1、保 險 學第一篇 保險基礎保險利益原則最大誠信原則近因原則損失補償及其派生原則 一、近因原則概述 某公司為其員工購買了意外傷害保險。某日該公司為了豐富員工生活，安排大巴組織員工旅游，行駛中被一輛違章大貨車從側面高速撞上。員工A、B嚴重受傷被送至醫(yī)院。 A因顱腦重度損傷且失血過多，搶救無效死亡。 B在車禍中喪失一條大腿，搶救中突發(fā)急性心肌梗塞死亡。 保險公司依據(jù)意外傷害保險相關條款，賠付如下： 核定車禍為意外事故；對A賠付死亡保險金20萬元；對B賠付意外傷殘保障金5萬元。 為何兩人購買了同一保險公司同一險種，且在同一次車禍中死亡，賠付結果卻不同？近因原則 近因原則是判斷保險事故與保險標的損失之間

2、的因果關系，以確定保險公司是否需要依約履行賠償責任的基本原則。 （一）近因 引起保險標的損失的最直接、最有效、起決定作用的原因。但在時間和空間上，它不一定是最接近損失結果的原因。 （二）近因原則 當保險標的發(fā)生風險事故時，需要判斷投保的保險是否要履約賠償?？梢罁?jù)風險事故的近因是否屬于保險責任來判斷：如果造成標的損失的近因屬于保險責任，則賠償；不屬于，則不賠償。 二、近因原則的應用 （一）近因原則的應用步驟 1、第一步：對引發(fā)保險標損失的風險事故的原因進行分析，確定事故的近因。 2、第二步：考察投保的保險的保險責任，判斷該近因是否屬于該保險的保險責任。 （二）近因的認定 分析風險事故的原因，可分

3、為如下情況： 1、單一原因：損失原因即為近因。 如：地震引發(fā)了廠房倒塌。 假設企業(yè)投保了企業(yè)財產(chǎn)險。 首先，地震是造成企業(yè)財產(chǎn)損失的單一原因，即近因。 其次，企業(yè)投保了企業(yè)財產(chǎn)險，該財產(chǎn)保險條款中，如果約定地震為保險責任，則賠償；如果為除外責任，則不賠償。 案例 7.1：意外傷害 文某由珠海乘飛機至上海，在此之前購買了人身意外傷害保險，保額為20萬元。在飛機下降時，文某忽覺右耳疼痛，轟鳴不止，后經(jīng)治療，最后診斷為右耳突發(fā)性耳聾，聽力喪失小于70分貝。據(jù)此，文某向保險公司提出要求全額給付意外傷害保險金20萬元。 保險公司以文某突發(fā)性耳聾并不屬于意外傷害責任范圍為由，拒絕承擔賠償責任。 問題：保險

4、公司的做法合理嗎？ 分析及結論： 保險中所稱意外事故，是指外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。 外來的：來自于身體以外的因素造成傷害，如食物中毒。 突發(fā)的：傷害在極短時間內(nèi)發(fā)生，來不及預防，如被車撞傷；類似矽肺病、中暑等都是慢性發(fā)作的，不具有突發(fā)性。 非本意：未預料到的和非故意的。如停電時未切段線路，恢復供電后觸電。 本案中造成文某聽力受損為飛機下降時失重造成。文某為成年人，顯然能夠意識到飛機起降會造成耳部不適，而其他乘客均未發(fā)生類似狀況，表明文某耳聾為其自身疾病造成，不滿足意外事故的“非本意的、非疾病的”條件。 2、多個原因同時發(fā)生： 需要區(qū)分損失原因是屬于承保責任還

5、是除外責任。 可存在如下三種情形： （1）如果多個原因都屬于承保責任，則賠償； （2）如果多個原因都屬于除外責任，則不賠償； （3）多個原因分別屬于承保責任和除外責任，則分解損失： A、若能分解損失，保險人只對屬于保險責任的原因造成的損失賠償； B、若無法分解損失（即表明多種原因互為作用條件），則認為屬于除外責任的原因為近因。案例 7.2 李某患有先天性癲癇。2002年，李某投保了某十年期壽險，合同中約定：先天性疾病引發(fā)的保險人死亡為除外責任。2003年非典期間，李某出外旅游感染非典，身體狀況急劇下降，住院治療期間癲癇病發(fā)作，于2004年初死亡。 分析： 在本案中，單純先天性癲癇或非典，均不會

6、單獨產(chǎn)生被保險人死亡的后果，但在非典感染期間李某身體狀況下降，從而為癲癇病發(fā)作創(chuàng)造了條件。在此二者共同作用下導致了李某死亡的結果，非典與先天性癲癇均為死亡原因。 結果： 在這種情況下，李某的死亡近因為除外責任：先天性癲癇。所以保險公司無需賠償。 案例 7.3 英國韋恩罐泵公司保險案 1973年，韋恩罐泵公司安裝了某化工原料儲藏和加工設備，并投保了財產(chǎn)險，承保因意外事故造成的財產(chǎn)損失，除外責任規(guī)定“因裝運的貨物的性質(zhì)引起的損失為除外責任”。保險期間該設備存儲了易燃化學品，設備試車前一天在無人看管的狀態(tài)下運行，引起火災燒毀工廠。是否該賠償？ 分析及結論： 貨物的自燃性和工人操作不當，分別屬于引發(fā)火

7、災的除外責任和保險責任原因，保險公司可以憑借除外條款免除責任，因為保險事故是在上述兩種原因共同作用下引起的，近因為除外責任。除外條款屬于保單的特別約定，效力上優(yōu)于普通條款。 3、多個原因連續(xù)發(fā)生 導致保險標的損失的原因有多個，且各原因依次發(fā)生，持續(xù)不斷，具有前因后果的關系，則最先發(fā)生的為近因。 （1）從原因推斷結果 近因為有邏輯上先后順序關系的最初事件； （2）從結果推斷原因 近因為邏輯上無中斷的、有先后順序關系的最初事件。案例 7.4 1915年一戰(zhàn)期間，被保險人Leyland公司的一艘輪船Ikaria號被德國潛艇用魚雷擊中，但仍然拼力駛向法國的Le Havre港。由于港務局擔心該船會在碼頭

