十二對顱神經檢查 學校 長沙民政職業技術學院演講人 范桃林 申涌 賀確益 周青指導老師 彭玉蓮 十二對顱神經檢查概述 解剖結構功能檢查臨床意義 腦神經組成 共12對 順序用羅馬字碼表示 嗅神經 視神經 動眼神經 滑車神經 三叉神經 外 展神經 面神經 前庭蝸神經 舌咽神經 迷走神經 副神經 舌下神經口訣 嗅 視 動眼 滑 叉 外展 面 聽 舌咽 迷 副舌下全 腦神經的纖維成分 軀體運動軀體感覺一般軀體感覺特殊軀體感覺內臟運動一般內臟運動特殊內臟運動內臟感覺一般內臟感覺特殊內臟感覺 腦神經的分類 感覺神經 運動神經 混合神經 腦神經連腦部位 一端腦 二間腦三腹四背在中腦五六七八在腦橋最后四對延髓找 腦神經示意圖 腦神經的出入顱部位 嗅神經 鼻粘膜嗅部的嗅細胞其周圍突分布于嗅粘膜 中樞突聚集形成20多條嗅絲 即嗅神經 上行穿篩孔入顱前窩 終止于端腦的嗅球 傳導嗅覺沖動 嗅神經檢查 讓患者閉目 壓閉一側鼻孔 聞不同氣味并辨別 禁用刺激性氣味 因為它可能刺激鼻孔內三叉N痛覺纖維 臨床意義 一側嗅覺喪失 提示同側嗅球或嗅絲的病變 多見于創傷 蝶鞍附近的占位性病變等 兩側嗅覺喪失多見于顱底腦膜結核 鼻粘膜病變 如感冒 萎縮性鼻炎等 嗅幻覺多見于顳葉腫瘤或癲癇的先兆期 嗅覺過敏見于癔癥 視神經 起于視網膜內 由節細胞的軸突形成 自視神經盤處穿出眼球構成視神經 穿視神經管入顱中窩 構成視交叉延為視束 繞大腦腳終止于間腦外側膝狀體 傳導視覺沖動 視神經檢查 視力視野眼底檢查 視力 分為遠視力和近視力兩種 分別用國際遠視力表或近視力表 遠視力 常用分數表示 分子是檢查時患者的距離 一般為5米 分母表示正常人在該距離應能看到的一行 如5 10意指病人在5米處僅能看清正常人在10米處應能看清的一行 近視力 0 1 1 5 視力減退 1 0視力表 手指數 指動 光感檢查時應注意排除影響視力的眼部病變 臨床意義 視力障礙的程度可分別以視力表 指數 指動和光感等表示之 視力減退或喪失可見于視神經或視交叉損害 如腫瘤壓迫 外傷 視神經炎 視神經乳頭水腫或萎縮等 視野 遮住一只眼 另一眼固定不動 正視前方時所能看到的空間范圍 檢查時雙眼分別測試 正常人均可看到向內約60 向外90 100 向上約50 60 向下60 75 外下方視野最大 視野缺損類型 視神經病變 單眼全盲視交叉正中病變 雙顳側偏盲視交叉外側部病變 同側鼻側視野偏盲視束病變 對側同向性偏盲視輻射 視中樞病變 象限盲 偏盲 眼底檢查 檢查時患者背光而坐 眼球正視前方 查右跟時 檢查者站在患者右側 右手持眼底鏡 右眼觀察眼底 左跟則相反 觀察視乳頭的形態 大小 色澤 邊緣等 視網膜血管有無動脈硬化 狹窄 充血 出血等 及視網膜有無出血 滲出 色素沉著和剝離等 臨床意義 當顱內壓升高時 視乳頭隆起 水腫 邊緣模糊不清 靜脈淤血 并可見火焰狀出血 稱為視乳頭水腫 見于顱內腫瘤 腦部蛛網膜粘連以及顱內出血等 上瞼提肌 上直肌 外直肌 展神經 下斜肌 下直肌 內直肌 上斜肌 滑車神經 眼外肌 動 滑 展 睫狀神經節 動眼神經 動眼神經 滑車神經 運動性神經一般軀體運動纖維 滑車神經核 腦干下丘下方 海綿竇w外側壁眶 支配上斜肌 大腦腳 滑車神經 展神經 運動性神經一般軀體運動纖維 腦橋展神經核 延髓腦橋溝 海綿竇眶 支配外直肌 顳骨巖部 展神經 外直肌與展神經 損傷表現 