.,1,微生物標本采集注意事項及結果的解讀,山東省立醫院微生物檢驗科金炎,.,2,主要內容,合理的標本管理策略檢驗結果的解讀,.,3,對于臨床微生物實驗室而言，標本管理是核心難題,解決方法：合理的標本管理策略,.,4,加強人員培訓，確保細菌培養標本的數量和質量各監測網醫院細菌室應制定并執行標本接收或拒收標準。如果臨床醫生堅持要求實驗室對沒有經過正確選擇、收集或運輸的標本進行檢測或報告，則實驗室人員必須在報告中說明可能影響實驗結果的因素,細菌培養標本質量控制要求,.,5,標本的分類,緊急標本血液腦脊液氣管分泌物眼標本（眼內炎）心包液羊水下呼吸道標本（ICU）手術標本（ICU）關節液（診斷為化膿性關節液）淋球菌培養,常規標本咽喉標本胸水燒傷標本眼標本尿液、導管（診斷為膿毒癥）任何尿液（ICU）女性生殖道標本手術標本（手術室）下呼吸道標本（肺炎）腹水（腹膜炎）,選擇性標本膽汁漏出液關節液（非關節炎）除燒傷外的皮膚表面標本,緊急標本：患者有潛在的威脅生命的疾病，需要立即得到處理；常規標本：患者可能患重要的感染性疾病，需要臨床確診或預防性觀察，但不危機生命。選擇性標本：需經過專業和審慎的處理，但結果需要更多的驗證。,.,6,臨床標本的拒收標準,目的：拒收標本不是對申請醫生的否定，也不表示患者沒有感染；拒收標本只是為了得到一份符合要求的標本，為臨床提供更有用的信息；,.,7,臨床標本的拒收標準,同一患者同一申請目的24小時內送檢多份標本。錯誤的標本或標本無標簽運送時間過長標本泄漏受口咽污染的標本標本明顯受外界污染不符合培養要求的標本量不足的標本,.,8,臨床標本的拒收標準,.,9,標本采集時間,標本采集的最佳時間必須根據感染性疾病的類型及實驗室處理標本的能力決定；實驗室應建立非正常上班時間處理和報告緊急標本的規定；血培養的采集時間應該有患者的臨床狀況來決定，多數情況下，相同時間內采集兩個部位的兩套血培養已經足夠；申請單上應注明標本采集時間，如果沒有，結果難以正確的解釋。,.,10,標本采集程序,所有標本必須收集在適合的無菌容器中，如果標本延遲或外送，必須使用轉運容器；容器應為結構合理、無漏的無菌容器。便標本的容器應為潔凈防漏的，不需無菌；需要厭氧培養的標本最后采用厭氧轉運管，不鼓勵用棉拭子進行厭氧培養；診斷細菌性肺炎需要選擇的是血標本而不是痰標本；,.,11,標本轉運,標本采集后使用正確的轉運培養基送至實驗室，然后在1-2h內盡快接種假如標本運輸預計會延遲或外送，則需使用轉運培養基、干拭子是不能接受的。如果可能標本直接送至微生物實驗室。盡量避開中心采樣區。,.,12,呼吸道標本的微生物培養,.,13,臨床希望第一時間知道的信息,感染或非感染細菌感染或非細菌感染酵母樣真菌感染或絲狀真菌感染白色假絲酵母或其他念珠菌感染曲菌感染或毛霉菌感染因為上述感染治療方法不同,.,14,引起呼吸道感染的病原體,.,15,呼吸道感染的實驗室檢查方法,.,16,上呼吸道感染實驗室診斷標本的種類,咽拭子、鼻咽拭子、鼻分泌物等不做常規的培養：無法區分感染和定植除外肺囊性纖維化的患者（深部咽拭子培養）僅作特殊的病原體的（細菌、病毒）培養化膿鏈球菌百日咳白喉病毒的培養,.,17,下呼吸道感染實驗室診斷標本的種類,侵入性技術獲得的標本無菌標本:血液、胸腔穿刺液、組織標本非無菌標本:支氣管鏡保護性毛刷、支氣管肺泡灌洗液非侵入性技術獲得的標本痰標本等,.,18,痰標本送檢指征,咳嗽咳痰：下呼吸道感染最常見的癥狀。咯血：包括泡沫血痰、鮮血和痰中帶血等。