8、泊位上沉沒堵塞港口，因此要求其港外搶修或者?？坑诜啦ǖ掏猓摯缓民傠x港口?？坑诜啦ǖ掏?。但是，由于停靠處的風浪較大，致使該船隨退潮而擱淺，隨漲潮又起伏，直至三天后最終沉沒。 保險公司認為，由于該船只投保了一般的船舶保險，未附加戰(zhàn)爭險，因而保險公司拒賠。 分析： 從時間和空間上看，該船沉沒的最近原因為海浪侵襲；但要注意的是船只在中了魚雷之后始終未脫離險情。船只在防波堤外遭海浪侵襲，是因為該船存在沉沒堵塞港口的可能性而不能停靠港內(nèi)，而該可能性產(chǎn)生于被魚雷擊中，所以可以判定船只沉沒的近因為被魚雷擊中。 被保險船只被魚雷擊中為戰(zhàn)爭所致，不屬于一般船舶保險的保險責任，因此保險人不負保險賠償責任。 結論

9、： 這起事故中，戰(zhàn)爭為近因，而該船只未投保戰(zhàn)爭險，保險公司勝訴。 啟示： 近因不是指時間上或空間上最接近的原因，而是指效果上的接近，是導致承保損失的真正有效的原因。近因所表示的是對結果的產(chǎn)生最有效的因素。 如果各種因素或原因同時存在，要選擇一個作為近因，必須選擇將損失可以歸因于的那個具有現(xiàn)實性、決定性和有效性的原因。 被保險人打獵時不慎從樹上掉下來，受傷后的被保險人爬到公路邊等待救援，因夜間天冷而染上肺炎死亡。 被保險人已經(jīng)投保意外傷害保險。肺炎是意外險保單中的除外責任，保險公司以此拒絕給付保險金。 你認為呢？ 分析及結論： 從結果來推斷原因： 肺炎被保險人不能動+天冷從樹上掉下來摔傷。所以可

10、以認為被保險人死亡的近因是意外事故：從樹上掉下來。因此保險公司應給付賠償金。 肺炎是意外事故發(fā)展進程中的必然，可以說，沒有“從樹上掉下來”，也就不會發(fā)生肺炎及死亡的結果。 因此，意外事故屬于決定性、支配性的原因，是導致被保險人死亡的近因。 4、多個原因間斷發(fā)生 導致?lián)p失的原因有多個，各個原因的發(fā)生有先有后，且有新的獨立原因介入，使后因與前因不存在因果關系，則新介入的獨立原因為近因。 某城郊供電局在一家保險公司投保了供電責任險。某日天降暴雨，并伴有暴風，該局轄區(qū)內(nèi)的一電線桿被刮倒。第二天晚間，途經(jīng)此處的徐某觸電，送醫(yī)院搶救無效死亡。 供電局要求保險公司賠償徐某醫(yī)療費、喪葬費、撫養(yǎng)費等費用共計5萬

11、元。保險公司認為事故是由于暴風和暴雨引起的，屬于除外責任，保險公司不應當承擔對徐某的賠償責任。徐某家屬遂將供電局告上法院。 法院審理后認為，供電局沒有對線路及時搶修或采取其他有效措施，導致徐某觸電身亡，應當承擔侵權責任，判令供電局賠償徐某醫(yī)療費、喪葬費等費用計人民幣3.5萬元。供電局依據(jù)法院判決向保險公司提出索賠。 分析及結論： 本案爭議的焦點是：引起徐某死亡并導致供電局承擔民事賠償責任的直接原因是暴雨還是供電局的過失行為？ 根據(jù)近因原則，徐某的死亡有兩個原因： 其一是暴雨、暴風擊斷電線桿造成的漏電； 其二是供電局沒有及時進行搶修的工作過失。 按照保險條款，工作的過失行為屬于保險責任范圍內(nèi)。它

12、并不是暴風、暴雨（前因）的直接的、必然的結果。兩種原因雖然在時間上有先后順序，但并不連續(xù)，新的獨立的原因為可保風險，因此應當由保險公司承擔保險責任。 思考：分析近因 1、發(fā)生地震的同時狂風大作，房屋垮塌造成財產(chǎn)損失。 2、闖紅燈的行人被酒后駕車的駕駛員撞死。 3、一根未滅的火柴失落，引燃庫房的擦車布；火勢蔓延，烤熱了乙炔氣瓶；氣瓶爆炸，車庫的墻體被掀倒；燃燒的物體因爆炸掀至相鄰的辦公樓，并使之著火受損。 4、一場大風，引起高壓電線竿倒塌壓倒附近房屋，房屋電線短路產(chǎn)生火災。 5、運載蘋果的貨車發(fā)生車禍側翻，蘋果被附近路人哄搶，運貨的果農(nóng)損失很大。 一、損失補償原則 （一）含義 當保險標的發(fā)生保險

13、責任范圍內(nèi)的事故時，被保險人有權按照保險合同的約定，按照一定的方式獲得保險賠償，但同時被保險人不能因保險賠償而獲得額外的利益。 其含義表明，被保險人有權獲取補償；同時，補償?shù)哪康脑谟谧屍浠謴偷綋p失發(fā)生前的狀態(tài)，而非讓其獲利。 該原則只適合于補償性合同，不適用于給付性保險合同。 （二）被保險人請求損失補償?shù)臈l件 1、被保險人對保險標的必須具有保險利益； 2、被保險人損失的近因必須在保險責任范圍之內(nèi)； 3、被保險人遭受的損失必須能用貨幣衡量。 （三）損失補償原則的限制 1、損失補償以實際損失為限（按損失的程度賠償） 2、損失補償以保險金額為限（低于或等于保險金額） 3、損失補償以保險利益為限（前提

