1、第十九章 顱內壓增高和腦疝概論一. 定義：顱內壓增高是由于顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血、腦積水和顱腦炎癥等疾病使顱腔內容物體積增加，導致顱內壓持續在2.0kPa（200mmH2O）以上從而引起的相應的綜合征二. 顱內壓的形成與正常值(一) 內容物：腦組織、腦脊液（10%）、血液（2%-11%）。容積固定不變（1400-1500ml）(二) 顱內壓（ICP）：上述內容物使顱腔保持一定壓力。(三) 正常值（側臥位）1. 成人0.7-2.0kPa（70-200mmH2O），坐位：200-300mmH2O2. 兒童0.5-1.0kPa（50-100mmH2O）三. 顱內壓的調節與代償(一) 主要通過腦脊液

2、量的增減調節(二) ICP<70mmH2O：分泌增加，吸收減少；ICP >70 mmH2O：分泌減少，吸收增多(三) ICP增高時，部分腦脊液被擠入脊髓蛛網膜下腔顱內壓增高四. 病因(一) 腦組織體積增大（腦水腫）(二) 腦脊液增多（腦積水）（正常值：500ml）(三) 腦血流量增加(四) 顱內占位性病變：顱內血腫、腦腫瘤、腦膿腫(五) 先天畸形五. 分期(一) 代償期：時間長短取決于病變性質，部位和發展的速度(二) 早期：腦輕度缺氧，頭痛嘔吐，解除病因預后良好(三) 高峰期：腦重度缺氧，“三主征”，自動調節喪失，腦干功能衰竭(四) 衰竭期：腦疝發生，腦無灌注，腦細胞活動停止六.

3、臨床表現(一) 頭痛（最常見）(二) 嘔吐(三) 視神經乳頭水腫（最重要的客觀體征）(四) 意識障礙及生命體征變化(五) 其他癥狀和體征（頭暈、頭皮靜脈怒張）七. 診斷(一) 詳細詢問病史和認真地進行神經系統檢查（三主征）(二) 輔助檢查 CT、MRI、DSA、頭顱X線、腰椎穿刺（有明顯顱內壓增高者不能進行，可引發腦疝）八. 治療(一) 一般處理：監測病情發展，補液(二) 病因治療：占位性病變考慮病變切除術；不能根治的可做大部分切除或減壓術；腦積水者可行腦脊液分流術；急性腦疝應緊急搶救或手術(三) 降低顱內壓治療(四) 激素應用(五) 冬眠低溫療法或亞低溫療法(六) 腦脊液體外引流(七) 巴比

4、妥治療(八) 輔助過度換氣(九) 抗生素治療(十) 癥狀治療：忌用嗎啡、哌替啶，防止呼吸抑制腦疝一. 定義：當顱內某分腔有占位性病變時，該分腔的壓力大于臨近分腔的壓力，腦組織從高壓區向低壓區移位，導致腦組織、血管、及顱神經等重要結構受壓和移位，有時被擠入硬腦膜間隙或孔道中，從而出現一系列嚴重臨床癥狀和體征，稱為腦疝(一) 小腦幕切跡疝 顳葉疝，為顳葉的海馬回、鉤回通過小腦幕切跡被推移至幕下(二) 枕骨大孔疝 小腦扁桃體疝，小腦扁桃體及延髓經枕骨大孔推擠向椎管內二. 病理生理：高壓區的腦組織相鄰的孔隙低壓區壓迫重要的結構/中樞死亡三. 臨床表現(一) 小腦幕切跡疝1. 顱內壓增高的癥狀 劇烈頭痛

5、、噴射性嘔吐、急性者視神經乳頭水腫可有可無2. 瞳孔改變 最初患側瞳孔變小，進展后患側瞳孔散大，惡化后雙側散大3. 運動障礙 對側肢體偏癱4. 意識改變 嗜睡、昏迷5. 生命體征紊亂(二) 枕骨大孔疝1. 劇烈頭痛、嘔吐，頸項強直，強迫頭位2. 生命體征變化較早，瞳孔變化（雙側）、意識障礙出現較晚3. 由于位于延髓的呼吸中樞受損嚴重，病人早期可突發呼吸驟停而死亡四. 治療(一) 小腦幕切跡疝：快速點滴20%甘露醇；枕骨大孔疝：氣管插管(二) 快速靜脈輸注高滲降顱壓藥物，緩解病情(三) 確診后迅速完成開顱術前準備，手術去除病因(四) 姑息性手術：側腦室體外引流術、腦脊液分流術、減壓術五. 思考題

6、(一) 顱內壓增高的常見病因？(二) 顱內壓增高的治療原則？(三) 小腦幕切跡疝與枕骨大孔疝的主要變現、處理原則？第二十章 顱腦損傷概論一. 分類：頭皮損傷、顱骨損傷、腦損傷頭皮損傷一. 頭皮血腫二. 頭皮裂傷三. 頭皮撕脫傷顱骨損傷一. 線形骨折二. 凹陷性骨折腦損傷一. 概述(一) 原發性腦損傷：指暴力作用于頭部時立即發生的腦損傷，主要有腦震蕩、腦挫裂傷及原發性腦干損傷等(二) 繼發性腦損傷：指受傷一定時間后出現的腦受損病變，主要有腦水腫和顱內血腫。二. 腦震蕩(一) 機制：可能與慣性力所致的彌散性腦損傷有關(二) 臨床表現：立即出現意識障礙，常為數秒至數分鐘，清醒后不能回憶受傷當時乃至傷

7、前一段時間內的情況（逆行性遺忘）(三) 診斷1. 短暫的昏迷時間，不超過半個小時2. 神經系統檢查無陽性體征3. 可有逆行性遺忘4. 頭顱CT、MRI檢查無異常5. CSF檢查正常三. 腦挫裂傷(一) 指主要發生于大腦皮層的損傷，可為單發、亦可多發，好發于額極、顳極及其底面(二) 腦挫傷指腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜尚完整者；腦裂傷指軟腦膜、血管和腦組織同時有破裂、伴有外傷性蛛網膜下腔出血(三) 病理：繼發性改變腦水腫和血腫形成意義更大，前者常屬于血管源性水腫，可于傷后早期發生，3-7天內發展到高峰，期間易發生顱內壓增高或腦疝(四) 臨床表現1. 意識障礙 受傷時立即出現2. 局灶癥狀與體征 立