動眼神經麻痹 患側大部分眼外肌癱瘓 上瞼下垂 眼球斜向外下方 不能向上 向內 向下轉動 復視 瞳孔擴大 對光反射消失 常見于顱內動脈瘤 結核性腦膜炎 顱底腫瘤等 滑車神經麻痹 上斜肌麻痹 眼球位置稍偏上 眼球向外下方活動受限 多無斜視 向下看時復視明顯 下樓 損傷表現 外展神經麻痹 外直肌麻痹 內斜視 眼球外展運動受限或不能 伴有復視 常見于腦動脈瘤 顱底蛛網膜炎 糖尿病 腦出血 腦疝等 損傷表現 共同支配眼球運動 可同時檢查 1 眼裂 大小 和眼瞼 下垂 2 眼球 1 眼球位置 前突或內陷 斜視 同向偏斜以及眼球震顫等 2 眼球運動 復視和眼球震顫 動眼 滑車 和外展神經檢查 3 瞳孔 1 瞳孔大小 正常3 4mm 呈圓形 邊緣整齊 位置居中 2mm為瞳孔縮小 5mm為瞳孔擴大 2 瞳孔形態 對稱 3 對光 調節輻輳反射 靈敏 持久收縮 三叉神經 為混合性神經 含兩種纖維成分 一般軀體感覺纖維感覺纖維傳導頭面部一般感覺 咀嚼肌本體感覺分三支布于面部皮膚 眼及眶 口腔 鼻腔 鼻旁竇的粘膜 牙 腦膜 特殊內臟運動纖維隨下頜神經走行分布咀嚼肌 內臟運動纖維 眼神經 下頜神經 上頜神經 三叉神經分支 三叉神經肌支 三叉神經皮支分布區 咀嚼肌神經 V1 V2 V3 C1 5后支 頸叢皮支 三叉神經損傷 一側三叉神經損傷表現同側感覺障礙面部皮膚及口 鼻腔粘膜感覺喪失 角膜反射消失同側運動障礙咀嚼肌癱瘓和萎縮張口時下頜偏向患側 三叉神經痛臨床上常見 能波及三叉神經某一分支或全部分支檢查方法分別壓迫眶上孔 眶下孔 頦孔 可誘發患支分布區的疼痛 三叉神經檢查 感覺功能 檢查三個分支區域的痛覺 觸覺和溫度覺 運動功能 檢查顳肌和咀嚼肌力量 反射 角膜反射 角膜反射弧 角膜 三叉神經眼支 三叉神經感覺主核 兩側面神經核 面神經 眼輪匝肌 下頜反射 VII 面神經 性質 混合性主要是軀體運動纖維 還有內臟感覺纖維和內臟運動纖維 由莖乳孔出顱 入腮腺分支后再交織成叢 由叢發出分支呈扇形分布于面肌 在面神經管內的分支 巖大神經 鐙骨肌神經 鼓索 在顱外的分支 顳支 顴支 頰支 下頜緣支 頸支 面神經損傷 主要表現 傷側額紋消失 鼻唇溝變平 口角偏向健側 不能鼓腮 說話時 唾液常從口角漏出 不能閉眼 角膜反射消失 聽覺過敏 舌前部味覺喪失 泌淚障礙 角膜干燥 泌涎障礙等 周圍性與中樞性面癱 中樞性面癱 一側中央前回下部 皮質脊髓束受損 面部表情肌癱瘓 但皺眉 皺額閉眼動作無障礙 即對側面下部癱瘓 即面部的1 4癱 周圍性面癱 面神經或核以下周圍神經受損 同側面肌癱 額紋變淺 眼瞼閉合無力 鼓腮漏氣 不能吹口哨 即同側面部癱瘓 即面部的1 2癱 面神經 facialnerve 運動檢查 觀察是否存在口角歪斜叫病人做下列動作 皺眉 皺額 抵抗阻力閉眼 鼓腮 示齒 味覺檢查囑患者伸舌 檢查者以棉簽蘸取少量食糖 食鹽 醋酸或奎寧溶液 涂于舌前部的一側 識別后用手指出事先寫在紙上的酸 甜 咸 苦四個字之一 其間不能講話 縮舌 吞咽 每次試過一種溶液需用溫水漱口 并分別檢查舌的兩側以對照 VIII 前庭蝸神經 由前庭神經和蝸神經組成 前庭神經 傳導平衡覺沖動 維持機體平衡 調節機體對各種加速度的反應 調節眼球運動蝸神經 聽覺傳導 前庭蝸神經損傷 蝸神經損傷 出現聽覺障礙 耳鳴前庭神經損傷 眩暈 眼球震顫 平衡功能障礙 