14、：具有保險利益） （1）保險標的非被保險人獨有：以所具有的保險利益為限 （2）被保險人喪失保險利益：不具有索賠權 上述三個限額同時起作用，其中金額最少的限額為保險賠償?shù)淖罡呓痤~。案例 7.7 以實際損失為限： 情況1：一輛汽車投保時按市價確定保險金額為9萬元，發(fā)生保險事故時的市場價為7萬元，保險人賠償多少？ 情況2：一臺機器設備購買時的價格為1萬元，設備使用壽命為10年。使用3年后發(fā)生保險事故導致全損。事故發(fā)生時，購買一臺同樣型號的全新設備，市價為8千元。假定設備投保金額為1萬元，那么保險公司應當賠多少？ 分析： 由于保險公司是按照實際損失的多少來確定賠償金額，因此這里的關鍵就是要確定實際損失

15、的大小。首先，由于價格下跌，購買一臺全新的設備只需支付8千元，因此保險公司支付給企業(yè)的賠償金應該以能夠購買一臺同樣設備的支出為限。因此保險公司的最高賠償不應該超過8千元。 同時，該設備已經(jīng)使用3年，不再是新設備。故盡管企業(yè)全額投保，但賠償金中須把已經(jīng)使用了3年的折舊費用剔除，否則企業(yè)會從保險中獲利，這就違背了損失補償原則。 因此，實際賠償金額應該是現(xiàn)行市價減去3年的折舊費用后的金額。案例 7.8 某一房屋投保時按市場價值確立保險金額為20萬元，發(fā)生保險事故全損，全損時的市場價為25萬元，因此被保險人的實際損失為25萬元。保險人賠償多少？ 分析及結論： 依據(jù)損失補償原則，此時以保險金額為限，20

16、萬元。 某企業(yè)以價值200萬元的廠房作抵押貸款150萬元，發(fā)生保險事故廠房全損，保險人給銀行的最高賠償金額是多少？若貸款已經(jīng)收回呢？ 分析及結論： 依據(jù)損失補償原則，此時以被保險人對保險標的所具有的保險利益為限進行賠償。第一問賠償150萬元。第二問不賠償。 （四）損失補償原則的意義 1、堅持損失補償原則是為了真正發(fā)揮保險的經(jīng)濟補償職能； “有損失、有賠償；損失多、多賠償；無損失、不賠償” 及時補償、防止獲利。 2、堅持損失補償原則能減少道德危險的發(fā)生； 限額賠償，減少獲利誘因，避免通過保險牟利 （五）損失補償原則的例外 1、人身保險例外：其保險標的是人的生命或身體機能，可保利益無法估計；因而是

17、給付性，合同雙方約定給付金額。 2、定值保險例外：定值保險是合同訂立時約定保險標的的價值，并以此確定保險金額的保險，視為足額投保。 保險賠款=保險金額*損失程度（%） 3、重置價值保險例外：以被保險人重置或重建保險標的所需費用或成本確定保險金額的保險。 二、代位原則 （一）含義 保險人依照法律或保險合同約定對被保險人所遭受的損失進行賠償后，則（1）向保險事故的第三方責任人進行追償?shù)臋嗬颍?）對于受損的保險標的的所有權，就由被保險人轉移給了保險人，由保險人代替被保險人來行使這兩項權利。 代位原則包括兩個部分：權利代位和物上代位。 （二）權利代位 1、權利代位的概念 權利代位，也叫代位追償。

18、是指如果保險標的所遭受的保險責任事故是由第三方責任人造成的，在被保險人能夠依法向第三者請求履行賠償責任時，如果保險人先向被保險人支付了保險賠償金以后，保險人在賠償金額的限度內(nèi)就取得了對第三者請求賠償?shù)臋嗬?在保險人履行權利代位后，第三者無需再對被保險人承擔賠償責任。 權利代位 在財產(chǎn)保險中，當同時涉及保險公司的保險責任和第三者責任時： （1）被保險人已取得第三者全部補償?shù)模?保險人免除賠償責任。 （2）被保險人取得部分第三者責任賠償?shù)模?保險人相應扣減賠償金額。 （3）被保險人先行向保險人索賠的： 保險人支付賠償并行使代位追償權。 2、權利代位的實施要點 （1）權利轉移的時間是在保險賠償之后

19、。 代位追償權是被保險人對第三者的債權的轉移 取得代位追償權的方式：在保險實務中，采用追償權委托書授權的方式；但即使沒有此憑證也不妨礙保險人行使代位追償權。 （2）保險人的代位追償權以其實際支付的保險賠償額為限。 A、保險人代位追償金額大于其賠付時，超出部分歸被保險人 B、被保險人所獲賠付小于第三者所造成損失，可繼續(xù)向第三者索賠。 （3）被保險人不能損害保險人的代位追償權。 保險法第六十一條：保險事故發(fā)生后，保險人未賠償保險金之前，被保險人放棄對第三者請求賠償?shù)臋嗬模ｋU人不承擔賠償保險金的責任。 保險人向被保險人賠償保險金后，被保險人未經(jīng)保險人同意放棄對第三者請求賠償?shù)臋嗬?，該行為無效。

20、 被保險人故意或者因重大過失致使保險人不能行使代位請求賠償?shù)臋嗬?，保險人可以扣減或者要求返還相應的保險金。 3、權利代位的例外 （1）人身保險 給付性合同，不適用補償原則，因此也對代位原則例外。 A、人身事故可同時向保險人索賠并追求第三者責任，此時保險人無代位追償權。 B、人身保險中醫(yī)療保險例外，醫(yī)療保險適用損失補償原則。 （2）當追償?shù)膶ο鬄楸槐ｋU人的家庭成員時 經(jīng)濟共體，保險人賠償后無代位追償權。 （三）物上代位 1、物上代位（所有權轉移） 物上代位是指發(fā)生保險事故時，保險人在支付了全部或部分保險金以后，即可取得保險標的物的全部或部分所有權。 防止因保險標的的殘值、保險標的的失而復得而獲