8、即出現與傷灶相應的神經功能障礙或體征3. 頭痛與惡心嘔吐 可能與顱內壓增高、植物神經功能紊亂有關4. 顱內壓增高與腦疝5. CT 散在、片狀高密度出血灶影(五) 診斷1. 臨床表現2. 頭顱CT、MRI3. 腰穿：壓力、CSF細胞數顱內血腫一. 分類：硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內血腫二. 硬膜外血腫(一) 機制：顱骨損傷。出血來源：硬膜上A、最常見為腦膜中A的分支；靜脈竇；顱骨板障血管(二) 臨床表現與診斷1. 外傷史 X線發現骨折線跨過腦膜中A溝，或跨過橫竇2. 意識障礙 昏迷清醒（中間意識好轉期）再昏迷3. 瞳孔改變 患側縮小患側進行性擴大4. 錐體束征5. 生命體征 進行性血壓增高、心率

9、減慢、體溫升高6. CT三. 硬膜下血腫(一) 急性硬膜下血腫1. 臨床表現：損傷重，意識障礙進行性加深，無中間清醒期或意識好轉期表現。CT：顱骨內板和腦表面之間出現高密度、等密度或混合密度的新月形或半月形影(二) 慢性硬膜下血腫1. 臨床表現：慢性顱內壓增高癥狀、血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征、腦萎縮、腦供血不全癥狀(三) 腦內血腫四. 腦挫裂傷與顱內血腫的區別(一) 意識障礙：有中間清醒期絕大部分為顱內血腫，意識障礙加深首先考慮顱內血腫(二) 局灶癥：進行性偏癱、失語多為顱內血腫，腦挫裂傷局灶癥往往當時出現(三) 頭顱急診CT開放性腦損傷一. 非火器所致開放性腦損傷腦損傷的處理一. 病情觀察

10、(一) 意識：Glasgow昏迷評分法(二) 瞳孔：小腦幕切跡疝進行性擴大(三) 神經系體征：當時出現為顱內血腫；傷后逐漸出現考慮小腦幕切跡疝(四) 生命體征：早期呼吸、循環改變為腦干受損二. 特殊監測：CT、顱內壓第二十二章 顱內和椎管內腫瘤顱內腫瘤一. 臨床表現：顱內壓增高和局灶性癥狀和體征(一) 顱內壓增高三主征：頭痛、嘔吐、視神經乳頭水腫1. 頭痛 隨病情進展而逐漸加劇2. 嘔吐 噴射性，伴惡心3. 視神經乳頭水腫 重要的客觀體征4. 視力減退、黑朦、復視、頭暈等(二) 局灶性癥狀和體征1. 刺激癥狀 精神癥狀、癲癇發作、幻覺2. 壓迫癥狀 神經萎縮、內分泌功能紊亂3. 破壞癥狀 感覺

11、障礙、運動障礙、神經損害4. 鞍區損害可出現Cushing綜合征二. 診斷：病史、神經系統檢查、CT、MRI三. 術前評價四. 治療(一) 降低顱內壓：脫水治療、腦脊液體外引流、激素(二) 手術治療：治療顱內腫瘤最直接、最有效的方法(三) 放療：60鈷、X-刀、刀(四) 化療：BCNU、CCNU、Me-CCNU、替莫唑胺等五. 思考題(一) 常見的顱內腫瘤有哪幾種？(二) 顱內腫瘤的主要臨床表現？(三) 顱內腫瘤的治療方法有哪些？第二十四章 頸部疾病單純性甲狀腺腫（地方性甲狀腺腫）一. 病因：攝碘不足。由于攝碘不足，甲狀腺代償性腫大。初期形成彌漫性甲狀腺腫，后期形成結節型甲狀腺腫。有些青春發育

12、期、妊娠期或絕經期的婦女會發生生理性甲狀腺腫。二. 臨床表現：女性多見，甲狀腺功能和基礎代謝率除結節型甲狀腺腫可繼發甲亢外，大多正常。三. 治療(一) 生理性：多食海帶、紫菜等(二) 20歲以下的彌漫性甲狀腺腫：給予小量甲狀腺素，抑制垂體前葉TSH分泌(三) 甲狀腺大部分切除：氣管、食管、喉返N受壓；胸骨后甲狀腺腫；巨大甲狀腺影響工作生活；繼發甲亢；疑有惡變甲狀腺功能亢進一. 臨床表現：甲狀腺腫大、性情急躁、容易激動、失眠、手顫、怕熱、多汗、皮膚潮濕、食欲亢進但消瘦、體重減輕、心悸、脈快有力（>100/min）、脈壓增大（收縮壓）、內分泌紊亂二. 特殊檢查(一) 基礎代謝率=（脈率+脈壓

13、）-111（mmHg）。完全安靜、空腹。正常：±10%；+20%30%輕度；+30%60%中度；+60%以上重度(二) 攝碘131率(三) T3、T4三. 手術指征：繼發性甲亢或高功能腺瘤；中度以上；腺體較大，壓迫，或胸骨后；抗甲狀腺藥物治療復發。四. 術前準備(一) 一般準備：心率過快口服利血平0.25mg或普萘洛爾（心得安）10mg，每日3次(二) 術前檢查：頸部攝片(三) 藥物準備：術前降低基礎代謝率1. 法1 先用硫脲類，癥狀控制后改服2周碘劑再進行手術2. 法2 開始即用碘劑，23周后（病人情緒穩定、睡眠良好、體重增加、脈率<90/min、基礎代謝率<+20%）

14、可行手術3. 上述無效：普萘洛爾每6h口服給藥1次，每次2060mg，一般47日脈率正常后手術(四) 手術及術后注意事項1. 麻醉：頸從麻醉2. 手術應輕柔、細致、認真止血、注意保護甲狀旁腺和喉返神經，通常切除80%90%3. 術后觀察和護理(五) 并發癥1. 呼吸困難和窒息：進行性呼吸困難、煩躁、窒息。多為切口內出血。立即行床邊搶救，切開除去血腫。無改善則行氣管插管。2. 喉返神經損傷3. 喉上神經損傷4. 手足抽搐：誤傷甲狀旁腺5. 甲狀腺危象：高熱>39°C，脈快>120/min，合并神經、循環、消化系統功能紊亂。治療包括：腎上腺素能阻滯劑、碘劑、氫化可的松等。甲狀

15、腺癌一. 臨床表現(一) 甲狀腺腫塊(二) 頸部淋巴結腫大(三) 壓迫喉返N、氣管、食管、交感N出現相應癥狀(四) 遠處轉移(五) 髓樣癌的內分泌表現二. 治療(一) 手術治療(二) 內分泌治療(三) 放射性核素治療甲狀腺結節的診斷和處理原則一. 診斷(一) 病史：短期內突發增大，可能是腺瘤囊性變出血；過去存在結節近期突然增大，可能是癌腫。(二) 體格檢查：為明顯的孤立結節。大多數為單一結節。(三) 血清學檢查(四) 核素掃描(五) B超檢查(六) 針吸涂片細胞學檢查：應用廣泛，應多方向穿刺至少6次二. 治療(一) (二) 第二十五章 乳房疾病乳房檢查一. 病人端坐，兩側乳房充分暴露二. 視診

