1、鎮安縣慢性病患者中醫藥健康管理方案根據國家基本公共衛生服務規范（2009年版）及上級衛生主管部門的要求，為全面促進我縣基本公共衛生服務均等化，進一步提高和完善我縣高血壓、糖尿病等慢性病患者健康管理服務水平，將我國博大精深的中醫藥應用于慢病的管理中去，特制定本方案。一、工作目標運用中醫藥知識和方法指導居民控制血壓、血糖水平，實現關口前移、重心下移的策略。掌握個體和人群高血壓、2型糖尿病狀況。對轄區內高血壓和2型糖尿病患者進行登記管理。在專業機構指導下，對高血壓和2型糖尿病患者進行隨訪和指導服務。探索出一系列符合中國國情、適應本地的中醫藥管理慢病的機制。力爭近三年中醫藥管理原發性高血壓、2型糖尿病

2、患者健康管理率達到30%，規范管理率達到65%以上的目標二、服務對象和實施單位服務對象為全縣范圍內35歲及以上原發性高血壓、2型糖尿病患者。實施單位為縣疾控中心指導下的以縣中醫院為龍頭的縣級醫療單位、各鄉鎮中心衛生院、社區及各村衛生所。三、職責分工（一）縣疾控中心慢病管理辦公室負責全縣慢性病患者健康管理項目的領導協調、組織實施、綜合管理等工作；制定項目工作方案。（二）以縣中醫院為龍頭的的縣級醫療單位協助并分管全縣慢性病患者中醫藥健康管理項目的日常管理工作，成立中醫藥技術指導小組，細化服務規范和工作措施，對慢性病患者中醫藥健康管理工作實行專項技術指導、項目培訓、業務管理、質量控制、定期開展下鄉指

3、導和巡查、協助考核評估。（三）各中心衛生院中醫內科在上級單位的指導下，負責全鎮慢性病患者中醫藥健康管理服務工作；成立由臨床、醫技等專業技術人員在內的慢性病患者健康管理技術小組，具體負責開展患者篩查、健康檢查、健康指導、健康干預及隨訪等工作；負責項目的宣傳、動員；負責收集、登記全鎮慢性病患者信息，告知服務內容，提供預約服務、上門服務；負責全鎮相關統計報表的收集、匯總、分析和上報。（四）各村衛生所在鎮中心衛生院的統一領導下，負責開展患者篩查、健康指導、健康干預及隨訪等工作；協助鎮中心衛生院開展健康檢查；負責項目的宣傳；負責收集、登記全鎮慢性病患者信息；負責相關統計報表的收集、匯總和上報。四、工作內

4、容（一）高血壓患者健康管理1. 篩查發現（1）在醫生診療過程中，通過血壓測量發現或確診高血壓患者。（2）35歲及以上常住居民以及肥胖等易患高血壓人群，每年第一次到鎮中心衛生院、村衛生站就診時為其測量血壓，發現患者。（3）在建立居民健康檔案時，進行血壓測量和詢問，發現高血壓患者。（4）在居民健康體檢或單位組織的健康體檢時查出的高血壓患者，特別是無癥狀的高血壓患者。（5）通過健康教育、健康咨詢及主動檢測，發現高血壓患者。2. 規范管理對確診的高血壓患者，應及時更新或建立居民健康檔案，按照中國高血壓防治指南（2009年基層版）和高血壓患者健康管理服務規范（2009年版）進行管理。中心衛生院、村衛生所

5、每年提供至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行血壓、心率測量等檢查和評估，做好隨訪記錄；認真填寫居民健康檔案各類表單，如高血壓患者隨訪服務登記表、雙向轉診單等，不缺項漏項，做好備案。建議高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，并與隨訪相結合。3. 健康干預（1）健康教育：廣泛宣傳高血壓防治知識，提高人群自我保健意識，引導社會對高血壓防治的關注。（2）飲食干預：控制鈉鹽、脂肪、煙草、酒精等攝入量，倡導使用健康小工具，如限鹽勺等。祖國醫學博大精深，幾千年來，在與疾病做斗爭的過程中積累了豐富的防病治病經驗，可根據中醫對高血壓病的認識開展食療進行辯證干預。高血壓食療法 1. 山楂粥 【原料】山楂30