21、益。 保險法第五十九條：保險事故發(fā)生后，保險人已支付了全部保險金額，并且保險金額等于保險價值的，受損保險標的的全部權利歸于保險人；保險金額低于保險價值的，保險人按照保險金額與保險價值的比例取得受損保險標的的部分權利。 物上代位 海上保險：委付 委付：被保險人在發(fā)生保險事故，造成保險標的推定全損時，請求保險人按保險金額全數(shù)予以賠付，并將保險標的的一切權利和義務轉移給保險人。 推定全損：保險標的遭受保險事故尚未達到完全損毀或完全滅失的狀態(tài)，但實際全損已不可避免；或修復和施救費用將超過保險價值；或失蹤達一定時間，保險人按照全損處理的一種推定性損失。 （四）代位原則的意義 （1）堅持代位原則有利于防止

22、被保險人因同一損失而獲得超額賠償，即避免被保險人獲得雙重利益。 A、防止被保險人就同一事故雙重索賠獲益； B、防止被保險人利用保險標的殘值獲益。 （2）堅持代位原則有利于維護社會公正。 合理，公平地追究第三者責任案例 7.10 張某為其汽車投保了車輛損失險和第三者責任險。后該車墜入懸崖下一條湍急的河流中。事故發(fā)生后，張某向保險公司索賠。保險公司經(jīng)過現(xiàn)場查勘，認為地形險要，無法打撈汽車，按推定全損理賠。 張某考慮到采購貨物的2800元現(xiàn)金尚在車內(nèi)，就將殘車以4000元的價格轉讓給王某，雙方約定：由王某負責打撈殘車，車內(nèi)現(xiàn)金歸張某，殘車歸王某。 殘車被打撈起來后，張某和王某均按約行事。 保險公司知

23、悉后，認為張某未經(jīng)保險公司允許擅自處理此殘車是違法的，遂成糾紛。 分析及結論： 1、保險公司推定該車全損，給予車主張某全額賠償，已取得殘車的實際所有權。因此，原車主張某未經(jīng)保險公司同意而轉讓殘車是非法的。 2、保險公司對車主張某進行了全額賠償，而張某又通過轉讓殘車獲得4000元的收入，其所獲總收入大于總損失，顯然不符合財產(chǎn)保險中的損失賠償原則，因此保險公司可追回張某所得額外收入4000元。 3、王某獲得的是張某非法轉讓的殘車，但由于他是受張某之托打撈殘車及現(xiàn)金，付出了勞動，且獲得該車是有償?shù)?，可視為善意取得，保險公司不得請求其歸還殘車。 三、重復保險的分攤原則 （一）重復保險的含義 重復保險是

24、指投保人對同一保險標的、同一保險利益、同一保險事故分別與兩個以上保險人訂立保險合同，且保險金額總和超過保險價值的保險。 重復保險分攤原則由損失補償原則派生的，是損失補償原則的補充和體現(xiàn)。 適用范圍：只適用財產(chǎn)保險等補償性保險合同，不適用于人身保險。 重復保險在原則上是不允許的，而在實踐中確實存在的。原因可能在于投保人和被保險人的疏忽，或者為求得更大的安全感，或者為謀取超額保險賠款而故意重復投保。 保險法第五十六條：重復保險的投保人應當將重復保險的有關情況通知各保險人（否則投保人屬于未履行“告知”義務）。 重復保險的各保險人賠償保險金的總和不得超過保險價值。除合同另有約定外，各保險人按照其保險金

25、額與保險金額總和的比例承擔賠償保險金的責任。 重復保險必須具備的條件： （1）同一保險標的及同一保險利益 如：同一房屋，不同人投保（） （2）同一保險期（保險時間重復） （3）同一保險事故 同一保險標的投不同險種（） （4）數(shù)個保險金額總和超過保險標的價值 A、一個保險人的超額投保超額保險（） B、數(shù)個保險人的不足額投保共同保險（） （二）重復保險分攤原則的含義 在重復保險的情況下，當保險事故發(fā)生時，各保險人應采取適當?shù)姆謹偡椒ǚ峙滟r償責任，使被保險人既能得到充分的補償，又不會超過其實際損失而獲得額外的利益。 防止被保險人由于重復保險獲益。 （三）重復保險的損失分攤方式 1、比例責任分攤方式

26、某保險人分攤的賠償金額 =某保險人承保的保險金額/所有保險人承保的保險金額之和*損失金額 2、限額（獨立）責任分攤方式 某保險人分攤的賠償金額 =某保險人獨立承保時的賠付責任金額/所有保險人獨立承保時賠付責任金額之和*損失金額 3、順序責任分攤方式 根據(jù)出單順序在其保險金額限度內(nèi)賠償 某工廠有幢價值100萬元的廠房，現(xiàn)分別向甲、乙、丙三家保險公司投保一年期的火災保險，三家公司承保的保險金額分別為20萬元、80萬元和100萬元。若在保險有效期內(nèi)廠房發(fā)生火災損失80萬元，甲、乙、丙三家保險公司該如何分攤賠償責任？ 比例責任分攤方式： 甲公司承擔的賠償金額=8020/（20+80+100）=8萬元；

27、 乙公司承擔的賠償金額=8080/（20+80+100）=32萬元； 丙公司承擔的賠償金額=80100/（20+80+100）=40萬元。 小結： 1、最大誠信原則； 2、保險利益原則； 3、近因原則； 4、損失補償原則，重復保險的損失分攤、代位保 險 學第一篇 保險基礎保險利益原則 人身保險的保險利益： 保險法第三十一條：投保人對下列人員具有保險利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前項以外與投保人有撫養(yǎng)、贍養(yǎng)或者扶養(yǎng)關系的家庭其他成員、近親屬；（四）與投保人有勞動關系的勞動者。除前款規(guī)定外，被保險人同意投保人為其訂立合同的，視為投保人對被保險人具有保險利益。訂立合同時，投保人對被