16、：觀察兩側乳房形狀、大小是否對稱，乳房皮膚有無發紅、桔皮樣病變。兩側乳頭是否在同一水平。乳頭、乳暈有無糜爛三. 捫診：采用手指掌面而不是指尖作捫診，不要用手指捏乳房組織。發現腫塊后，應注意檢查腫塊大小、硬度、表面是否光滑、邊界是否清楚以及活動度。輕擠乳頭觀察是否有溢液。檢查腋窩淋巴結四. 特殊檢查(一) X線鉬靶(二) B超、彩超(三) 活組織病理檢查：細針穿刺細胞學檢查、快速病理檢查、乳頭溢液涂片細胞學檢查急性乳腺炎一. 病因：乳汁淤積、細菌入侵二. 臨床表現：哺乳期婦女多見，乳房疼痛、局部紅腫痛熱，搏動性疼痛，膿腫破潰，同側腋窩淋巴結腫大、壓痛，白細胞計數明顯增高。膿腫可呈單房或多房性。可

17、向外潰破，深部還可形成乳房后膿腫三. 治療(一) 呈蜂窩織炎表現而未形成膿腫前：停止哺乳，應用抗生素，局部處理（吸奶器、局部熱敷、抗生素局部封閉）(二) 膿腫形成后：放射狀切開，乳暈下膿腫應沿乳暈邊緣作弧形切口，切開后以手指輕輕分離膿腫的多房間隔，以利引流四. 預防：關鍵在于避免乳汁淤積，防止乳頭損傷，保持清潔。如有乳頭內陷，可經常擠捏、提位矯正。每次哺乳應將乳汁吸空，如有淤積可按摩或用吸乳器排盡乳腺囊性增生病一. 臨床表現：乳房脹痛和腫塊，疼痛與月經周期有關，往往月經前疼痛嚴重，月經后消失或減輕。腫塊呈顆粒狀、結節狀或片狀，增厚區與周圍分界不明顯。少數有溢液二. 治療：對癥治療，逍遙散乳房纖

18、維腺瘤一. 臨床表現：好發年齡2025歲，其次為1520歲和2530歲。好發于外上象限，單發多見。除腫塊外少有其他癥狀乳腺癌一. 臨床表現(一) 患側乳房出現無痛、單發的小腫塊(二) 腫塊質硬、表面不光滑，與周圍組織分界不很清楚，在乳房內不易被推動(三) 可局部隆起，累及Cooper韌帶可出現酒窩征(四) 乳頭扁平、回縮、凹陷(五) 淋巴回流障礙出現真皮水腫，呈“桔皮樣”改變(六) 皮膚可破潰形成潰瘍，常有惡臭，易出血(七) 轉移最初見于腋窩淋巴結二. 轉移途徑(一) 局部擴展(二) 淋巴轉移1. 胸大肌外側緣淋巴管同側腋窩淋巴結鎖骨下/上淋巴結胸導管/右淋巴導管血2. 內側淋巴管胸骨旁淋巴結

19、鎖骨上淋巴結血(三) 血道轉移：早期轉移：肺、骨、肝三. 診斷(一) 病史(二) 體檢(三) 輔助檢查：B超、鉬靶、CT、MRI(四) 病理檢查四. 治療(一) 手術：乳腺癌自發病開始即是全身性疾病，應縮小范圍，加強術后輔助治療1. 乳腺癌根治術：包括整個乳房、胸大肌、胸小肌、腋窩及鎖骨下淋巴結的整塊切除2. 乳腺癌擴大根治術：同時切除胸廓內A、V及胸骨旁淋巴結3. 乳腺癌改良根治術（適用于、期）1) 保留胸大肌，切除胸小肌2) 保留胸大、小肌4. 全乳房切除術：切除整個乳腺，包括腋尾部及胸大肌筋膜。適宜于原位癌、微小癌及不宜作根治術者5. 保留乳房的乳腺癌切除術：完整切除腫塊及腋窩淋巴結清掃

20、6. 前哨淋巴結活檢：預測是否有轉移(二) 化療1. CMF方案：環磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶2. CAF方案：環磷酰胺、阿霉素、氟尿嘧啶3. 其他：（希羅達：腫瘤內部轉化為5-氟尿嘧啶）(三) 內分泌治療1. 癌腫細胞中ER（雌激素受體）、孕激素受體（PgR）2. ER、PgR陽性、絕經后可用三苯氧胺（每天20mg，至少3年一般5年）(四) 放療(五) 生物治療第二十六章 胸部損傷概論一. 分類(一) 損傷暴力性質：鈍性傷、穿透傷(二) 是否造成胸膜腔與外界溝通：開放性胸部損傷、閉合性胸部損傷二. 急救處理原則(一) 院前急救處理：1. 維持呼吸道通暢，給氧2. 控制外出血，補充血容量3.

21、鎮痛，固定長骨骨折，保持胸廓完整性，保護脊柱4. 威脅生命的嚴重胸外傷要在現場施行特殊急救處理5. 張力性氣胸要進行閉式胸腔引流(二) 院內急診處理：開胸探查1. 胸膜腔內進行性出血2. 心臟大血管損傷3. 嚴重肺裂傷或氣管、支氣管損傷4. 食管破裂5. 胸肌損傷6. 胸壁大塊缺損7. 胸內存留較大的異物肋骨骨折一. 病理生理(一) 單根肋骨骨折：是否導致血氣胸(二) 多根多處肋骨骨折：連枷胸。多根多處肋骨骨折將使局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化，出現反常呼吸運動，即呼吸時軟化區胸壁內陷，呼氣時外凸二. 臨床表現：局部疼痛，深呼吸、咳嗽時加劇，呼吸道分泌物增多，擠壓胸部疼痛加重，甚至產生骨擦音。

22、可產生血胸、氣胸等后果。連枷胸可使傷側肺受到壓迫，造成呼吸時縱隔撲動，導致缺氧三. 診斷：外傷史、陽性體征、輔助檢查四. 治療：原則是鎮痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓和防止并發癥(一) 閉合性單處肋骨骨折：多能自行愈合，可采用多帶條胸布或彈性胸帶固定胸廓(二) 閉合性多根多處肋骨骨折：放置牽引支架固定連枷胸。嚴重者作氣管插管或氣管切開，以利于抽吸痰液、給氧和輔助呼吸(三) 開放性肋骨骨折：徹底清創，用不銹鋼絲固定斷端。胸膜穿破尚需做胸膜腔引流術。術后應用抗生素氣胸一. 病因：肺組織、氣管、支氣管或食管破裂，空氣逸入胸膜腔；胸壁傷口穿破胸膜二. 分類：閉合性氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸三. 閉合