6、40克粳米100克砂糖10克。 【制作】先將山楂入砂鍋煎取濃汁，去渣，然后加入粳米、砂糖煮粥。 【用法】可在兩餐之間當點心服食，不宜空腹食，以710天為一療程。 【功效】健脾胃，消食積，散淤血。適用于高血壓、冠心病、心絞痛、高脂血癥以及食積停滯、腹痛、腹瀉、小兒乳食不消等。 2. 桃仁粥 【原料】桃仁1015克粳米50100克。 【制作】先將桃仁搗爛如泥，加水研汁去渣，同粳米煮為稀粥。 【用法】每日1次，57天為一療程。 【功效】活血通經，祛痰止痛。適用于高血壓、冠心病、心絞痛等。 【宜忌】用量不宜過大；懷孕婦女及平素大便稀薄者不宜服用。 3. 胡蘿卜粥 【原料】新鮮胡蘿卜粳米各適量。 【制作

7、】將胡蘿卜洗凈切碎，與粳米同入鍋內，加清水適量，煮至米開粥稠即可。 【用法】早晚餐溫熱食。本粥味甜易變質，需現煮現吃，不宜多煮久放。 【功效】健脾和胃，下氣化滯，明目，降壓利尿。適用于高血壓以及消化不良、久痢、夜盲癥、小兒軟骨病、營養不良等。4 玉米糕 【原料】新玉米面450克，紅糖200克，食用堿4克，熟豬油15克，發酵面50克。 【制作】把發酵粉和玉米面摻適量清水合成團后發酵，發酵好之后加上述其他原料揉均勻，然后用濕布蓋好，餳一小時。再反復揉已餳好的面團，整塊投入蒸鍋鋪平，用旺火蒸25分鐘左右。出籠略涼后刀切為塊或菱狀即可隨意食用。 【功能】調中開胃，適用于高血壓，咯血等癥。 5西米(獼猴

8、桃)粥 【原料】西米100克，獼猴桃200克，白糖100克。 【制作】洗凈西米浸泡30分鐘瀝干，獼猴桃去皮用刀切成豆粒大小的丁塊；大火燒開倒入西米，開水后改成中火將其他原料放入鍋中，稍煮即成。 【功能】滋補強身，解熱止渴，宜于高血壓、肝炎等病的中老年人。 6藕藏花生 【原料】大藕1公斤，花生米200至300克，白糖若干。 【制作】在藕節的一端切開灌入花生米，灌滿后將切下的藕接在切口處用竹簽固定，放入鍋內用冷水浸沒，中火煮2小時至藕酥熟，然后擠汁水2碗，食用時用刀切成厚片，每日2次為宜，以白糖佐食。 【功能】補脾潤肺、止血化痰、高血壓、心血管病宜食。（3）體力活動：重視運動形式和運動量，適量運動

9、，并結合全民健康生活方式行動開展多種形式的活動。（4）精神因素：減輕精神壓力及緊張等，保持心理平衡。（二）糖尿病患者健康管理1. 篩查發現（1）在各種臨床診療過程中，通過檢查血糖在就診者中發現或診斷糖尿病患者。（2）建議有糖尿病家族史等高危人群每年進行一次血糖檢測，發現糖尿病患者。（3）在建立居民健康檔案時，詢問、檢查血糖發現糖尿病患者。（4）通過個人或單位組織的健康體檢，檢查血糖發現糖尿病患者。（5）通過健康教育、健康咨詢及主動檢測，發現糖尿病患者。2. 規范管理對確診的2型糖尿病患者進行登記，更新或建立居民健康檔案，按中國糖尿病防治指南和2型糖尿病患者健康管理服務指南（2009年版）進行管

10、理。中心衛生院、村衛生所依據病情對糖尿病患者采取有針對性的管理方式，每年至少進行4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估、對飲食、運動、心理等健康指導，做好隨訪記錄。認真填寫居民健康檔案各類表單，不缺項漏項，做好備案。建議2型糖尿病患者每年至少進行一次健康檢查，并與隨訪相結合。3. 健康干預（1）宣傳教育：通過宣傳教育開展一系列的活動，提高人群對糖尿病的認知度，在全縣營造出關愛糖尿病的氛圍。（2）飲食干預：飲食治療和干預是糖尿病防治中最基礎和重要的一環，控制攝入總量，把握飲食調控的原則。患者應禁酒，嚴格限制單糖和雙糖，適當限制鈉鹽的攝入，食物宜粗不宜精，三餐定時定

