高齡孕產婦的孕產期管理 2020 4 6 1 1 A 目 錄 2020 4 6 2 01 概述 2020 4 6 3 當二胎 高齡成為一個時代的焦點 4 回顧2016年產科領域的進展 我想大家和我本人感受是一樣的 與我們產科相關的最重點問題就是 二胎政策的全面放開 孕婦群體中高齡及合并癥女性明顯飆升 隨著年齡的增高 在準備懷孕以及妊娠期間 所產生的問題就更為突顯 這給我們產科醫生所帶來的挑戰也接踵而至 出生缺陷 瘢痕妊娠 合并癥的增多等等問題 都不得不讓我們進一步思考 當二胎 高齡已經成為當今時代特色的時候 作為產科醫生能積極的做些什么 如何更好地保障這部分群體的健康 5 高齡孕婦所占比例逐年增加 2011年孕產婦分娩年齡構成中 高齡孕產婦占所有總孕產婦的10 1 其中35 39歲的高齡孕婦占8 3 40歲者占1 8 2013年底 我國開始實施 單獨二孩 政策 2014年高齡孕產婦比例稍有增加 占分娩產婦的12 2 2015年底 全面二孩 政策出臺實施 2016年上半年 高齡孕產婦人數比例達到19 9 其中 40歲比例大幅增加 說明隨著 二孩 政策的實施 近幾年高齡孕產婦人數將繼續快速增長 而且其中 40歲的孕產婦所占比例增加明顯 6 世界衛生報告提出 重視每一名母親和兒童 全世界每年仍有50萬婦女死于與妊娠和分娩有關的疾病 每年有近400萬新生兒死于生后28天以內 孕產婦死亡率是衡量國家或地區社會進步 經濟發展的敏感指標 2020 4 6 4 7 出生人口數量增加 高危孕產婦比例增高 2016年上半年全國孕產婦死亡率18 3人 十萬 增長30 6 婦幼健康服務的數量 質量和服務資源面臨新的挑戰 8 產科工作特點 高風險 急診多 尤其夜間急診 病情變化快病人周轉頻工作預見性差 2020 4 6 6 9 02 高齡孕婦的自身特點與面臨的風險 2020 4 6 10 2 高齡孕婦的自身特點與面臨的風險 多個研究認為 與育齡孕婦相比 盡管高齡孕婦接受過更高水平的教育 具有更好的經濟能力 較高的社會地位 有良好的健康運動意識 但這些條件的提高并沒有降低隨著生育年齡增長而增加的并發癥 高齡孕婦發生不孕 死胎 胎兒畸形 妊娠期糖尿病和妊娠期高血壓疾病等發病率自35歲以后明顯增高 2020 4 6 8 11 2 高齡孕婦的自身特點與面臨的風險 2 1高齡婦女不孕癥發生率增加超過35歲后 女性機體各個重要臟器生理功能不同程度下降 其中最主要的是卵巢功能下降 雌激素 孕激素水平明顯降低 卵子質量顯著下降 著床受孕率降低 同時各種婦科疾病如月經不調 子宮內膜異位 子宮內膜息肉和急慢性盆腔炎性疾病等發病率增加 其中 妊娠合并子宮肌瘤在 35歲者增加5 1倍 因此 高齡婦女生育力隨著年齡的增加而急劇下降 需要輔助生殖技術受孕比例增加 同時受孕成功率降低 活產率也顯著降低 12 2 高齡孕婦的自身特點與面臨的風險 2 2高齡婦女自然流產率與胎兒畸形率增加調查表明 35歲自然流產率為10 15 35歲以后的流產率達25 40歲以后流產率達35 流產率明顯增高與卵巢功能下降 受精卵質量下降有明顯關系 與內科合并癥如慢性高血壓 糖尿病和甲狀腺疾病發病率增高都有關系 高齡導致遺傳物質易于發生畸變與異常 認為 