西醫內科學教研室,.,1,風濕熱和風濕性心臟病,岳陽醫院心內科符德玉,西醫內科學教研室,.,2,風濕熱,概述A組乙型溶血性鏈球菌感染自身免疫性疾病全身結締組織病非細菌性炎癥主要侵犯心臟，關節，皮膚，大腦，血管，漿膜風濕小結為特征,概念,主要病變,西醫內科學教研室,.,3,風濕熱,發病機制：流派多，很復雜傾向III型超敏反應自身免疫性疾病病理：自然病程4-6月，反復發作，新舊并存分三期：變性滲出期：程12月增生期/肉芽腫期：3-4月Aschoff小體風濕活動的標志硬化期：瘢痕期愈合病程2-3月疤痕主要限于心內膜（*）和心肌,西醫內科學教研室,.,4,風濕熱臨床情況,心臟炎層層受損，“風濕性全心炎”心肌炎：心肌間質中有Aschoff小體左房后壁有Mecallum斑心內膜炎：二尖瓣，二尖瓣和主動脈瓣心包炎：漿液性-心包積液纖維素性-絨毛心,西醫內科學教研室,.,5,風濕熱臨床情況：,關節：風濕性關節炎主要在大關節紅腫熱痛多發、游走、對稱，愈合后不留痕跡。動脈炎：腦ACA主A外周A腸A后果：狹窄皮膚：環形紅斑，皮下結節中樞：舞蹈病,西醫內科學教研室,.,6,風濕熱臨床表現,鏈球菌感染史，咽痛，發熱厭食，乏力，出汗，鼻衄，面色蒼白兒童鼻衄腹痛（5-15歲多見）心臟：HR快，心臟大，心音低，奔馬律，心包摩擦音，心包積液其他：風濕性關節炎；皮膚環形紅斑皮下結節；小舞蹈病（見于2-12歲）,全身癥狀,主要表現,西醫內科學教研室,.,7,風濕熱輔助檢查,血：血常規ESR快！？C反應蛋白（+）血清粘蛋白增高血清蛋白電泳：白2咽拭子培養（+），ASO（+），免疫指標，抗心肌抗體ECG：HR快，PR/QT間期長，胸片：心影大DCG：心包積液，心室擴大,西醫內科學教研室,.,8,風濕熱診斷,（1992-Jones標準）主要表現心臟炎多關節炎舞蹈病環形紅斑皮下結節,次要表現發熱關節痛風濕史ESRCRP（+）P-R間期長咽拭子培養（+）ASO（+）,確診依據：2項主要+感染史or1項主要+2項次要+感染史,西醫內科學教研室,.,9,風濕熱鑒別診斷,1類風濕：晨僵，變形，RF（+）Ig+化膿性關節炎：穿刺化驗結核性關節炎：結核性病史2亞急性感染性心內膜炎3病毒性心肌炎4系統性紅斑狼瘡,西醫內科學教研室,.,10,風濕熱治療,休息，避寒，ESR正常，無心臟受損可活動。有心臟受損，待ESR正常4W后可活動。青霉素：2W（過敏，用紅霉素10天）Aspirine：作用：，PG，ACTH；激素：中藥:舞蹈病:用巴比妥/安定,一般治療,抗鏈球菌,抗風濕,西醫內科學教研室,.,11,風濕熱預防,防呼吸道感染；對已感染者積極抗炎；慢性扁桃體炎應摘除；對風濕者正規抗風濕；普魯卡因PG40-80萬單位im7-10天/年*5年,西醫內科學教研室,.,12,慢性風濕性心臟病,概述定義：風濕熱后遺留下來的心臟病變，以心臟瓣膜受損為特征，多見于小于40歲病人，女性多見。風濕活動：在原有風濕性病變基礎上，活動性風濕炎癥依然反復發作。風心瓣膜病與瓣膜病,西醫內科學教研室,.,13,心臟瓣膜病,是由于炎癥、粘液樣變性、退行性改變、先天畸形、缺血性壞死、創傷等原因引起的單個或多個瓣膜結構（包括瓣葉、瓣環、腱索或乳頭肌）的功能和結構異常，導致瓣口狹窄或關閉不全。,西醫內科學教研室,.,14,風心病理狹窄/關閉不全,二尖瓣主動脈瓣三尖瓣肺動脈瓣,西醫內科學教研室,.,15,二尖瓣疾病-二尖瓣狹窄,病因和病理：最常見為風濕熱60%，2/3為女性狹窄（2年左右）關閉不全（時間長）100%（MS+MI）48%（AS+AI）12%（TS+TI）10%（PI+PS）常見瓣膜病：二尖瓣狹窄占風心40其中單純二尖瓣狹窄25,西醫內科學教研室,.,16,二狹病理,1.