28、保險人不具有保險利益的，合同無效。 案例 8.1 A為B投保了某終身壽險，受益人為A本人。次年，被保險人B因病身故。A向保險公司提出賠付申請。 保險公司調(diào)查得知：A是B的遠房五服奶奶，而A在投保單中的投保人與被保險人關系一欄中全部填寫A為B祖母，二者系祖孫關系；A與B沒有任何撫養(yǎng)關系；B生前不知道A為其投保。 保險公司該不該賠償？ 分析： 保險法第三十四條：以死亡為給付保險金條件的合同，未經(jīng)被保險人同意并認可保險金額的，合同無效。父母為其未成年子女投保的人身保險，不受本條第一款規(guī)定限制。 結論： 首先，A對B不存在保險利益，保險合同無效； 其次，由于該保險合同以B的死亡為給付條件，未經(jīng)B同意，

29、合同無效。 綜上，合同無效，無需賠付。 案例 8.2：婚姻與繼承 林某為其妻子王某投保了某終身壽險。后來，夫妻離婚，女兒歸妻子王某撫養(yǎng)。林某又為其女兒投保了該終身壽險。兩次投保均未指定受益人。 某日，妻子王某與女兒遇車禍身故。林某與妻子王某之母同時要求保險公司給付保險金。 保險公司了解到：被保險人王某及其女兒死亡情況屬實，構成保險責任；林某和王某已于車禍發(fā)生前協(xié)議離婚，女兒由王某撫養(yǎng)。 保險公司該如何賠償？ 分析： 首先，分析女兒的保險合同是否有效。 婚姻法第三十六條：父母與子女間的關系，不因父母離婚而消除。離婚后，子女無論由父親或母親直接撫養(yǎng)，仍是父母雙方的子女。離婚后，父母對于子女仍有撫養(yǎng)

30、和教育的權利和義務。 所以，本案中投保人林某對女兒存在保險利益，保險合同有效。 其次，分析妻子王某和女兒的保險受益金應由誰領取。 保險法第四十二條：被保險人死亡后，有下列情形之一的，保險金作為被保險人的遺產(chǎn)，由保險人依照中華人民共和國繼承法的規(guī)定履行給付保險金的義務： （一）沒有指定受益人，或者受益人指定不明無法確定的； （二）受益人先于被保險人死亡，沒有其他受益人的； （三）受益人依法喪失受益權或者放棄受益權，沒有其他受益人的。若受益人與被保險人在同一事件中死亡，且不能確定死亡先后順序的，推定受益人死亡在先。 在本案中，符合第一款的情形，兩人的死亡受益金作為遺產(chǎn)由各自的繼承人繼承。 繼承法第

31、十條：遺產(chǎn)按照下列順序繼承： 第一順序：配偶、子女、父母； 第二順序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母； 繼承開始后，由第一順序繼承人繼承，第二順序繼承人不繼承。沒有第一順序繼承人繼承的，由第二順序繼承人繼承。 結論： 妻子王某的保險受益金作為遺產(chǎn)歸王某的法定繼承人，即王某的母親和女兒來繼承。因女兒已死亡，由母親繼承。 女兒的保險受益金作為遺產(chǎn)由丈夫林某繼承。 此時可能發(fā)生的爭議是王某保險賠償金受益人的確定（即法定繼承人的確定），是以保險合同訂立時的人員為準還是以保險事故發(fā)生時的人員為準？如以合同訂立時為準，應為丈夫林某、女兒及王某的父母；如果以事故發(fā)生時為準，應為王某的父母。無論采取哪種方式，都會

32、使得林某及王某母親中的一人得不到保險受益金。 應該以事故發(fā)生時的法定繼承人為準，即王某的保險賠償金應該作為遺產(chǎn)歸王某母親所有。 王某，2歲時因母親去世而隨外公外婆在A城生活，日常所需費用由其父親承擔。4歲時，王某的父親再婚，王某便轉到B城與其父親和繼母生活。 在王某離開A城前，她的外公為她買了一份少兒平安險，并指定自己為受益人。 王某到B城后不久，在一次游玩中不幸溺水死亡。 事發(fā)后，王某的外公及時向保險公司報案，要求給付保險金。保險公司以王某的外公對王某不具有保險利益為由拒絕給付，雙方遂引起爭議并導致訴訟。 你認為該案例應如何處理，為什么？ 分析： 保險合同是否有效。 依據(jù)我國婚姻法相關規(guī)定，

33、撫養(yǎng)關系為因婚姻家庭關系、非婚姻關系和擬制血親家庭關系而產(chǎn)生的對未成年子女的養(yǎng)育、教育義務” ，因此撫養(yǎng)關系主要體現(xiàn)為生活費和教育費的供給。 結論： 本案中，外公雖照顧王某生活，但費用由王某父親提供，所以外公對王某不存在保險利益，保險合同無效。 案例 8.4：未成年人的保險金額 楊某領養(yǎng)了一名被遺棄的女孩，并為其辦理了戶口。后來，楊某以該女孩為被保險人，分別向當?shù)囟嗉冶ｋU公司投保了多項人壽保險，保險金額合計40萬元。 同年，楊某帶女孩到公園游玩，女孩不慎從游船上落入湖中，經(jīng)搶救無效身亡。事后，楊某分別向多家保險公司提出索賠申請。 保險公司該不該賠償，如何賠償？ 分析： 首先，分析保險合同是否有