35歲的高齡產婦面臨圍產期死亡 低出生體重兒 早產 胎兒染色體畸形 胎兒畸形等不良圍產期結果的風險較20 34歲產婦高1 6 2 6倍 13 2 高齡孕婦的自身特點與面臨的風險 2 3高齡孕婦妊娠并發癥發生率增大和發病孕周明顯提前 隨著母親年齡的增長 孕期母體和胎兒面臨風險也加大 有研究表明 35歲的高齡產婦其妊娠期高血壓疾病 妊娠期糖尿病等發病率較20 34歲產婦高1 5倍 2020 4 6 14 2 高齡孕婦的自身特點與面臨的風險 2020 4 6 2 3高齡孕婦妊娠并發癥發生率增大和發病孕周明顯提前 高齡孕婦的基礎代謝率降低 體重指數較大 基礎疾病如肥胖 慢性高血壓 糖尿病 肝腎功能損害和心臟病的發生率較高 妊娠期糖尿病的風險增加2 4倍 孕期糖尿病會增大巨大兒 難產和妊娠高血壓的風險 而糖尿病合并妊娠的高齡孕婦 胎兒發生先天性心臟病和神經管畸形的風險明顯增高 因此 建議高齡孕婦在孕前需要檢查血糖 血壓 積極控制血糖 血壓水平 合理調整飲食與用藥 同時積極增加運動量降低體重指數 通過孕前 孕期保健 積極預防慢性病的加重和妊娠相關并發癥的發生 15 2 高齡孕婦的自身特點與面臨的風險 2 4高齡孕婦剖宮產率明顯增高與適齡孕婦相比 高齡孕婦剖宮產率明顯增高 可達54 1 增高與以下因素有關 1 高齡孕婦合并癥和并發癥增多 2 高齡孕婦心理狀態不佳 要健康子代的欲望隨著年齡的增加而增加 同時心理負擔增大 對自身健康的疑問 新生兒性別及是否畸形的擔憂加大 以及壓力增大導致精神緊張 不利于分娩 3 高齡孕婦瘢痕子宮多 第一胎剖宮產所埋下的隱患開始顯現 再次剖宮產概率加大 4 瘢痕妊娠 前置胎盤特別是兇險型前置胎盤發生率高 手術風險加大 產后出血 子宮破裂 子宮切除等概率隨之增加 16 03 高齡孕婦的孕期管理 2020 4 6 17 3 高齡孕婦的孕期管理 3 1完善孕前評估對于有高危因素的婦女有再生育意愿者 必需進行孕前咨詢 充分評估再次妊娠的風險 及時干預妊娠合并癥 如檢查體重 血壓 血糖 甲狀腺功能 關注月經情況 排除婦科腫瘤 剖宮產史者注意子宮切口情況 指導合理飲食和運動 18 3 高齡孕婦的孕期管理 3 2加強出生缺陷的篩查 診斷3 2 1孕前咨詢評估盡可能做到出生缺陷的一級預防 詳細詢問既往夫妻雙方病史 及早發現夫妻雙方遺傳病史及基因異常攜帶者 并告之風險 必要時行植入前遺傳篩查或植入前遺傳學診斷 19 3 高齡孕婦的孕期管理 3 2加強出生缺陷的篩查 診斷3 2 2孕期篩查對所有高齡孕婦 在妊娠11 13 6周超聲測量胎兒頸項透明帶厚度 NT 鼻骨 神經管等缺陷 如果有以上超聲軟指標異常 可行絨毛活檢或者羊膜腔穿刺抽取羊水了解染色體有無異常 高齡孕婦 無論單胎還是雙胎妊娠 孕12 14周都建議采用無創基因檢測技術來確定胎兒是否有非整倍體疾病 如13 18 21 三體綜合征 準確率可以高達99 如果無創基因檢測發現異常 一定需要通過絨毛活檢或者羊水細胞學的常規染色體分析來進行復核與確診 決定是否終止妊娠 對于高齡孕婦 在孕中期的早期 即應該通過上述的不同時期的染色體檢查方法盡可能排除胎兒染色體異常 在18 24周進行胎兒系統結構超聲篩查 對于體外受精 