醫保藥品和醫療器械的銷售工作，確保銷售行為符合醫保規定。（四）藥師1.審核處方，確保處方用藥合理、安全、有效，并符合醫保報銷規定。2.對參保人員進行用藥指導，提供藥學服務。3.參與藥店醫保管理工作，提出改進建議。三、醫保服務管理（一）服務規范1.藥店工作人員應著裝整齊，佩戴工牌，熱情接待參保人員，使用文明用語。2.設立專門的醫保服務窗口，為參保人員提供便捷的服務。3.及時為參保人員辦理醫保購藥手續，不得推諉、拒絕。（二）信息管理1.建立健全醫保信息系統，確保醫保數據準確、及時、完整。2.嚴格按照醫保管理部門的要求，上傳醫保數據，接受醫保部門的監督檢查。3.保護參保人員的個人信息安全，不得泄露參保人員的醫保信息。（三）投訴處理1.設立醫保投訴舉報電話和郵箱，接受參保人員的投訴舉報。2.對參保人員的投訴舉報，應及時受理、調查處理，并在規定時間內給予答復。3.認真分析投訴舉報原因，采取有效措施加以改進，不斷提高醫保服務質量。四、醫保藥品管理（一）藥品采購1.嚴格按照醫保藥品目錄采購藥品，確保所售藥品在醫保報銷范圍內。2.選擇合法、信譽良好的藥品供應商，簽訂質量保證協議，確保藥品質量。3.建立藥品采購記錄，詳細記錄藥品的名稱、規格、劑型、數量、價格、供應商等信息。（二）藥品儲存1.按照藥品儲存要求，設置合適的藥品倉庫，確保藥品儲存條件符合規定。2.對藥品進行分類存放，標識清晰，便于查找和管理。3.定期對藥品進行盤點，確保賬物相符。（三）藥品銷售1.嚴格按照醫保政策規定銷售藥品，不得超醫保限定支付范圍銷售藥品。2.認真核對參保人員的醫保憑證，確保人證相符。3.為參保人員提供購藥清單，詳細記錄藥品名稱、規格、數量、價格等信息。五、醫保費用結算管理（一）結算流程1.參保人員在藥店購藥后，藥店工作人員應按照醫保結算要求，及時為參保人員辦理結算手續。2.核對醫保報銷憑證，包括醫保手冊、醫保卡、處方等，確保憑證真實、有效。3.通過醫保信息系統上傳結算數據，經醫保管理部門審核后，進行費用結算。（二）結算審核1.醫保管理人員應定期對醫保費用結算數據進行審核，確保結算數據準確、合規。2.對審核中發現的問題，及時與相關人員溝通核實，并進行調整。3.配合醫保管理部門的專項檢查和審計工作，提供相關資料和數據。（三）費用支付1.醫保費用結算完成后，按照醫保管理部門的規定，及時收取醫保報銷費用。2.對醫保報銷費用進行明細核算，確保賬目清晰。3.定期與醫保管理部門核對醫保費用支付情況，如有差異及時查明原因并處理。六、醫保監督檢查（一）內部監督1.建立健全內部醫保監督檢查制度，定期對藥店醫保管理工作進行自查自糾。2.檢查內容包括醫保政策執行情況、醫保服務質量、醫保藥品管理、醫保費用結算等。3.對檢查中發現的問題，及時下達整改通知書，限期整改，并跟蹤整改落實情況。（二）外部監督1.積極配合醫保管理部門的監督檢查，如實提供相關資料和數據。2.對醫保管理部門提出的整改意見，認真落實，及時反饋整改情況。3.接受社會監督，對參保人員和社會各界的投訴舉報，及時處理并公開處理結果。七、醫保違規處理（一）違規行為界定1.超醫保限定支付范圍銷售藥品。2.串換藥品、以藥易物等騙取醫保基金行為。3.偽造、變造醫保報銷憑證。4.虛開藥品銷售發票。5.其他違反醫保政策法規的行為。（二）處理措施1.對于發現的醫保違規行為，視情節輕重給予相應的處理，包括警告、罰款、暫停醫保服務資格、解除醫保服務協議等。2.對違規行為涉及的員工，按照藥店內部規定進行嚴肅處理，包括批評教育、扣發獎金、解除勞動合同等。3.對違規行為造成的醫保基金損失，責令限期追回，并依法承擔相應的法律責任。八、醫保培訓與宣傳（一）培訓計劃1.制定年度醫保培訓計劃，明確培訓內容、培訓對象、培訓時間和培訓方式等。2.培訓內容包括醫保政策法規、醫保服務規范、醫保藥品管理、醫保費用結算等。（二）培訓實施1.按照培訓計劃組織開展醫保培訓工作，確保培訓質量和效果。2.培訓方式可采用集中培訓、專題講座、在線學習等多種形式。3.對培訓情況進行記錄，包括培訓時間、培訓內容、培訓人員等信息。（三）宣傳工作1.利用藥店宣