34、效。 收養(yǎng)法第六條：收養(yǎng)人應當同時具備下列條件：無子女；有撫養(yǎng)教育被收養(yǎng)人的能力；未患有在醫(yī)學上認為不應當收養(yǎng)子女的疾病；年滿三十周歲。 所以，楊某對女孩的收養(yǎng)符合法律規(guī)定，楊某夫妻為被保險人的合法父母，保險合同有效。 其次，關于賠付金額方面。為了保護未成年人利益，防范道德風險，對于以未成年人的死亡為保險金給付條件的人身保險，有如下規(guī)定： 保險法第三十三條：投保人不得為無民事行為能力人投保以死亡為給付保險金條件的人身保險，保險人也不得承保。父母為其未成年子女投保的人身保險，不受前款規(guī)定限制。但是，因被保險人死亡給付的保險金總和不得超過國務院保險監(jiān)督管理機構規(guī)定的限額。 上述法規(guī)的目的在于保護未

35、成年人的生命安全。無民事行為能力人缺乏自我保護能力，本身很容易遭受危險，為其投死亡保險，可能會有人故意制造保險事故來賺取保險金。因此，法律規(guī)定僅有父母可以為其未成年子女投保以死亡為給付保險金的保險。 鑒于保險實踐中存在父母為賺取保險金故意殺害未成年子女的情形，黑體部分的規(guī)定可以進一步降低道德風險。 2010年，保監(jiān)會發(fā)布關于父母為其未成年子女投保以死亡為給付保險金條件人身保險有關問題的通知規(guī)定，父母為其未成年子女投保的人身保險，各保險合同約定的被保險人死亡給付的保險金額總和及死亡時實際給付的保險金總和均不得超過人民幣10萬元。航空意外死亡保險除外。 結論： 本案保險公司需賠付，賠付金額不得超過

36、10萬。最大誠信原則 保險法第五條：保險活動當事人行使權利、履行義務應當遵循誠實信用原則。 案例 8.5 某年，劉某為其丈夫王某投保了終身壽險。第二年王某因“帕金森綜合癥”死亡，劉某攜帶保險單、被保險人死亡證明等相關材料向保險公司提出索賠申請。 保險公司對被保險人王某的死亡原因進行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其在投保前三年內(nèi)，曾5次因帕金森綜合癥等多種疾病住院治療，但在投保時，卻在投保單關于“最近健康狀況及過去10年是否患有重大疾病”的詢問欄中全部填“否”，沒有如實告知被保險人患病住院的事實。保險公司以投保人故意未履行告知義務為由，做出解除保險合同、不承擔給付保險金責任的決定。 保險公司的做法合理嗎？ 分析：

37、 保險法第十六條：訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。 投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費。 保險人在合同訂立時已經(jīng)知道投保人未如實告知的情況的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。 結論： 保險公司做法正確。 龔某因患胃癌（親屬因害怕其情緒波動，未將真實病情告訴本人）住院治療，手術后出院，并正常參加工作。同年某日，龔某到保險公司投保了某壽險，填寫投保單時沒有申報住院和身患癌癥的事實。 次年，龔某舊病復發(fā)，經(jīng)醫(yī)治無效死亡。龔某的

38、妻子以指定受益人的身份，到保險公司請求給付保險金。 保險公司在審查有關證明時，發(fā)現(xiàn)龔某病史上載明其曾患癌癥并動過手術，于是拒絕給付保險金。龔妻以丈夫不知自己患何種病并未違反告知義務為由抗辯，雙方因此發(fā)生糾紛。 對于此案該如何處理? 分析： 根據(jù)最大誠信原則可知，投保人在投保時具有如實告知的義務，應該將被保險人的健康情況如實告知保險人。否則，故意隱瞞的話保險人有權解除合同，拒絕賠付保險金。 在本案中，龔某雖然確實不知身患癌癥的情況，但是以往住院病史的事實，卻沒有告知保險公司。在此問題上，如果他隱瞞或虛假陳述了就醫(yī)或治療等方面的事實，則犯有未適當告知重要事實的過錯，違反了最大誠信原則，保險人有權解

39、除保險合同，拒絕給付保險金。 結論： 保險公司拒賠正確。案例 8.7 1998年，帥某為其母親投保了當時全國暢銷的“康寧終身壽險”，按其合同約定“凡70周歲以下，身體健康者均可作為被保險人”，當時帥的母親已有77歲。 2003年，其母親身故，帥某要求保險公司給付保險金。 保險公司經(jīng)過調(diào)查，發(fā)現(xiàn)在帥某投保時，其母親年齡已超過合同規(guī)定的被保險人年齡上限，帥某投保時造假。保險公司以此理由拒賠。 保險公司的做法正確嗎？帥某的行為構成了“保險欺詐罪”嗎？ 分析： 保險法第三十二條：投保人申報的被保險人年齡不真實，并且其真實年齡不符合合同約定的年齡限制的，保險人可以解除合同，并按照合同約定退還保險單的現(xiàn)金

40、價值。保險人行使合同解除權，適用本法第十六條的規(guī)定。保險法第十六條：訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除合同。前款規(guī)定的合同解除權，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。 投保人確實違反了最大誠信原則，保險人可以據(jù)此解除合同。但本案中，保險合同訂立已有5年，超過2年的時效，依據(jù)保險法第十六條，保險人的合同解除權已

41、消滅。 結論： 保險公司需要承擔給付保險金的責任。 某年，某被保險車輛在使用過程中，因線路發(fā)生故障起火燃燒，造成車身大部損毀。保險公司在處理這起車輛損失險賠案時，以車輛“自燃”屬免責條款而拒賠。車主以“保險公司簽單時并沒有解釋自燃含義”為由上訴到法院。 注：自燃的定義采用列舉式，包括以下四項：因本車電器、線路、供油系統(tǒng)發(fā)生故障及運載貨物自身原因起火燃燒，造成保險車輛的損失、屬于自燃范疇。 保險公司拒賠是否有理？ 分析： 保險法第十七條:對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保