23、性氣胸(一) 治療：少量氣胸自行吸收，中、大量氣胸行胸腔穿刺，閉式引流，應用抗生素四. 開放性氣胸(一) 臨床表現：氣促、呼吸困難、紫紺、休克，呼吸時可聞及氣體進出胸膜的吸吮樣聲音(二) 急救：將開放性氣胸變為閉合性氣胸(三) 水封瓶（閉式胸腔引流）1. 適應證：中、大量氣胸；胸腔穿刺術治療下肺無法復張者；需使用機械通氣或人工通氣的氣胸或血氣胸者；拔出胸腔引流管后氣胸或血胸復發者；剖胸手術2. 使用1) 插入胸腔內35cm，引流管2030cm2) 觀察水面波動，引流液體每小時超200ml，要做開胸探查五. 張力性氣胸(一) 張力性氣胸：為氣管、支氣管或肺損傷處形成活瓣，氣體隨每次吸氣進入胸膜腔

24、并積累增多，導致胸膜腔壓力高于大氣壓(二) 臨床表現：嚴重呼吸困難、煩躁、意識障礙、大汗淋漓、發紺。氣管明顯移向健側，頸靜脈怒張，多有皮下氣腫。傷側鼓音，呼吸音消失(三) 急救：迅速用粗針頭穿刺胸膜腔減壓，并外接活瓣裝置血胸一. 胸膜腔積血稱血胸，與氣胸同時存在稱血氣胸。持續大量出血所致胸膜腔積血稱進行性血胸二. 臨床表現：與出血量、速度和個人體質有關(一) 進行性血胸1. 持續脈搏加快，血壓降低，補充血容量后血壓仍不穩定2. 閉式胸腔引流量每小時超過200ml，持續3h3. 血紅蛋白量、RBC計數和HCT（紅細胞壓積）進行性降低，引流液與周圍血相近且迅速凝固(二) 感染性血胸：畏寒、高熱；胸

25、腔積血1ml加入5ml蒸餾水，混濁或絮狀物則感染；WBC計數達100：1(三) 治療1. 胸腔穿刺或閉式胸腔引流，排出積血，改善呼吸，抗生素預防感染2. 進行性血胸：開胸探查3. 凝固性血胸：盡早手術，清除血塊第二十九章 肺部疾病肺癌一. 大多起源于支氣管粘膜上皮，也稱支氣管肺癌。二. 病因：不完全明確。長期大量吸煙、接觸石棉、金屬等、基因三. 病理(一) 肺段支氣管以上：中心型肺癌；肺段支氣管以下：周圍型肺癌(二) 分類1. 鱗癌（50%）：>50y，男性，中心型，生長速度慢，病程較長，對放療和化療敏感，常經淋巴轉移2. 小細胞癌（燕麥細胞癌）：年輕（與吸煙有關）男性，預后最差3. 腺

26、癌：年齡較小，女性多見，早期血行轉移4. 大細胞癌(三) 轉移1. 直接擴散：沿支氣管壁向支氣管腔內生長、直接擴散至鄰近肺組織、癌性空洞2. 淋巴轉移：最常見3. 血行轉移（晚期）：肝、骨、腦、腎上腺四. 臨床表現(一) 咳嗽 最常見，刺激性咳嗽、大多有陣發性干咳，僅有少量白色泡沫痰(二) 咯血 痰中帶血(三) 胸痛 輕度鈍痛(四) 胸悶、氣急(五) 發熱(六) 喘鳴(七) 消瘦及惡病質(八) 晚期因侵犯周圍或轉移出現膈肌麻痹、聲嘶、上腔V阻塞征，胸痛、胸腔積液，甚至Horner綜合征五. 診斷：早期診斷具有重要意義，定期進行X線胸片檢查。包括X線（胸部透視、胸部平片、CT）、痰細胞學檢查、支

27、氣管鏡檢查、轉移灶或組織檢查六. 治療：手術為主的綜合療法(一) 手術治療：目的是盡可能徹底切除肺部原發病灶和局部及縱隔淋巴結，并盡可能保留健康肺組織(二) 手術禁忌證：遠處轉移；心肝肺腎功能不全；廣泛肺門、縱隔淋巴結轉移；切除困難；胸外淋巴結轉移(三) 放療(四) 化療第三十章 食管疾病食管癌一. 常見的消化道癌腫，每年30萬人死于食管癌二. 病因(一) 化學病因：亞硝胺(二) 生物性病因：真菌(三) 缺乏某些微量元素、維生素(四) 煙、酒、熱食熱飲(五) 遺傳三. 病理：胸中段較多見，下段次之，上段最少四. 臨床表現(一) 早期不明顯，食物梗咽感、胸骨后燒灼樣、異物感等(二) 中晚期典型癥

28、狀：進行性咽下困難，嘔吐，胸背疼痛（晚期），聲音嘶啞五. 診斷(一) X線：食管粘膜皺襞紊亂、粗糙或有中斷現象；小的充盈缺損；局限性管壁僵硬、蠕動中斷；小龕影六. 治療：綜合治療(一) 手術治療：首選，食管癌根治術（胃、空腸、結腸代食管）；姑息性手術（轉流術、胃造瘺術、腔內置管術）第三十二章 心臟疾病動脈導管未閉一. 病理生理(一) 動脈導管未閉左向右分流左心室肥大右心室肥大肺動脈高壓(二) 晚期：艾森曼格綜合征（右向左分流，差異性紫紺）(三) 臨床表現1. 胸骨左緣第2肋間粗糙的連續性機器樣雜音2. 心尖部舒張中期隆隆樣雜音3. 周圍血管征4. 喂養困難、發育不良5. 差異性紫紺：下半身發紺

29、和杵狀指6. 心電圖7. X線：心影增大，左心緣向左下延長；主動脈結突出，呈漏斗狀；肺動脈圓錐平直或隆出，肺血管影增粗。(四) 治療1. 手術適應證1) 最適年齡：37歲2) 反復肺炎、喂養困難、心衰者3) 合并肺動脈高壓者但仍左向右分流4) 合并細菌性心內膜炎者應在感染控制后2月施行2. 手術方法1) 結扎或鉗閉術2) 切斷縫合術3) 內口縫合法4) 導管封堵術肺動脈口狹窄一. 定義：右心室和肺動脈之間存在的先天性狹窄畸形。二. 手術適應證(一) 中度以上狹窄、有明顯臨床癥狀，心電圖顯示右心室肥大(二) 右心室與肺動脈之間壓力階差>50mmHg房間隔缺損一. 定義：心房間隔先天性發育不

