山西醫科大學教 案（理論教學用）單位：山西醫科大學第二醫院教研室：內科學任課教師姓名：武晉榮課程名稱：內科學授課時間：2017年4月25日授課章節第八章 原發性支氣管肺癌(primary bronchogenic carcinoma)授課對象臨床醫學本科授課時數2學時授課時間2017年4月25日17:40授課地點紅樓教學目的1 熟悉本病的早期癥狀，掌握早期診斷和治療原則。2熟悉本病的病因及病理特點。重點難點1. 病理和分類：講解按解剖學部位分類和按組織學分類的方法。2. 臨床表現：講解由原發腫瘤、腫瘤局部擴展及由癌遠處轉移引起的癥狀，癌作用于其他系統引起的肺外表現。3. 實驗室及特殊檢查：重點講解胸部X線表現，痰脫落細胞檢查和纖維支氣管鏡檢查的意義，胸部CT，開胸肺活檢等檢查。4. 診斷與鑒別診斷：強調肺癌早期診斷的重要性。與肺結核，肺炎，肺膿腫，結核性滲出性胸膜炎的鑒別診斷。5治療：強調綜合性治療的重要性。掌握不同類型肺癌的治療原則以及手術切除、化療、放射治療的指征、禁忌癥。一般了解化療藥物的作用及副作用。教學方法采用多媒體形式講課，示教典型X線胸片和纖支鏡，通過典型病例示教和討論，啟發學生臨床思維方法，培養診斷和鑒別診斷的能力，提高獨立做出防治方案的能力。教學儀器板書、多媒體授課提綱概述（3分鐘）一、病因和發病機制（7分鐘） （一）吸煙 （二）職業致癌因子 （三）空氣污染 （四）電離輻射 （五）飲食與營養 （六）其他誘發因素（七）遺傳和基因改變 多媒體演示氣管樹二、病理和分類（15分鐘）（一）按解剖學部位分類 1中央型肺癌 2周圍型肺癌 （二）按組織病理學分類 現分為兩大類:1非小細胞肺癌 (non-small cell lung cancer，NSCLC)（1）鱗狀上皮細胞癌 (簡稱鱗癌)（2）腺癌 細支氣管-肺泡細胞癌 腺癌的一個亞型，可分為單個結節型、多發結節型、彌漫型，均分布于肺的周邊。（3）大細胞癌 （4）其他 腺鱗癌、類癌、肉瘤樣癌、唾液腺型癌（腺樣囊腺癌、粘液表皮樣癌）等。2小細胞肺癌 (small cell lung cancer，SCLC)名詞解釋類癌綜合征 ( carcinoid syndrome)三、肺癌臨床分期（2分鐘）舉例國際肺癌研究學會的TNM分期如表2-12-1、2（118-119頁）。TNM各表示什么。四、臨床表現（23分鐘）（一）由原發腫瘤引起的癥狀和體征1咳嗽 2咯血 3氣短、喘鳴 4發熱 5體重下降 （二）肺外胸內擴展引起的癥狀和體征1胸痛 2聲音嘶啞 3咽下困難 4胸水 5上腔靜脈阻塞綜合征 6Horner綜合征 （三）胸外轉移引起的癥狀和體征1轉移至中樞神經系統 可發生頭痛、眩暈、復視、精神狀態異常等。2轉移至骨酪 骨痛和病理性骨折。3轉移至腹部 胰腺炎癥狀或阻塞性黃疸等。4轉移至淋巴結 鎖骨上淋巴結是肺癌轉移的常見部位，可無癥狀。（四）胸外表現 包括內分泌、神經肌肉、結締組織、血液系統和血管的異常改變，又稱副癌綜合征(paraneoplastic syndrome)。有下列幾種表現:1肥大性肺性骨關節病2異位促性腺激素 大細胞癌3分泌促腎上腺皮質激素樣物 可引起Cushing綜合征。4分泌抗利尿激素 引起稀釋性低鈉血癥。 5神經肌肉綜合征 6高鈣血癥 多媒體示教7 類癌綜合征 典型特征：皮膚、心血管、胃腸道、呼吸功能異常。5-羥色胺、緩激肽、血管舒緩素、兒茶酚胺。五、影像學及其他檢查（15分鐘）（一）胸部普通X線檢查 1、中央型肺癌 直接征象 間接征象 肺不張伴肺門淋巴結腫大，可形成所謂倒“S”形的典型X線征象。 2、周圍型肺癌 3、肺泡細胞癌 有結節型與彌漫型兩種表現，注意鑒別診斷（）電子計算機X線體層顯像 (CT)CT能夠顯示普通X線檢查所不能發現的病變，包（二）磁共振顯像 (magnetic resonance imaging，MRI)在發現小病灶 (5mm)方面則不如CT敏感。（三）單光子發射計算機斷層顯像 (SPECT)（四）正電子發射計算機體層顯像 (PET)（五）痰脫落細胞檢查 （六）纖維支氣管鏡檢查 (簡稱纖支鏡檢) 可獲取組織供組織學診斷。（七）針吸細胞學檢查 常見的并發癥是氣胸。（八）縱隔鏡檢查 （九）胸腔鏡檢查 主要用于確定胸腔積液或胸膜腫塊的性質。（十）其他細胞或病理檢查 如胸腔積液細胞學檢查、胸膜、淋巴結、肝或骨髓活檢。（十一）開胸肺活檢提示應警惕的情況（十二）腫瘤標識物檢查 六、診斷（10分鐘）肺癌的治療效果與肺癌的早期診斷密切相關。一般依靠詳細的病史詢問、體格檢查和有關輔助檢查進行綜合判斷，約80%-90%的患者可以得到確診。思路七、鑒別診斷（10分鐘）（一）肺結核 1肺結核球 與周圍型肺癌鑒別2肺門淋巴結結核 與中央型肺癌鑒別。3急性粟粒性肺結核 與彌漫性肺泡細胞癌相鑒別。（二）肺炎 與癌性阻塞性肺炎鑒別。（三）肺膿腫 與癌性空洞鑒別。（四）縱隔腫瘤（五）肺部良性腫瘤（六）結核性滲出性胸膜炎 與癌性胸水相鑒別。八、治療（10分鐘）（一）非小細胞肺癌 1、局限性病變 2、播散性病變（二）小細胞肺癌（三）生物反應調節劑（BRM）（四）中醫藥治療 注意：非小細胞肺癌與小細胞肺癌的治療原則不同。 九、預后（2分鐘）預后取決于早發現、早診斷、早治療。隱性肺癌早期治療可獲痊愈。一般認為鱗癌預后較好，腺癌次之，小細胞未分化癌最差。小結（2分鐘）思考題（1分鐘）1肺癌的臨床表