42、人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。 明確說明=明確列明+口頭解釋。本案中，保險公司在投保簽單時并沒有將“自燃”免賠條款給予明確說明，因此上述條款無效。 結論： 保險公司應該予以賠償。 2004年，劉某經(jīng)醫(yī)院檢查，確診為肝癌，遂病休在家。2005年7月，劉某所在公司為全公司職員投保團體人身保險。在提交被保險人名單時，在健康狀況一欄中說明了劉某因肝癌病休的情況。保險代辦員未經(jīng)嚴格審查，即簽發(fā)了保險單，保險期限為一年。 10月30日，劉某因肝癌死亡，劉某的妻子持保險憑證向保險公司請求給付保險金。 保險公司對劉某的死因進行了核實，提出拒付。理由是：依照保險條款第一條規(guī)定，只有身

43、體健康、能夠正常參加勞動的人才能參加本保險。在辦理投保手續(xù)時，劉某已患肝癌數(shù)月，并病休在家，顯然不符合投保條件。 保險公司的拒付理由是否成立？ 分析： 根據(jù)最大誠信原則的棄權與禁止反言，合同一方既已放棄其在合同中的某項權利，日后不得再向另一方主張這種權利。 在本案中，公司在投保時已在健康狀況一欄中說明了劉某因肝癌病休的情況，已履行告知的義務，保險人接到該投保單后仍然辦理了承保手續(xù)，視作為已經(jīng)放棄對劉某因健康狀況方面的拒保權，應視為棄權，事后不得以同樣理由來主張合同對劉某無效，在出險后就禁止反言。 結論： 保險公司應給付劉某的死亡保險金。案例 8.10 1997年，方某為其5歲的兒子投保了某終身

44、壽險。因投保人未在規(guī)定時間內(nèi)繳納第三期保費，該保單于2000年1月1日失效。2000年3月12日，被保險人在某醫(yī)院確診患有白血病，3月14日，投保人補繳了第三期保費及利息，保單復效。3月20日，被保險人死亡。4月4日，方某申請索賠身故保險金。 保險公司認為，投保人在申請保單復效之前，被保險人已經(jīng)被某醫(yī)院確診患有白血病，在申請復效時，并沒有向保險人如實告知被保險人患病的情況，屬于故意不履行如實告知義務，保險人有權解除保險合同并對保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔給付保險金的責任。 保險公司做法正確嗎？ 分析： 現(xiàn)行保險法并沒有明確投保人在申請復效時應履行如實告知義務，因此保險公司的說法無法律依

45、據(jù)。 在有關法律法規(guī)尚無新的規(guī)定前，為避免糾紛，建議將投保人申請復效時應履行如實告知義務在保險合同條款中予以明示，保險人應對投保人當時的健康狀況情況進行書面詢問。 結論： 保險公司做法不當，應給付保險金。近因原則案例 8.11 某年6月，某單位為職工錢某投保了人身意外傷害險。同年12月，錢某在工作中左足意外碰傷，進而左下肢大面積腫脹。次年1月，錢某住院治療，醫(yī)院診斷癥狀為“糖尿病型、左足外傷及急性壞疽”，當日施行左大腿中下1/3截肢。 事后，錢某申請賠付。保險公司受理后要求被保險人進行法醫(yī)傷殘鑒定，結論為：因糖尿病并發(fā)周圍血管病變引起足部壞疽而截肢。 保險公司遂以近因為糖尿病而不是意外傷害事故

46、造成為由拒賠。錢某不服，提起訴訟。 法院如何判案？保險公司該賠嗎？ 分析： 本案中，損失（截肢）的原因包括糖尿病型、急性壞疽、腳部外傷。 由相關醫(yī)學知識可知，糖尿病不是腳部碰傷引發(fā)的。腳部碰傷是身體外部的傷害，不是引發(fā)糖尿病的原因；急性壞疽有可能是由腳部碰傷引發(fā)的，但在本案中，經(jīng)法醫(yī)傷殘鑒定，急性壞疽的病因為：因糖尿病并發(fā)周圍血管病變引起的足部壞疽，并因壞疽而必須截肢。因而，截肢的原因為急性壞疽，不是由腳部碰傷引起的，而是由糖尿病引發(fā)，糖尿病才是引發(fā)損失的近因。 錢某投保了意外傷害保險。意外傷害的定義為外來的、突然的、非本意的、非疾病的使被保險人身體遭受劇烈傷害的客觀事件”。腳部碰傷屬于意外事

47、件，但是截肢是在醫(yī)院按照醫(yī)療規(guī)程為其檢查過程中發(fā)現(xiàn)的本身的病變（糖尿病并發(fā)周圍血管病變）引起的，顯然不屬于“意外傷害”的范疇。 結論： 保險公司按照人身意外傷害保險條款，不應當承擔保險責任。 案例 8.12 2005年1月，林某投保了人身意外傷害保險。同年3月，林某因支氣管發(fā)炎，去醫(yī)院求治。醫(yī)院按照醫(yī)療規(guī)程先為其進行青霉素皮試，結果呈陰性，然后按醫(yī)生規(guī)定的藥物劑量為其注射青霉素。兩天后，林某發(fā)生過敏現(xiàn)象，雖經(jīng)醫(yī)院全力搶救，但醫(yī)治無效死亡。醫(yī)院出具的死亡證明為“遲發(fā)性青霉素過敏”。 受益人申請賠付，保險公司拒付，理由為死因屬于疾病治療。受益人上訴到法院。 保險公司該賠嗎？ 分析： 意外傷害是指“

48、外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病性的”使身體遭受的傷害。 我國醫(yī)療衛(wèi)生部門至今沒有統(tǒng)一確認：對于某種物質(zhì)具有過敏反應體質(zhì)的人，這種過敏反應是一種疾病。在保險實踐中，如果因藥物過敏而死亡，雖然被保險人是在治療疾病過程中死亡的，但可以將過敏導致的死亡比照中毒死亡處理，而不認為是因疾病導致死亡。所以保險人應按照人身意外傷害險的保險合同規(guī)定，履行給付保險金的義務。 結論： 保險公司需要賠付。 A公司從泰國進口了500噸大米，裝載于興馬輪，共計10個船艙。A公司就該批大米向某保險公司投保了平安險。 興馬輪在經(jīng)過某海域時不慎觸礁，致使2個船艙進水，由于船舶有傾覆危險，船長下令搶灘，又造成3艙因撞擊而開裂。