呼吸困難：呼吸急促或哮喘，常伴有胸痛。發熱伴白細胞增高尤其是中性粒細胞或CRP明顯增高。胸部影像學檢查提示有感染可能。,肺部滲出性影像學改變伴咳嗽咳痰膿性痰,05.06.2020,18,.,19,下呼吸道標本,經人工氣道吸痰：氣管切開、氣管插管患者經支氣管鏡采樣：重癥病人應爭取作支氣管鏡，用防污染毛刷（PSB）或單套毛刷直接采集下呼吸道標本支氣管肺泡灌洗法（BALF）：支氣管鏡，灌入無菌生理鹽水，使之達肺泡，再回收，標本應做涂片檢查，鱗狀上皮細胞時，表示未受到口腔分泌物污染。胸腔積液：合并有胸水時，應及時無菌抽取胸水置全自動血培養儀中細菌培養。,.,20,支氣管鏡采集標本,支氣管肺泡灌洗液：定量培養104CFU/ml，具有診斷意義。保護性毛刷：毛刷約僅能獲得0.001ml標本，在空氣中很快會干燥導致細菌死亡，從而影響檢出率，應放置于1ml液體運送培養基（如生理鹽水和無菌肉湯）。經氣管肺組織活檢：滴加少量無菌生理鹽水保持標本濕潤，室溫送往實驗室，禁止冷藏。,20,05.06.2020,支氣管肺泡灌洗液和保護性毛刷定量培養，比痰培養更有臨床診斷價值。,.,21,注意事項,實驗室不應處理2ml的痰標本,除非是完全膿性痰;除纖支鏡標本外,每24h只應送1份痰標本且不應被口咽部污染;直接顯微鏡檢查評估標本質量;支氣管標本應先通過革蘭染色來確定是否適合培養,.,22,.,23,及時送檢，晨痰如果不能在2小時內送檢或接種，應冷藏保存，但會影響苛養菌的檢出率，也可考慮留取隨機痰自肺部咳出的痰,05.06.2020,23,.,24,痰涂片結果的報告方式,合格標本：-報告細胞種類及數量、病原菌的種類及數量報告細胞種類及數量、只報告胞內病原菌的種類及數量不合格標本：-報告細胞種類及數量、病原菌的種類及數量只報告細胞的種類及數量,.,25,支氣管肺泡灌洗液(BALF),BALF需要質量判斷：鱗狀上皮細胞占全部細胞的百分比定量培養：VAP的診斷標準是104CFU/ml革蘭染色和培養分離株的相關性,.,26,胸腔穿刺液標本,10-50%肺炎患者伴胸腔積液系無菌體液，培養陽性具有重要意義，陽性率低可直接注入血培養瓶，提高陽性率可能分離出皮膚污染菌或胸腔引流管定植菌,.,27,呼吸道病原學診斷存在的問題,送檢率低送檢標本構成比不合理規范標本采集、運送及保存規范微生物檢驗流程方法學：敏感性、特異性、檢驗周期及明確的臨床意義加強臨床溝通,28,二、尿液標本的采集,尿路感染是指尿道內有大量微生物繁殖而引起的尿路炎癥。根據感染部位分為：上尿路感染（腎盂腎炎）下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）,29,1.有典型的尿路感染癥狀；2.有肉眼膿尿或血尿；3.尿常規檢查白細胞或亞硝酸鹽陽性；4.有不明原因的發熱，無其他局部癥狀；5.留置導尿管的患者出現發熱；6.膀胱排空功能受損；7.泌尿系統疾病手術前；8.有尿路感染癥狀者，前次培養結果陰性或抗菌治療48h后仍持續發熱。9.抗生素停藥后，感染癥狀再次出現。,尿液標本采集指征,30,尿液標本的采集,清潔中段尿液,導尿管尿液,恥骨上穿刺吸取尿液,集尿法采集尿液,尿液標本采集,1、盡量取早晨第一次尿液2、棄去開始流出的尿液，以沖刷尿道口的細菌，取中段尿3、詳細告知病人以下操作步驟（男性、女性）,1、留置導管尿液標本常通過專門的采樣端口采集2、采樣端口用酒精消毒；必要時，可先夾住導尿管但不能超過30分鐘；將注射器針頭插入采樣端口，抽吸出尿液；,1、方法：消毒自臍以下至尿道之間區域的皮膚，局麻穿刺點部位；在恥骨聯合與臍連線上，高于恥骨聯合2cm處進針刺入膀胱；取20ml尿液；2、可用于厭氧菌檢測,1、懷疑結核分枝桿菌感染時，可用一清潔容器留24h尿液。