30、全所致的左右心房間異常交通。二. 分型：原發孔缺損、繼發孔缺損三. 病理生理(一) 左心房血液經房間隔缺損向右心房分流右心房、右心室和肺動脈擴張肺動脈壓力、肺小V痙攣梗阻性肺A高壓(二) 右心房壓力高于左心房右向左分流艾森曼格綜合征四. 臨床表現(一) 青年期出現勞力性氣促、心悸、乏力等癥(二) 胸骨左緣第23肋間聞及級吹風樣收縮期雜音，肺動脈瓣第二音亢進、固定分裂，分流量大者可聽到柔和舒張期雜音(三) 伴二尖瓣裂缺者。在心尖部能聞及級收縮期雜音(四) 心電圖(五) X線：右心增大、肺動脈段突出，主動脈結小，梨形心。肺門舞蹈征。原發孔缺損可見左心室擴大、肺門血管影增粗。(六) 超聲心動圖五.

31、診斷：體征和超聲心動圖檢查，結合心電圖和X線六. 治療(一) 手術適應證1. 適宜手術年齡：35歲2. 合并肺動脈高壓者盡早手術3. 50歲以上、心房纖顫和內科治療能控制的心衰不是禁忌證4. 艾森曼格綜合征是禁忌證(二) 手術方法1. 補片修補。原發孔型需心臟停跳下先修補二尖瓣裂缺，再補片修補房間隔缺損。2. 導管傘修補3. 并發癥：氣栓栓塞和完全性房室傳導阻滯室間隔缺損一. 定義：胎兒期室間隔發育不全所致的心室間異常交通，引起血液自左向右分流，導致血液動力學異常。二. 分型：膜部缺損、漏斗部缺損、肌部缺損三. 病理生理(一) 收縮期左向右分流、流量大左心室容量負荷加重，左心房、左心室擴大肺A

32、高壓右心室肥大梗阻性肺A高壓(二) 右向左分流艾森曼格綜合征四. 臨床表現(一) 分流量小者無明顯癥狀，分流量大者出生后即出現癥狀(二) 反復呼吸道感染、充血性心力衰竭、喂養困難、發育遲緩(三) 胸骨左緣第24肋間聞及級以上粗糙響亮的全收縮期雜音，常伴有收縮期震顫。心前區雜音柔和、短促，肺動脈區第二心音明顯亢進(四) 分流量大者，心尖部聞及柔和的舒張中期雜音(五) 心電圖(六) X線：缺損較大者：心影擴大、左心緣向左下延長、肺動脈段突出，肺血增多。肺門血管增粗。(七) 超聲心動圖五. 治療(一) 手術適應證1. 半數在3歲之前可能自然閉合2. 無癥狀和房室無擴大者可長期觀察3. 喂養困難、反復

33、感染、肺A高壓者盡早手術(二) 手術方法：心臟停跳下或跳動下完成室間隔缺損修補術法洛四聯征一. 定義：右室漏斗部或圓錐發育不全所致的一種具有特征性肺A狹窄和室間隔缺損的心臟畸形。主要包含：肺動脈狹窄、室間隔缺損、主動脈騎跨和右心室肥厚。二. 病理生理(一) 肺動脈狹窄右心室肥大(二) 肺動脈狹窄程度決定右心室壓高低，右心室壓高低決定右向左分流程度三. 臨床表現(一) 出生即有呼吸困難，36個月后出現發紺(二) 喂養困難、發育遲緩、體力和活動耐力均較同齡人差(三) 蹲踞，發紺和呼吸困難有所減輕，缺氧發作多見于單純漏斗部狹窄的嬰幼兒(四) 口唇、眼結膜和肢端發紺、杵狀指(五) 胸骨左緣第24肋間聞

34、及級收縮期雜音，肺動脈瓣區第二音減弱或消失(六) 心電圖(七) X線檢查：心影正常或稍大，肺血減少，肺血管紋理纖細。肺動脈段凹陷，心尖圓鈍，靴形心，升主動脈增寬(八) 超聲心動圖(九) 紅細胞計數、紅細胞壓積、血紅蛋白增高四. 治療(一) 手術治療：姑息手術和矯治手術(二) 手術適應證1. 矯治手術：足夠的左心室舒張末期容量和兩側肺動脈發育完好2. 姑息手術：左心室容量太小、兩側肺動脈發育差或冠狀動脈畸形影響矯治(三) 手術方法1. 矯治手術：補片修補室間隔缺損、補片擴大術2. 姑息手術：鎖骨下動脈肺動脈吻合術慢性縮窄性心包炎一. 定義：由于心包的慢性炎癥性病變所致的心包增厚、粘連，甚至鈣化，

35、是心臟的舒張和收縮受限，心功能逐漸減退，造成全身血液循環障礙的疾病。二. 病理生理：心臟長期受瘢痕組織束縛使心肌萎縮，心肌收縮力降低，心排血量減少。可出現肝腫大、腹水、胸水、下肢水腫等一系列體征。三. 臨床表現：(一) 易倦、乏力、咳嗽、勞累后氣促、腹部飽脹、消化功能失常，端坐呼吸(二) 頸靜脈怒張、肝腫大、腹水、下肢水腫、心搏動減弱或消失(三) 靜脈壓常升高達2040cmH2O(四) 心電圖(五) CT和MRI：心包增厚、鈣化的程度和部位(六) 超聲心動圖四. 治療：盡早施行手術，先左后右，先室后房二尖瓣狹窄一. 病理生理(一) 正常二尖瓣瓣口面積：45cm2(二) 瓣口面積<1.5c

36、m2，可產生血流障礙，運動后更明顯(三) 瓣口面積1cm2，左房壓力肺淤血肺A高壓右心衰竭二. 臨床表現(一) 縮至2.5m2時，聽診有二尖瓣狹窄的雜音；縮至1.5m2時，活動性氣促、咳嗽、咯血、發紺、陣發性氣促、端坐呼吸或急性肺水腫(二) 二尖瓣面容：面頰與口唇輕度發紺(三) 心尖區第一心音亢進，舒張中期隆隆樣雜音（風心）(四) 右心衰竭病人可呈現肝腫大、腹水、頸靜脈怒張、踝部水腫(五) 心電圖(六) X線檢查：中度重度：左心房擴大，向后壓迫食管，雙房影，主動脈結縮小，肺動脈段突出，左心房隆起，肺門血管影增粗(七) 超聲心動圖三. 治療(一) 手術適應證：心功能級以上者(二) 手術方式1.