49、船舶在海灘上等待救助時，附近海域下起暴雨，開裂的3個船艙被雨水滲入。事后經(jīng)海事檢驗，受損的5個船艙中所裝的大米全部發(fā)生霉變。 A公司向保險公司提出5艙大米損失的賠償申請，保險公司該如何賠償？ （注：平安險承保范圍包括運輸工具遭受各種意外事故時所造成貨物的全部或部分損失，但不包括承保被保險貨物由于淡水、雨淋、冰雪融化所造成的損失。） 分析： 本案中，A公司的大米損失有兩起。前2個船艙的損失是由于觸礁而進水，近因是觸礁，屬于平安險的保險責任，因此保險公司應給予賠償。 另外3個船艙中大米損失的直接原因是雨水滲入（不屬于保險責任），但雨水滲入的直接原因是搶灘而致船艙開裂，而搶灘的原因是為了防止船因觸礁

50、而沉沒，屬于施救行為。施救行為屬于保險責任范圍之內(nèi)，所以保險公司對后3艙的損失也要予以賠償。 結論： 保險公司全部賠償。損失補償原則案例 8.14 某年4月28日，某汽車運輸公司與保險公司簽訂了一份機動車輛保單，約定由保險公司承保一輛尼桑大轎車的車輛損失險，保險金額為人民幣30萬元，保險期限為一年。 當年6月18日，投保車輛在載客行使過程中起火燒毀。 在理賠中，保險公司與汽車運輸公司對賠償數(shù)額意見不一，保險公司認為應按價格事務所評估該車損失時的價值8萬元賠償，而汽運公司堅持按照保險金額30萬賠償，遂起訴到法院。 應該按照哪個金額賠償？ 分析： 車險作為不定值保險，通常按照出險時的實際價值賠償。

51、 如果在投保時確定并載明保險標的的價值，則為定值保險；如果在保險合同訂立時不載明保險標的的價值，而在出險時確定，則為不定值保險。 保險金額：是指雙方當事人在保險合同中約定的保險人應當賠償或給付的最高貨幣金額，是計算保險費的依據(jù)。 根據(jù)損失補償原則，保險公司賠付金額以實際損失、保險金額、保險利益三者中最少的一個為最高限。 結論： 最多賠實際損失金額，8萬。 A商場向甲保險公司投保了企業(yè)財產(chǎn)險綜合險，保險期限為一年。當年11月初，該商場購進了一批冬裝，價值120萬元，由于倉庫場地有限，該商場向保險公司申請增設一處存放地點（為B倉儲公司的倉庫）并獲同意。 12月9日，B倉儲公司的倉庫因電氣短路原因發(fā)

52、生火災，造成庫存商品損失，其中有A商場尚未賣出的冬裝計58萬元。 為此，A商場向甲保險公司提出索賠申請。 甲保險公司發(fā)現(xiàn)，B倉儲公司早先以倉庫年平均庫存量在乙保險公司投保過企業(yè)財產(chǎn)險綜合險。 于是甲保險公司以該倉庫被重復投保而未告知為由拒賠。 請問該賠案該如何處理？ 分析： 首先分析該倉庫是否重復投保。 本案中，兩張保單分別是不同的利益主體投保的（A商場和B倉儲公司），因而不屬于重復保險。重復保險是指同一投保人就同一個保險標的、同一保險利益向兩個或兩個以上保險人投保。本案中，顯然A商場和B倉儲公司是兩個投保人，分別就各自的保險利益向不同保險公司投保。 而且，A商場在增設一處存放地點（B倉儲公司

53、的倉庫）時，已告知甲保險公司，履行了危險增加時的通知義務。 因此，甲保險公司對于A商場的損失應予以賠償。 B倉儲公司為A商場儲藏衣服，是一種委托儲藏關系，當衣物燒毀時倉儲公司有對商場進行民事?lián)p害賠償?shù)呢熑?，所以倉儲公司為A商場在甲保險公司所投保保單的第三方責任人。甲保險公司在賠償了商場后就取得了向B倉儲公司的代位追償權。 B倉儲公司因已在乙保險公司投保，故可以向乙保險公司索賠。 結論： 甲保險公司賠償A商場，并代A商場向B倉儲公司追償，B倉儲公司可要求乙保險公司代為賠償甲保險公司。案例 8.16 王某樓上住戶李某忘記關自來水，水流外溢，殃及王某家。由于事發(fā)時未得到及時控制，王某家損失約為一萬元

54、。經(jīng)雙方協(xié)商同意，李某賠償王某5000元了結此事，并立下書面協(xié)議。 事后王某得知，其單位已為每個職工投保了家庭財產(chǎn)險，于是向保險公司索賠。保險公司接到報案后，由于現(xiàn)場已被破壞，給定損工作帶來很大困難，最后決定根據(jù)實際損失情況賠付8000元結案。由于損失是由第三者造成的，保險公司在賠付王某后向責任人李某追償損失。 李某認為已經(jīng)賠償王某5000元，并立下協(xié)議，不再承擔賠償義務。于是產(chǎn)生糾紛。 本案該如何賠償？ 分析： 保險法第四十五條：因第三者對保險標的的損害而造成保險事故的，保險人自向被保險人賠償保險金之日起，在賠償金額范圍內(nèi)代位行使被保險人對第三者請求賠償?shù)臋嗬?。前款?guī)定的保險事故發(fā)生后，被保險人已經(jīng)從第三者取得損害賠償?shù)模ｋU人賠償保險金時，可以相應扣減被保險人從第三者已取得的賠償金額。保險人依照第一款行使代位請求賠償?shù)臋嗬?，不影響被保險人就未取得賠償?shù)牟糠窒虻谌哒埱筚r償?shù)臋嗬?本案中，王某的損失是由李某（第三方責任人）造成的，而王某投保了家財險，因此，