2、取其沉渣10-15ml送檢。,31,美國IDSA，不推薦采用常規的留置尿管的尿培養來觀察是否存在導尿管相關性尿路感染；當病人有癥狀時，應拔除留置尿管，觀察三天，如果癥狀不消失，再考慮采集清潔中段尿送檢；對于無自主排尿意識的昏迷病人，應在更換尿管后24小時內留取管內尿液必要時先用稀釋的洗必泰溶液進行膀胱沖洗，三小時后待消毒液被尿液沖淡后再采集標本。,ThomasM.Hooton,1SuzanneF.Bradley,3DianaD.Cardenas,etal.Diagnosis,Prevention,andTreatmentofCatheter-AssociatedUrinaryTractInfectioninAdults:2009InternationalClinicalPracticeGuidelinesfromtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.ClinicalInfectiousDiseases2010;50:625663.,尿標本,32,尿液通常是無菌的或一過性有少量微生物，但是尿道內或尿道周圍皮膚的菌群會污染尿液標本，從而可能導致錯誤的培養結果。診斷癥狀明顯的病人（如尿急、尿頻、尿痛），一份標本就已足夠，治療48-72小時后再采集第二份標本。對于癥狀不明顯的病人，需采集2-3份標本。懷疑腎結核時，應連續3天采集晨尿。多次收集或24小時尿不能用作培養。申請單上應注明病人癥狀是否明顯，這對于定量培養分析非常重要，尤其只有少量尿液標本。,特別提醒,33,通常采集清晨第1次尿液送檢，確保尿液在膀胱內停留4h以上。應選擇在抗菌藥物應用前采集尿液。標本采集后應立即送檢、及時接種，室溫下保存時間不得超過2h（夏季保存時間應適當縮短或冷藏保存），冷藏保存標本必須在6h內進行接種，但冷藏保存的標本不能用于淋病奈瑟菌培養。,特別提醒,34,穿刺液主要包括:腦脊液膽汁胸水腹水心包液關節液鞘膜液在正常人體中，上述體液均是無菌的。有感染的情況下檢出的細菌，在排除污染后應視為病原菌，及時給予正確的治療，使病人早日恢復健康。,三、穿刺液標本的采集,.,35,36,1.采集時間：懷疑為腦膜炎的病人，應立即采集腦脊液，最好在使用抗菌藥物以前采集標本。2.采集方法：用腰穿方法采集腦脊液35ml，一般放入3個無菌試管，每個試管內12ml。如用于檢測細菌或病毒，腦脊液量應不少于1ml；如果用于檢測真菌或抗酸桿菌，腦脊液量應大于或等于2ml。,腦脊液,.,37,38,收集腦脊液后，在常溫下15min內送到實驗室。腦脊液標本不可置冰箱保存，否則會使病原菌死亡，尤其是腦膜炎奈瑟菌、肺炎鏈球菌和嗜血桿菌。常溫下可保存24h。作腦脊液細菌培養時，建議同時作血培養。采集腦脊液的試管不需要加入防腐劑。,特別提醒,39,檢測時間懷疑感染存在，應盡早采集標本，一般在患者使用抗菌藥物之前或停止用藥后12天采集。采集方法首先用2%碘酊消毒皮膚。用針穿刺法抽取標本或外科手術方法采集標本，然后放入無菌試管或小瓶內，立即送到實驗室。盡可能采集更多的液體，至少1ml。