11、量，少食多餐，食物多樣化，戒煙、忌酒，低鹽、低脂肪膳食。多食蔬菜水果和薯類、豆類、牛奶；適量魚、禽、蛋、瘦肉；少食肥肉和油炸食品。科學烹飪，避免用大量調料和油；烹飪方法以蒸、煮、炒、燜為主，清淡為宜。因進食食鹽后，會激活體內淀粉酶的活性，加快淀粉的消化，從而加速小腸對葡萄糖的吸收，直接影響血漿葡萄糖的濃度，一般控制鈉鹽6g以下為宜。（3）運動干預：兼顧適量、經常性和個體化的原則，有針對性的指導糖尿病患者進行運動，降低和穩定血糖，控制體重。（4）精神因素：平衡心理，緩解緊張和壓力。糖尿病中醫藥保健療法參考：1、上消(肺熱津傷）型 表現：煩渴多飲，口干舌燥，尿頻量多，舌質紅少津，苔薄黃，脈洪數。

12、方藥：玉泉丸 消渴丸 單方驗方：降酮湯 人參白虎堂2、中消（胃熱熾盛）型 表現：多食易饑，口渴尿多，形體消瘦，大便干結，舌苔黃干，脈滑數。 方藥：玉女煎 消渴丸 丹方驗方：參黃降糖方 蘿卜汁 消三多湯 扶脾消渴湯3、下消（腎虛精虧） 表現：尿頻量多，混濁如脂膏，尿甜，口干，頭暈耳鳴，口干唇燥，皮膚干燥，瘙癢，腰腿酸痛。舌質紅少津，脈細數。 方藥：六味地黃丸 杞菊地黃丸 消渴丸 單方驗方：下消飲 滋腎蓉精丸 補腎滋陰湯 4、重要驗方 黃芪40克 生地黃30克 山藥30克 玄參35克 黃芩15克 黃連15克 川穹15克 黃柏15克 赤芍15克 蒼術15克 梔子20克 茯苓20克 當歸20克 生牡蠣

13、50克。 水煎2次，分2次服用，每日一劑。5、針灸療法 主穴： 胰俞 肺俞 脾俞 腎俞 三陰交 太溪 配穴： 上消者，加太淵、少府；中消者加內庭、地機；下消者加復溜、太沖。操作主穴用毫針補法或是平補平瀉法。6、耳針療法 選胰膽、內分泌、腎、三焦、耳迷根、神門、心、肝、肺、屏尖、胃等穴，每次以3-4穴，毫針用輕刺激，或用撳針埋藏或用王不留行籽貼壓。7、穴位注射法 選心俞、肺俞、脾俞 、胃俞、腎俞、三焦俞或相應夾脊穴、曲池、足三里、三陰交、關元、太溪。每次選取2-4穴，以當歸或黃芪注射液，或用小劑量的胰島素進行穴位注射，每穴位注射液0.5-2.0毫升。8、飲食療法 控制每日攝入總熱量，大道和維持理

14、想的體制；平衡膳食，食物多樣化，谷類是基礎，限制脂肪的攝入量，高膳食纖維膳食，減少食鹽的攝入，堅持少量多餐、定時、定量、定餐，多飲水，限制飲酒。9、運動療法時間一般在餐后60-90分鐘，每日1-2次，每次20-30分鐘。運動要定時定量，而且要持之以恒。方式可以選擇步行、散步、慢跑、游泳、打太極拳、爬樓梯、騎自行車等。五、工作要求（一）慢性病患者的健康管理由醫生負責，應與門診服務相結合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鎮中心衛生院、村衛生所醫務人員應主動與患者聯系，積極采取預約服務、上門服務，保證管理的連續性。（二）加強宣傳，告知服務內容，使更多的患者和居民主動接受服務。（三）每次提供服務后及

15、時將相關信息記入患者健康檔案，并按城鄉居民健康檔案管理服務規范進行管理。（四）積極應用中醫藥方法開展慢性病患者健康管理服務。六、保障措施（一）加強組織領導。慢性病患者中醫藥健康管理服務工作是城鄉基本公共衛生服務均等化重要內容之一，要加強領導，明確職責分工，確定工作人員，層層分解任務，制定工作計劃和工作方案，確保慢性病患者中醫藥健康管理服務工作取得實效。（二）廣泛宣傳動員。要廣泛開展宣傳動員工作，通過各種形式廣泛宣傳開展城鄉基本公共衛生服務均等化的主要內容和意義，使全縣居民明確慢性病患者中醫藥健康服務的內容和具體做法，創造良好的社會氛圍，使更多的慢性病患者和居民自愿接受健康服務，主動配合基層衛生人員的保健服務工作。（三）保障服務能力。要依據中國高血壓防治指南（2009