37、經皮穿刺球囊導管二尖瓣交界擴張分離術、全麻下剖胸行閉式二尖瓣交界分離術2. 若病變嚴重，行瓣膜成形術或人工瓣膜二尖瓣替換術第三十四章 腹外疝概論一. 疝：體內某個臟器或組織離開其正常解剖部位，通過先天或后天形成的薄弱點、缺損或孔隙進入另一部位。二. 腹外疝：由腹腔內的臟器或組織聯通腹膜壁層，經腹壁薄弱點或孔隙向體表突出而致。三. 病因：腹壁強度降低、腹內壓力增高四. 病理解剖(一) 典型腹外疝由疝囊、疝內容物和疝外被蓋組成(二) 疝囊由疝囊頸鶴疝囊體組成(三) 疝內容物以小腸最為多見，大網膜次之(四) 疝外被蓋是指疝囊以外的各層組織五. 臨床類型(一) 易復性疝(二) 難復性疝(三) 嵌頓性疝

38、：疝囊頸較小而腹內壓突然增高時，疝內容物可強行擴張囊頸而進入疝囊，隨后因囊頸的彈性收縮，又將內容物卡住，使其不能回納，稱為嵌頓性疝。(四) 絞窄性疝：腸管嵌頓如不及時解除，腸壁及其系膜受壓情況不斷加重可使動脈血流減少，最后完全阻斷，即為絞窄性疝。(五) Richter疝：嵌頓內容物僅為部分腸壁，系膜側腸壁及其系膜并未進入疝囊(六) Littre疝：嵌頓的是小腸憩室（Meckel憩室）(七) 逆行性嵌頓性疝（Maydl疝）：嵌頓一段腸管包括幾個腸袢，疝囊嵌頓腸袢之間的腸管可隱藏在腹腔內。腹股溝疝一. 腹股溝區：下界：腹股溝韌帶；內界：腹直肌外側緣；上界：髂前上棘至腹直肌外側緣的水平線。二. 腹股

39、溝斜疝：疝囊經過腹壁下動脈外側的腹股溝管深環突出，向內、向下、向前斜行經過腹股溝管，再穿出腹股溝管淺環并可進入陰囊。三. 腹股溝直疝：疝囊頸腹壁下動脈內側的直疝三角區直接由后向前突出，不經過內環，也不進入陰囊。四. 斜疝最多見，男性：女性=15：1，右側>左側五. 腹股溝區解剖(一) 皮膚、淺筋膜(二) 腹外斜肌1. 腹股溝韌帶：張于髂前上棘至恥骨結節之間的腱膜向后、向上反折形成。2. 腹股溝管淺環（皮下環）：腹外斜肌腱膜在恥骨結節外上方有一個三角形的裂隙，男性有精索、女性有子宮圓韌帶通過。3. 腱膜深面有髂腹下神經和髂腹股溝神經通過。(三) 腹內斜肌和腹橫肌1. 腹股溝鐮（聯合腱）：腹

40、內斜肌與腹橫肌在精索后方兩者腱性結合形成。(四) 腹橫筋膜1. 腹股溝管深環：腹股溝韌帶中點上方2cm處，其起始處呈卵圓形裂隙。(五) 腹股溝管1. 位于腹股溝韌帶內側半上方1.5cm處由肌與筋膜形成的潛在性裂隙，長約45cm，與腹股溝韌帶平行。男性有精索、女性有子宮圓韌帶經過。2. 兩口：外口：腹股溝管淺環（皮下環）；內口：腹股溝管深環3. 四壁1) 前壁：腹外斜肌腱膜、腹內斜肌2) 后壁：腹橫筋膜、腹股溝鐮3) 上壁：腹內斜肌和腹橫肌形成的弓狀下緣4) 下壁：腹股溝韌帶(六) 直疝三角（海氏三角）：外側：腹壁下A；內側：腹直肌外側緣；底邊：腹股溝韌帶六. 臨床表現(一) 易復性疝：腫塊、脹

41、痛(二) 難復性疝：脹痛稍重疝塊不能完全回納、消化不良(三) 嵌頓性疝1. 通常發生在斜疝，強力勞動或排便使負壓驟增是主要原因2. 疝塊突然增大，并伴有明顯疼痛，平臥或用手推送不能使疝塊回納，并有明顯觸痛。(四) 絞窄性疝：臨床癥狀多較嚴重，可發生疝外被蓋組織的急性炎癥及腸袢壞死穿孔，嚴重者可發生膿毒癥。七. 斜疝與直疝的區別區別 斜疝 直疝發病年齡 多發于兒童及青壯年 多見于老年突出途徑 經腹股溝管突出，可進陰囊 由直疝三角突出，不進陰囊疝塊外形 橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀 半球形，基底較寬回納疝塊后壓住深環 疝塊不再突出 疝塊仍可突出精索與疝囊的關系 精索在疝囊后方 精索在疝囊前外方疝囊頸與

42、腹壁下動脈關系 疝囊頸在腹壁下動脈外側 疝囊頸在腹壁下動脈內側嵌頓機會 較多 較少八. 治療(一) 非手術治療：1歲以下、年老體弱或伴其他疾病(二) 手術治療1. 傳統的疝修補術1) 疝囊高位結扎術：顯露疝囊頸，予以高位結扎，切去疝囊。2) 加強或修補腹股溝管前壁的方法（Ferguson法）：在精索前方將腹內斜肌下緣和聯合腱縫至腹股溝韌帶上。3) 加強或修補腹股溝管后壁的方法：Bassini法：提起精索，在其后方將腹內斜肌下緣和聯合腱縫至腹股溝韌帶上，置精索于腹內斜肌與腹外斜肌腱膜之間。2. 無張力疝修補術：利用人工高分子修補材料進行縫合修補。3. 經腹腔鏡疝修補術(三) 嵌頓性和絞窄性疝的處

43、理原則1. 手法復位：手法輕柔，復位后嚴密觀察腹部情況1) 嵌頓時間在34小時以內，局部壓痛不明顯，也無腹部壓痛或腹肌緊張等腹膜刺激征者。2) 年老體弱或伴有其它較嚴重疾病而估計腸袢尚未絞窄壞死者。2. 手術治療1) 手術的關鍵在于正確判斷疝內容物的活力，然后根據病情確定處理方法2) 凡腸管呈紫黑色，失去光澤和彈性，刺激后無蠕動和相應腸系膜內無動脈搏動者，即可判定為腸壞死。不能肯定時，在其根部注射0.25%0.5%普魯卡因6080ml，再用溫熱等滲鹽水紗布覆蓋該段腸管或將其暫時送回腹腔，1020分鐘后觀察3) 手術注意事項a. 如嵌頓的腸袢較多，應特別警惕逆行性嵌頓的可能b. 切勿把活力可疑的