前庭蝸神經檢查 1 蝸神經 是傳導聽覺的神經 損害時可出現耳聾和耳鳴 常用耳語 表聲或音叉進行檢查 聲音由遠及近 測量患者單耳 另側塞住 能夠聽到聲音的距離 再同另一側耳比較 并和檢查者比較 傳導性耳聾聽力損害主要是低頻音的氣導 神經性耳聾是高頻音的氣導和骨導均下降 可通過音叉試驗加以鑒別 林納試驗 Rinnetest RT 亦即骨導氣導比較試驗 將128Hz的震動音叉置于患者一側耳后乳突上 至患者的骨導不能聽到聲音后 將音叉置于該側耳旁 直至患者的氣導聽不到聲音為止 再測另一側 正常時氣導約為骨導的2倍 神經性耳聾時 氣導長于骨導 即Rinne試驗陽性 傳導性耳聾時 骨導長于氣導 即Rinne試驗陰性 weber試驗 韋伯試驗 即雙側骨導比較試驗 將震動的音叉置于患者的顱頂正中 正常時感覺聲音位于正中 傳導性耳聾時聲響偏于病側 為weber試驗陽性 神經性耳聾時聲響偏于健側 即為Weber試驗陰性 2 前庭神經 其聯系廣泛 受損時可出現眩暈 嘔吐 眼震 平衡障礙等 觀察患者有無自發性癥狀 還可以通過誘發實驗觀察誘發的眼震的情況以判定前庭功能 常用的誘發實驗有 1 溫度刺激 Baranv 試驗 用冷水或熱水進行外耳道灌注 導致兩側前庭神經核接受沖動的不平衡即產生眼震 測試時患者仰臥 頭部抬起30 灌注熱水時眼震的快相向同側 冷水時快相向對側 正常時眼震持續約1 5 2秒 前庭受損時該反應減弱或消失 2 轉椅試驗即加速刺激試驗 患者閉目坐在旋轉椅上 頭部前屈80 向一側快速旋轉后突然停止 然后讓患者睜眼注視遠處 正常時可見快相與旋轉方向相反的眼震 持續約30秒 少于15秒時一般表示有前庭功能障礙 IX舌咽神經 X迷走神經 由延髓發出 經頸靜脈孔出顱 出顱后在頸內動 靜脈之間下降 經舌骨舌肌內側達舌 主要分支 舌支咽支鼓室神經頸動脈竇支 舌咽神經損傷 主要表現 舌后1 3的粘膜一般感覺和味覺消失 咽反射消失 腮腺分泌障礙 迷走神經 行程最長 分布最廣副交感纖維 分布頸胸腹部臟器 支配平滑肌 心肌 腺體的活動一般內臟感覺纖維 分布頸胸腹部臟器一般軀體感覺纖維 分布耳廓 外耳道皮膚硬腦膜特殊內臟運動纖維 支配咽喉肌 舌咽神經 迷走神經檢查 患者是否有鼻音或聲音嘶啞讓患者作吞咽動作讓患者發 啊 音 軟顎上抬度咽反射檢測 真假性球麻痹鑒別 XI副神經 咽喉肌 疑核 副神經核 延髓根 入迷走神經 咽喉肌 脊髓根 胸鎖乳突肌 斜方肌 Accessorynerve 副神經檢查 功能 支配聳肩和轉頭動作的斜方肌和胸鎖乳突肌 神經核位于延髓和頸髓上段 檢查方法 檢查時矚其轉頭 聳肩 觀察病人的胸鎖乳突肌和斜方肌有無萎縮 有無斜頸和垂肩 然后病人聳肩轉頭 醫師用手對抗其阻力 借以對比兩側肌力有無減弱 麻痹和是否對稱 臨床意義 一側副神經或其核受損時 該側垂肩 聳肩無力 頭不能轉向對側或轉頭無力 見于副神經損傷和頸椎骨折等 兩側核上同時損傷較少見 舌下神經 1 起于延髓的舌下神經核2 經舌下神經管出顱3 于頸內動靜脈之間呈弓狀向前下至舌骨舌肌淺面 穿頦舌肌入舌 舌下神經檢查 1 功能 支配舌肌運動 神經核位于延髓并受對側大腦皮質運動區支配 2 檢查方法 讓病人伸出舌 觀察有無舌偏斜 舌緣兩側厚薄不相等及顫動等 出現以上現象提出示舌下神經核病變 舌向一側偏斜常見腦血管病變 上運動神經元癱不伴萎縮 下運動神經元癱伴萎縮 臨