隔膜型2.漏斗型,西醫內科學教研室,.,17,二狹病理生理,1.對左房室跨瓣壓和左心房壓影響,瓣口面積：正常：4-6cm2輕度：1.52.0cm2靠瓣壓差推動血液，由左房到左室中度：1.0-1.5cm2重度：A2；開瓣音（前葉彈性好）心尖區可聞DM左臥（中晚期，隆隆樣，遞增性,2-3級）肺動脈高壓和右心室擴大的體征：GrahamSteell雜音-相對肺動脈關閉不全，高調遞減型嘆氣樣舒張期雜音PA/右心功能不全表現其他：頸部，肺部，腹部，下肢,西醫內科學教研室,.,20,二狹輔助檢查,X線：左房大右室大左心耳大后前位：雙房影，右室大，PA段突出，肺部可見KerleyB線，肺淤血左前位：左支氣管受壓上抬右前位：左房大壓迫食道下段后移。ECG：二尖瓣型P波，右室大，可有AfDCG：明確/量化MS的主要方法城垛樣變心導管：測跨瓣壓差（PA，PCWP）,西醫內科學教研室,.,21,二尖瓣狹窄,診斷：心尖區可聞隆隆樣舒張期中晚雜音及左房大的依據，加風濕熱病史X線、ECG、DCG可以單獨確診鑒別診斷：相對MS：嚴重MI，AI，左房黏液瘤左右分流性先心病甲亢；貧血，A-F雜音左房黏液瘤肺結核和支氣管擴張咯血,西醫內科學教研室,.,22,二狹并發癥,房顫：早期，最常見肺水腫：最嚴重并發癥血栓形成：80%與Af有關右心衰：晚期并發癥，可伴腹水，此刻左心房衰竭癥狀減輕亞急性感染性心內膜炎:少肺部感染,西醫內科學教研室,.,23,二狹治療,預防風濕熱：芐星青霉素120萬Uimq.d/4W預防亞急性感染性心內膜炎肺部感染休息為主，減輕體力低鹽飲食,內科,介入,PBMV,手術,分離/換瓣。,西醫內科學教研室,.,24,二狹并發癥治療,咯血：體位，鎮靜，利尿，止血？肺水腫：避免A擴張藥，用V擴張藥，利尿劑，減輕前負荷洋地黃強心藥只對快Af控制心室率，在此不是強心,西醫內科學教研室,.,25,房顫：控制心室率，恢復/保持竇律；合并急性肺水腫，休克，暈厥時，電復律；慢性Af：病史1年，LAd6cm，無AVB，SSS，可電/藥復律，須前3W后4W抗凝。如：病史1年，LAd6cm，或復律失敗，控制心室率為主，用地高辛+-B/類預防血栓栓塞長期抗凝/PLT合并右心衰利尿+強心,西醫內科學教研室,.,26,二尖瓣關閉不全,風心二閉50伴二狹。單純見男性，3/5慢性：風心，脫垂，CHD，腱索斷裂，環鈣化，感染性心內膜炎，左心室擴大急性：腱索斷裂，（AMI，IES，人工創傷）急性：肺淤血，肺水腫慢性：容量負荷左心房左心室,二閉病因和病理：,病理生理,西醫內科學教研室,.,27,二閉臨床表現,癥狀：（風心MI，20年才有癥狀）男女癥狀輕，僅勞力性呼吸困難，輕度無癥狀，嚴重時有乏力，心悸頭暈，呼吸困難出現晚。一但有癥狀，心功能不可逆轉,西醫內科學教研室,.,28,二閉,體征：心尖區全SM響亮、粗糙、高調3/6吹風樣雜音為MI典型特征雜音傳向左腋下、左肩胛下,西醫內科學教研室,.,29,二閉輔助檢查,X線：P-A位：左房左室大，雙肺淤血，可見擴張性搏動。ECG：左房左室大，AfDCG：明確/量化MI的主要方法心導管：了解返流量，MI程度,西醫內科學教研室,.,30,二閉,診斷心尖區全SM響亮、粗糙、高調3/6吹風樣雜音為MI典型特征病史，癥狀，體征，X線，ECG，DCG（重點）鑒別診斷：三閉室間隔缺損相對二閉二尖瓣脫垂并發癥：AfHFIES，栓塞。