44、腸管送回腹腔c. 必須仔細探查腸管，以免遺漏壞死腸袢于腹腔內d. 凡施行腸切除吻合術的病人，在高位結扎疝囊后，一般不宜作疝修補術，以免因感染而致修補失敗第三十五章 腹部損傷概論一. 常見受損內臟：肝小腸胃結腸大血管二. 臨床表現(一) 單純腹壁損傷：受傷部位疼痛，局限性腹壁腫脹、壓痛，或有時可見皮下瘀斑(二) 肝、胰、脾、腎等實質性器官或大血管損傷：腹腔內出血，面色蒼白、脈率加快，嚴重時休克。腹痛持續性，一般并不很劇烈，腹膜刺激征也不嚴重(三) 胃腸道、膽道、膀胱等空腔臟器損傷：彌漫性腹膜炎。胃腸道癥狀、全身性感染癥狀1. 腹膜刺激征：全腹壓痛反跳痛、肌緊張。2. 移動性濁音：閉合性損傷伴腹內

45、液體多者3. 腸鳴音減弱或消失：全腹腹膜炎4. 氣腹癥：腹脹、肝濁音界消失5. 直腸指檢(四) 診斷：有無臟器損傷，什么臟器受到損傷，是否有多發性損傷1. 有無內臟損傷1) 詳細了解病史，包括受傷事件、地點、致傷條件、傷情、傷情變化及急救情況2) 重視全身情況的體格檢查：包括脈率、呼吸、體溫、血壓等3) 全面而有重點的體格檢查4) 必要的實驗室檢查5) 診斷標準a. 早期出現休克b. 有持續性甚至進行性腹部劇痛伴惡心、嘔吐c. 明顯腹膜刺激征d. 氣腹e. 移動性濁音f. 便血、嘔血、尿血g. 直腸指檢發現前壁有壓痛或波動感、染血2. 什么臟器受到損傷1) 惡心、嘔吐、便血、氣腹多為胃腸道損傷

46、2) 排尿困難、血尿、會陰牽涉痛為泌尿系損傷3) 膈面腹膜刺激表現為上腹部損傷，肝脾破裂常見4) 下位肋骨骨折提示肝脾破裂可能5) 骨盆骨折提示直腸、膀胱、尿道損傷3. 是否有多發性臟器損傷4. 輔助檢查1) 診斷性腹腔穿刺術：穿刺點多選于臍和髂前上棘連線的中、外1/3交界處或經臍水平線與腋前線相交處。可做涂片檢查。抽到不凝血提示實質性器官破裂。2) 診斷性腹腔灌洗術陽性標準a. 灌洗液含有肉眼可見的血液、膽汁、胃腸內容物或尿液b. RBC計數超過100×109/L或WBC計數超過0.5×109/Lc. 淀粉酶超過100 Somogyi單位d. 灌洗液中發現細菌5. 嚴密觀

47、察1) 1530分鐘測定一次脈率、呼吸和血壓2) 每30分鐘檢查一次腹部體征3) 每3060分鐘測定一次紅細胞計數、血紅蛋白和血細胞比容4) 必要時重復診斷性腹腔穿刺術或灌洗術5) 觀察期間“三不”：不隨便搬動傷者、不注射止痛劑、不給飲食6) 進行以下處理：補充血容量、注射抗生素、腹脹應胃腸減壓、放置導尿管等6. 剖腹探查1) 腹痛和腹膜刺激征進行性加重或范圍擴大2) 腸蠕動音減弱、腹脹3) 全身情況惡化4) 紅細胞計數進行性下降5) 血壓不穩6) 胃腸出血7) 休克未好轉(五) 治療1. 手術適應證1) 腹腔臟器大出血或經非手術治療不能控制出血2) 空腔臟器破裂腹膜炎2. 手術治療1) 氣管

48、內麻醉較理想，胸部傷者麻醉前做患側胸腔閉式引流2) 切口常用正中切口，滿足徹底探查腹腔所有部位的需要3) 有腹腔內出血時，應開腹后立即吸出積血，清除血凝塊4) 修補或切除受損臟器，充分引流5) 探查順序：根據術前診斷或判斷首先探查受傷臟器，凝血塊集中處一般即是出血部位。出血猛烈時可暫用手指壓迫主動脈穿過膈肌處，查明原因再做處理6) 如無大出血，應進行系統、有序的探查：肝脾腎、膈肌胃十二指腸小腸、大腸盆腔臟器胃后壁和胰3. 非手術治療1) 適應證：無法確定是否有腹內臟器損傷者、確診為單純是執行臟器損傷脾破裂一. 脾是腹部內臟最容易受損的器官。二. 分型：中央型破裂、被膜下破裂、真性破裂（85%）

49、三. 處理(一) 原則：搶救生命第一，保留脾臟第二，盡量保留脾臟（兒童）(二) 無休克或容易糾正者可非手術治療(三) 繼續出血或其他臟器損傷應立即手術(四) 脾中心破裂應全切肝破裂一. 占腹部損傷中15%20%，右肝>左肝二. 處理(一) 原則：徹底清創、確切止血、消除膽汁溢漏和建立通暢的引流。(二) 手術治療1. 暫時控制出血，盡快查明傷情2. 肝單純縫合3. 肝動脈結扎術4. 肝切除術5. 紗布塊填塞法三. 思考題(一) 腹腔實質臟器損傷的主要臨床表現是什么？(二) 腹腔空腔臟器損傷的主要臨床表現是什么？(三) 臨床上有哪些情況出現要考慮腹內臟器損傷？(四) 未確定是否有腹內臟器傷，

50、主要觀察什么內容？(五) 閉合性內臟傷剖腹探查指征是什么？(六) 各臟器傷特點及處理原則是什么？(七) 診斷性腹腔穿刺及灌洗術的重要意義？第三十六章 急性化膿性腹膜炎急性彌漫性腹膜炎一. 定義：急性化膿性腹膜炎累及整個腹腔。二. 病因(一) 繼發性腹膜炎 腹腔臟器穿孔、內臟破裂(二) 原發性腹膜炎 細菌通過血行、女性生殖道、直接擴散、透壁性感染（腸腔腹膜）三. 病理生理：細菌進入腹腔機體反應腹膜充血、水腫、分泌體液喪失休克多器官功能衰竭四. 臨床表現(一) 腹痛 原發部位全腹，劇烈而持續性，深呼吸、咳嗽、體位變化而加重(二) 惡心、嘔吐(三) 體溫升高，脈搏加快(四) 感染中毒癥狀 高熱、脈速