,膽汁及其它穿刺液（胸水、腹水、心包液、關節液及鞘膜液等）,.,40,無菌體液標本的運送,.,41,.,42,.,43,44,嚴格無菌操作，避免污染。由于厭氧菌在這些感染中占有重大比例，故除了有一般細菌培養的無菌試管外，還應有做厭氧菌培養的傳輸系統。深部膿液穿刺物作普通細菌培養時，同時作厭氧菌培養。防止穿刺液的凝固，應在無菌試管中預先加入滅菌肝素，再注入穿刺液。有淋病性關節炎患者之關節液，采集后應立即送檢。,特別提醒,45,特別提醒,所有標本均采用無菌容器送檢，否則為不合格標本應拒收。為減少中間環節導致的污染，對于胸腹水關節液等推薦接種于血培養瓶中。外觀膿性的標本不需要增菌。引流液標本采集：必須在更換新的引流管時采集注意：引流液不能代替穿刺液，因而引流液屬于不能接受的“非法樣本”，應拒收。,46,四、手術切口與軟組織感染標本,未破裂膿腫：,開放病灶和膿腫：,燒傷傷口,膿皰或水皰,不能用拭子。消毒覆于膿腫表面的皮膚，用注射器將膿腫內容物吸出。然后切開膿腫、引流，取部分膿腫壁送檢。送檢時，標本都置于厭氧培養基中。,采集痂下基底部膿液，也可送檢活檢組織標本。,膿皰或水皰,燒傷傷口,開放病灶和膿腫,未破裂膿腫,盡量去除表面菌群，用拭子采集病灶及底部或邊緣的標本，置于需氧培養基中。也可對滲出液作厭氧培養。開放病灶不能做厭氧培養。,酒精消毒使之干燥，對于患兒用23號針頭挑破膿皰，拭子采集膿皰液和基底部標本。,47,迅速送往實驗室，1小時內不能培養應將標本冷藏。皮膚消毒對培養結果至關重要。革蘭染色對標本進行評估。涂片中如出現上皮細胞提示標本已被污染。沒有上皮細胞而有白細胞說明標本采集正確。不要僅送檢膿液。膿液不能代表傷口特點，應在病灶活動區域或基底部采集標本。小兒要求：小兒感染常出現皮疹如水泡等，應在這些地方仔細采集標本培養以發現病原體。創傷標本如沒有炎性細胞可能說明采集了表皮正常菌群，與疾病過程無關，應重新采集。標記：不要只寫“傷口”標記標本，應有專門的描述和解剖來源。注明滲出液來自開放傷口還是閉合傷口。,特別提醒,48,特別提醒,顯微鏡下篩選合格標本：由大量的膿性滲出物和單一的細菌/真菌構成；不合格標本：鏡下顯示樣本系壞死物與多種腐生菌群組成，并無膿細胞時，則可拒收。燒傷創面推薦臨床采集痂下膿液或組織送檢。標本應淺部深部或手術切口,49,六、組織標本的采集,50,表淺的感染組織和各種竇道標本可用棉簽擦拭、小刀刮取、穿刺抽吸或手術切除。對竇道和瘺管應深部刮取管壁組織。1皮膚、黏膜、指甲用棉簽或小刀擦取或刮取，也可用手術切除或穿刺抽取置無菌試管送檢。2牙周穿刺活檢或抽取炎性分泌物置無菌的容器內送檢。3竇道、瘺管用深部刮取術，采集一小部分管壁組織，置無菌的容器內送檢。采集時間一般表淺皮膚黏膜組織在使用抗菌藥物之前采用。,（一）表淺組織,51,深部組織標本可經皮膚穿刺采集或手術切取。標本置無菌容器并加少量生理鹽水以保濕度，或置肉湯增菌液，或置血平皿送檢。如果懷疑為厭氧菌感染，應把組織放入厭氧的傳輸系統內立即送檢。采集各種深部組織活檢之前，應嚴格進行皮膚消毒后才行無菌穿刺采集。采集時間深部組織包括肺、腦、胃、十二指腸等腹部臟器、支氣管、淋巴結、附件、扁桃體等，在手術或內窺鏡檢查時采集。,（二）深部組織,52,微生物標本培養沒有所謂的正常值不適當的標本收集將代表著無法判讀檢驗結果拒絕接受棉簽拭子的標本,微生物標本,.,53,.,54,檢驗結果的解讀,.,55,從提高自身素質開始，提高整個實驗室的整體素質，增加各方面的知識儲備以及綜合分析能力與判斷能力。