,西醫內科學教研室,.,31,二閉-治療,急性：降低肺靜脈壓，增加心排血量，矯正病因慢性：預防風濕熱，2.房顫的處理3.無癥狀不處理4.心衰處理ACEI利尿洋地黃輕度MI伴MS，按MS處理。中度以上MI，換瓣/瓣修補,內科：,手術：,西醫內科學教研室,.,32,主動脈瓣疾病,主狹（AS）病因與病理：風心（多伴主閉與二尖瓣病變）先天性畸形老年退行性病變其他多見男性2/3,西醫內科學教研室,.,33,主動脈狹窄,病理生理：瓣口面積：正常：3cm2輕度：1.5cm2（跨瓣壓差不大）中度：1.0-1.5cm2重度：1.0cm2LV-SBP，跨瓣壓,西醫內科學教研室,.,34,主動脈狹窄,AS心肌缺血機制：AS心肌向心型肥厚，耗氧，LVEP毛細血管AS前向心搏出量冠脈血流,西醫內科學教研室,.,35,主狹臨床表現,癥狀：一般性：乏力，頭昏，心悸三聯征：呼吸困難，心絞痛，暈厥。90%50%30%體征：（1）收縮期震顫，心尖區抬舉感，A2（2）主動脈瓣聽診區可聞SM，向雙頸部傳導（3）其他：脈壓小,西醫內科學教研室,.,36,主動脈狹窄輔助檢查,X線：P-A位：主動脈狹窄后擴張，中度以上狹窄可見LV大，如LV-HF，出現LA，LV大，肺淤血ECG：嚴重時，左室肥大伴ST-T改變，左房大。DCG：明確/量化AS的主要方法心導管：測跨瓣壓差：輕：5-20mmHg，中：21-50mmHg，重：50mmHg,西醫內科學教研室,.,37,主動脈狹窄,診斷：胸骨右緣第2肋雜音（收）LV大病史，癥狀，體征，X線，ECG，DCG（重點）鑒別診斷：主動脈瓣上狹窄，雜音部位-右鎖骨下主動脈瓣下狹窄，難鑒別肥厚梗阻型心肌病，胸骨左緣收縮中或晚期并發癥：心律失常，猝死，IES/栓塞少見，心力衰竭，胃腸出血。,西醫內科學教研室,.,38,主動脈狹窄-治療,預防風濕熱，2，半年隨訪（DCG）3，預防Af，慎用解痛，4，低鹽飲食，慎用擴管藥(不用擴小A)，小心利尿換瓣/瓣修補條件：S0.75cm2BP50mmHg，伴心絞痛，暈厥。PCI條件：高齡，HF，手術風險高。,內科,手術,介入,西醫內科學教研室,.,39,主動脈狹窄,預后：無癥狀活多年心絞痛5年暈厥3年心衰2年死因：70%為心衰，15%為猝死，5%為IES。,西醫內科學教研室,.,40,主動脈關閉不全,慢性：瓣膜病：風心（男性2/3，多伴二狹），黏液樣變，強直性脊柱炎A根部擴張：梅毒，馬凡氏，強直性脊柱炎，特發性升主動脈擴張，高血壓，動脈粥樣硬化。急性：IES，創傷，主動脈夾層，人工瓣膜破裂。急性：肺淤血，肺水腫慢性：容量負荷,病因與病理,病理生理,西醫內科學教研室,.,41,主動脈關閉不全臨床表現,癥狀：急性：輕者無癥狀嚴重時急性肺水腫慢性：頭昏，乏力，心絞痛，L-HF，體征：慢性：血管，心尖搏動，心音，心臟雜音（1）BP大，BPDBP，水沖脈，槍擊音，毛細血管波搏動征（2）左室左房大，心尖部雙重搏動（3）可聞舒張期嘆息樣雜音，心尖部AustinFlint音:舒張中晚期-相對二狹,西醫內科學教研室,.,42,主動脈關閉不全輔助檢查,X線：P-A位：主動脈增寬，LA，LV大，肺淤血，ECG：左室肥大伴ST-T改變，左房大。DCG：明確/量化AI的主要方法：舒張期二瓣前葉細顫波。MR：心導管：A/LV造影,西醫內科學教研室,.,43,主動脈關閉不全,診斷：病史，癥狀，體征DCG（重點）鑒別診斷：動脈粥樣硬化性主閉梅毒性主閉肺閉并發癥：IES，室性心律失常，猝死少見，HF：急性出現早，慢性出現晚,西醫內科學教研室