胚胎移植或單絨毛膜雙胎胎兒先天心臟缺損風險增加 需行胎兒超聲心動圖檢查 20 3 高齡孕婦的孕期管理 3 3加強對兇險性前置胎盤的管理超聲與磁共振成像協助診斷是否有胎盤植入 及時轉診至有條件的醫療機構 適時計劃性手術終止妊娠 術前充分準備 多學科會診 同時多次與患者及其家屬溝通 告之風險 以獲得支持與理解 21 3 高齡孕婦的孕期管理 3 5完善產后康復 促進身心健康 提高后續生活質量重視心理咨詢 減少產后抑郁癥 加強盆底康復訓練與指導 完善高齡產婦育兒指導 同時注意關注產褥期宣傳與指導 22 3 高齡孕婦的孕期管理 3 4加強VBAC管理目前認為 瘢痕子宮不是剖宮產的絕對指征 應當適時以適當的分娩方式終止妊娠 23 總之 隨著高齡高危孕婦人數的增多 必須加強孕前和孕期管理 可以設立高齡孕婦門診 瘢痕子宮再次妊娠門診等 多措并舉 降低出生缺陷兒出生率 規避孕產婦與胎兒相關風險并減少圍產兒并發癥 獲得良好的妊娠結局 是我們進行高齡孕產婦管理的目標 24 04 高齡孕婦產時的管理 2020 4 6 25 高齡孕婦產時管理 1 實行婦系孕統保健三級管理的 早發現及高孕婦危并及時診治2 使用孕婦保健手冊 提產科高質量 降低 三率 產孕婦亡死率 圍產兒死亡率和病殘兒出生率 3 對高危對娠妊行進篩查 監護和管理 盡早篩查出具有高危因素的孕婦 及早估評及診治 不斷提高高危妊娠管理的 三率 高危妊娠檢出率 高危妊娠隨診率及高危娠妊院住分娩率 是這降低孕產婦死亡率 圍產兒死亡率和病殘兒出生率的重要手段 26 妊娠高齡孕婦產時管理 高齡孕婦住院分娩者對妊娠晚期出現異常情況的 如妊娠期高血壓病疾 GDM 胎兒生長受限 胎盤 羊水異常 包括妊娠合并慢性疾病 及疤痕子宮孕婦等 高危妊娠者應加強管理 以保確母兒安全 27 產科團隊核心能力 專業基礎扎實 專科技能熟練 不斷提高的急救能力 教學能力 溝通能力 綜合人文素質 28 加強產科建設 產科醫生 助產士 護士各負責其 形成一支具有協作能力 搶救能力及高質素的產科團隊 多學科協作 手術麻醉科 輸血科 兒科 檢驗科 ICU 彩超室等 妊娠高齡孕婦產時管理 29 入院 該住院沒有安排住院入院后待產時間過長 2020 4 6 30 患者的需求至上 患者為中心 關注患者個體本身和患者的病情 既注重于患者身體的護理 又強調關心患者的精神需求 以患者為中心的境界憂患者之憂樂患者之樂設身處地為患者想和做 2020 4 6 31 產程觀察 1 胎心音情況2 胎動情況 是否告知孕婦如何監測胎動3 宮縮情況 如何監測宮縮有無異常 4 是否了解宮口擴展情況 了解羊水量及性質 5 異常情況及時通知醫生處理 2020 4 6 20 32 提高接產技術 產程的管理 新產程CST的判斷快樂分娩提高助產技術藥物鎮痛 硬膜外麻醉 2020 4 6 33 安全管理 點線面的管理1 點 關鍵點 入院評估 出院評估 交接班2 線 產程 手術過程 術后和產后兩小時 第四產程 3 面 月質量分析總結4 輕松的環境和氛圍 2020 4 6 34 找關鍵點 產房 產前評估 第一產程 第二產程 第三產程 第四產程 縮宮素的使用 米索 人工破膜產程中的危重癥 羊水栓塞 肩難產 臍帶脫垂 子宮破裂 軟產道裂傷 子宮內翻 