經常地深入臨床，參加臨床會診，既能豐富我們的臨床知識，加深對實驗診斷的理解，又能讓臨床醫生對檢驗有更深的了解，也使我們獲得應有的尊重，從而形成良性循環，對檢驗和臨床都是雙贏的事。,提高自身素質,55,.,56,微生物檢驗尤其是藥敏試驗的速度與準確度兼顧的問題：能否保證在24小時內完成培養、鑒定、藥敏結果？微生物檢驗的誤診問題：如何正確界定分離自帶常居菌部位標本中的細菌，到底定植菌還是感染菌？微生物檢驗的漏診問題：對于那些感染癥狀明顯，治療效果不佳，但常規培養手段卻總是陰性的感染病例，如何給臨床解釋，又如何提供正確的經驗治療方向？,臨床微生物檢驗中公認的幾大世界難題,56,.,57,感染與定植/污染區別的關鍵,57,盡管有任務分工，但對于一些較難的病例，臨床與微生物室的合作顯得尤為重要,.,58,把好標本質量關，杜絕不合格標本的流入堅持涂片與培養相結合的手段，處理臨床標本綜合運用各種實驗室檢查資料、以及臨床治療情況，正確界定分離菌意義對培養結果進行綜合的、實事求是的分析評價，提醒臨床醫生正確使用微生物檢驗結論,微生物室對于感染與定植/污染的技術手段,58,.,59,59,.,60,60,.,61,61,.,62,藥敏報告的前提：合格的痰標本（自然咳痰）：上皮細胞10個/低倍視野肺泡灌洗液保護性毛刷,下呼吸道標本的致病菌報告,62,.,63,化膿性鏈球菌B群鏈球菌（兒童）新型隱球菌奴卡菌支氣管博德特菌霉菌,下呼吸道標本的致病菌報告,63,.,64,當培養達到有意義數量時，報告：卡他莫拉菌腦膜炎奈瑟菌綠膿桿菌嗜麥芽窄食單胞菌洋蔥博克霍爾德菌不動桿菌腸桿菌科細菌,下呼吸道標本的致病菌報告,64,.,65,當培養少量，涂片見到時肺炎鏈球菌，報告藥敏流感嗜血桿菌，報告藥敏及-內酰胺酶,下呼吸道標本的致病菌報告,65,.,66,痰和支氣管吸取物培養的評價,66,.,67,傷口、膿腫及其他污染部位的標本呼吸道標本：尿液標本1-2種中量或大量生長的潛在致病菌做藥敏,有正常菌群或可能污染菌來源的標本,67,.,68,病原學對臨床抗菌治療的指導,68,.,69,陰性檢測結果臨床意義,69,.,70,呼吸道標本常規方法（SP、BLAF）仍可能50%陰性，漏檢的可能病原菌為：肺鏈、流感嗜血軍團菌結核/非結核分枝、諾卡菌、病毒等膿標本專性厭氧菌苛養菌（淋球菌）,“真陰性”的幾種可能,70,.,71,新鮮組織（痰）標本的涂片不可少！床旁涂片抗酸染色革蘭染色痰菌半定量,如何從陰性結果挖掘“真金”,71,.,72,標本采集前已經使用了抗生素厭氧菌、L型細菌膿液組成物是壞死的白細胞和溶解的細菌、組織碎片，自然沒有活細菌生長。建議送檢壞死和新鮮交界處的組織，取基底部或邊緣部采樣方法：-針吸或組織培養比棉簽拭子更可靠-棉簽對細菌的抑制性,明明送檢的是膿液，可培養的結果卻是“無細菌生長”？,72,.,73,從常被忽略或漏檢的病原入手（檢測方法和培養時間）霉菌、分枝桿菌和奴卡菌（弱酸染色）、隱球菌某些少見真菌等從患者的基本臨床狀況建立病原體評估能力正常人“正常人”（隱匿性免疫功能缺陷）特殊群體,如何從陰性結果挖掘“真金”,73,漏檢的很大因素在臨床！沒有提出針對性的培養要求！,.,74,細菌監測報告的局限性細菌標本的局限性藥敏報告的局限性,正確理解陽性培養的臨床意義,74,.,75,有菌血癥或敗血癥表現（寒戰、高熱、休克等）至少一次雙瓶陽性或連續多次單瓶陽性，鑒定藥敏結果完全相同病人有深靜脈導管，導管培養與外周血培養結果一致病人近期有體內植入物（例如心臟起搏器