51、、呼吸淺快、大汗、口干等(五) 腹部體征 腹脹、腹式呼吸減弱或消失，腹部壓痛反跳痛、肌緊張(六) 直腸指檢(七) WBC(八) X線 腹部立位平片：小腸普遍脹氣并有多個小液平面是腸麻痹的征象。胃腸穿孔多可見膈下游離氣體。五. 治療(一) 非手術治療：病情較輕、病程較長超過24h、腹部體征減輕或有減輕趨勢1. 體位：半臥位2. 禁食、胃腸減壓3. 糾正水、電解質紊亂4. 抗生素5. 補充熱量和營養支持（每日30004000kcal）6. 鎮靜、止痛、吸氧7. 密切觀察病人(二) 手術治療1. 手術適應證1) 非手術治療68h后，腹膜炎癥狀及體征不緩解反而加重者2) 腹腔內原發病嚴重如胃腸穿孔、膽

52、囊壞疽3) 腹腔內炎癥較重、有大量積液，有休克表現4) 腹膜炎病因不明確，無局限趨勢者2. 處理原發病3. 徹底清潔腹腔4. 充分引流5. 術后處理：繼續禁食、胃腸減壓、補液、抗生素、營養支持、引流通暢六. 思考題(一) 繼發性彌漫性腹膜炎的常見病因是什么？(二) 急性腹膜炎的臨床表現和體征？(三) 急性腹膜炎的手術適應證？(四) 腹腔膿腫的常見部位？第三十七章 胃十二指腸疾病胃十二指腸潰瘍一. 發病機制：多因素綜合作用。主要有胃酸分泌過多、幽門螺桿菌感染和非甾體抗炎藥對黏膜屏障的損害二. 臨床表現(一) 多見于男性，好發于冬季(二) 上腹或劍突下疼痛、燒灼痛(三) 饑餓痛三. 治療(一) 十

53、二指腸潰瘍1. 手術適應證1) 十二指腸潰瘍出現嚴重并發癥并穿孔、幽門梗阻、大出血2) 內科治療無效2. 手術方法：胃大部分切除術、選擇性迷走N切斷術(二) 胃潰瘍1. 手術適應證1) 早期內科治療無效2) 內科治療痊愈后復發3) 發生潰瘍并發癥者（出血、梗阻、穿孔）4) 胃十二指腸復合潰瘍5) 巨大潰瘍或可疑惡變者2. 手術方法：胃大部分切除術急性胃十二指腸潰瘍穿孔一. 急性穿孔是胃十二指腸潰瘍嚴重并發癥，為常見的外科急腹癥。二. 臨床表現(一) 多數病人既往有潰瘍病史(二) 驟起上腹部刀割樣劇痛，迅速波及全腹，面色蒼白、出冷汗、脈速、血壓，甚至休克(三) 伴惡心、嘔吐(四) 腹式呼吸減弱或

54、消失(五) 全腹壓痛反跳痛、腹肌緊張呈板樣(六) 肝濁音界縮小或消失，有移動性濁音(一) 腸鳴音減弱(七) X線 膈下新月狀游離氣體影三. 診斷：既往有潰瘍病史，突發上腹部劇烈疼痛并迅速擴展為全腹疼痛伴腹膜刺激征等上消化道穿孔的特征性的臨床表現，X線發現膈下游離氣體，診斷性腹腔穿刺抽出液含膽汁或食物殘渣。四. 鑒別診斷(一) 急性膽囊炎：右上腹疼痛，向右肩放射，Murphy征陽性(二) 急性胰腺炎：上腹部偏左疼痛，向背部放射，腹痛輕重，穿刺液淀粉酶(三) 急性闌尾炎：局限右下腹疼痛，X線無膈下游離氣體五. 治療(一) 非手術治療：適用于癥狀較輕的空腹穿孔1. 持續胃腸減壓2. 輸液維持水、電解

55、質平衡并給予營養支持3. 全身應用抗生素控制感染4. 經靜脈給予H2受體阻斷劑（西咪替丁）或質子泵拮抗劑（奧美拉唑）等制酸藥物(二) 手術治療1. 單純穿孔縫合術 穿孔超出8h，腹腔內感染及炎癥水腫嚴重2. 徹底性潰瘍手術 穿孔在8h內或>8h，腹腔污染不嚴重胃十二指腸潰瘍大出血一. 潰瘍大出血：大量嘔血、柏油樣黑便，引起紅細胞、血紅蛋白和血細胞比容明顯下降，脈率加快，血壓下降，出現休克前期癥狀或休克。二. 臨床表現：嘔血、柏油樣黑便，多數僅有黑便，有休克體征三. 診斷：有潰瘍史，發生嘔血與黑便四. 治療(一) 補充血容量(二) 止血、制酸、生長抑素等藥物的應用(三) 急癥手術止血手術指

56、征1. 出血速度快，短期內發生休克2. 年齡>60y，伴動脈硬化3. 近期發生或類似大出血或合并穿孔或幽門梗阻4. 正在進行藥物治療的胃十二指腸潰瘍病人發生大出血5. 急診手術應爭取在48h內進行胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻一. 胃十二指腸潰瘍病人因幽門管、幽門潰瘍或十二指腸球部潰瘍反復發作形成瘢痕狹窄，合并幽門痙攣水腫可以造成幽門梗阻。二. 臨床表現(一) 腹痛，嘔吐（量大，為宿食，不含膽汁，吐后舒適）(二) 可見胃腸蠕動波(三) 可聞水震蕩聲(四) X線 胃高度擴大，胃內鋇餐排空延遲，24h后仍有存留三. 治療(一) 胃大部分切除術(二) 迷走神經干切斷術加胃竇部切除術手術方式一.

57、胃大部分切除術(一) 胃的切除范圍：遠側2/33/4，包括胃體的遠側部分、胃竇部、幽門和十二指腸球部近胃部分。(二) 潰瘍病灶：盡量切除，十二指腸潰瘍可用潰瘍曠置術(三) 吻合口位置和大小：34cm為宜(四) 近端空腸的長度與走向1. 結腸后術式 從Treitz韌帶至吻合口近端空腸長度在68cm2. 結腸前術式 從Treitz韌帶至吻合口近端空腸長度在810cm(五) 手術方式1. 畢式胃大部分切除術 遠端胃大部分切除后，將殘胃與十二指腸吻合。2. 畢式胃大部分切除術 切除遠端胃后，縫合關閉十二指腸殘端，殘胃與上端空腸端吻合。3. 胃大部分切除術后圍空腸Rouxen-Y吻合 遠端胃大部分切除后，縫合關閉十二指腸殘端，在距十二指腸懸韌帶1015cm處切斷空腸，殘胃與遠端空腸吻合，據此吻合口以下空腸與空腸近