新生兒窒息復蘇 2020 4 6 35 按摩子宮圖片人工剝離胎盤 2020 4 6 86 36 積極處理第三產程 胎肩娩出時給予縮宮素有控制的牽拉臍帶胎盤娩出后按摩子宮 2020 4 6 91 37 加強第四產程觀察記錄 生命體征的觀察 血壓 脈搏 休克指數膀胱和尿量的觀察 1 尿潴留容量不足2 宮底高度觀察 3 子宮收縮宮腔積血4 陰道出血情況 陰道血腫2 1 1 2020 4 6 38 產后2小時觀察記錄表 有異常隨時記錄 2020 4 6 95 39 出血量評估 稱重法測失血量 分娩后敷料重量 濕重 分娩前敷料重量 干重 1 05容積法 專用產后接血容器 收集血液后量杯測量面積法 血濕面積按17cm 18cm 10cm 單層 16cm 17cm 10cm 雙層 目測法 估計失血量 2 3倍目測法比客觀失血量少48 2020 4 6 88 40 呼救同時進行必要救治 迅速建立靜脈通路 開放2條 保證有效 持續測量各項生命體征 胎心 血壓 心率 呼吸等 給患者吸氧 保暖 詢問病史根據病情準備搶救用物及藥品等 2020 4 6 59 41 胎兒娩出后出血 始終警惕 血壓與出血量不成比例的休克羊水栓塞 2020 4 6 92 42 產后出血 胎盤因素處理 2020 4 6 93 43 產后出血2 1 1管理 接產時出血量 200ml產后觀察2小時內出血量 100ml產后2小時 24小時出血量 100ml積極尋找出血原因 2020 4 6 90 44 2020 4 6 84 45 瘢痕子宮越來越多 是否可以再次經陰道分娩高齡孕產婦瘢痕子宮分娩方式的選擇 應遵循 剖宮產術后經陰道分娩 VBAC 專家共識 及 2014年的剖宮產手術的專家共識 如 實施VBAC時 產前充分評估 在孕產婦及家屬知情同意自愿的前提下實施 告知存在子宮破裂的風險 在有條件進行緊急剖宮產手術的醫療機構進行 產時嚴密監測母兒狀況 一定具備早期識別子宮破裂的能力 2020 4 6 46 疤痕子宮越來越多 術前充分評估識別兇險性前置胎盤 2020 4 6 47 05 加強產科急危重癥的管理 2020 4 6 48 產科搶救與管理 產房待產室母嬰同室手術室 49 重大搶救全院配合 2020 4 6 40 50 建立產房快速反應團隊 美國婦產科醫師學會 AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists ACOG 及其委員會建議創建產科快速反應團隊 并建議快速反應團隊 rapidrespondteamPRT 應進行定期演練以提高其應急能力 產房快速反應團隊的建立 可以早期識別孕產婦病情惡化的征兆并快速做出反應 能夠大大改善母嬰結局 降低不良妊娠結局的發生率 51 產科危重患者搶救流程 搶救體現 穩 準 快 同步行動 吸氧 輸液 采血 備皮 留置尿管 聽胎心 2020 4 6 58 52 現場搶救人員分工 領導組 總協調 溝通總指揮 產科主任 高年資主任醫師與家屬溝通 行動組 醫師 護士 麻醉 助產 實施搶救 監測組 醫護 記錄 給藥 匯報 記錄病程 外勤組 年輕護士 外圍工作 2020 4 6 44 53 產科危重癥管理 圍繞孕產婦危重評審建立搶救制度