ICU的營養支持 危重患者營養支持原則 重癥患者常合并代謝紊亂與營養不良 需給予營養支持重癥患者的營養支持應盡早開始延遲營養支持將導致重癥患者迅速出現營養不良 并難以為后期的營養治療所糾正營養攝入不足和蛋白質能量負平衡與發生營養不良與血源性感染相關 直接影響患者預后重癥患者的營養支持應充分考慮到受損器官的耐受能力嚴重肝功能障礙 肝性腦病 嚴重氮質血癥 嚴重高血糖未得到有效控制情況下 營養支持很難有效實施 中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見 2006 營養支持治療的途徑 腸外營養 Parenteralnutrition PN 腸內營養 Enteralnutrition EN 中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見 2006 腸外營養的應用指征 適用患者類型胃腸道功能障礙的重癥患者由于手術或解剖問題禁止適用胃腸道的重癥患者存在有尚未控制的腹部情況者如腹腔感染 腸梗阻 腸瘺等 適用對象 不能耐受腸內的重癥患者 腸內營養禁忌的重癥患者 中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見 2006 腸外營養的禁忌 禁忌患者類型早期復蘇階段 血流動力學尚未穩定或存在嚴重的水電解質與酸堿失衡嚴重肝功能衰竭急性腎功能衰竭存在嚴重氮質血癥嚴重高血糖尚未控制 一旦患者胃腸道可以安全使用時 則應逐漸向腸內營養或口服飲食過度 中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見 2006 長達10年的外科ICU營養支持研究報告 Ifthegutfunction usethegut Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively thecriticallyillpatientcanbesaved 如果腸道有功能 就可以使用腸道 如果可以有效地使用腸內營養 這個重危病人就有救了 MetteM Berger MD Ph D DEAAA10 YearSurveyofNutritionalSupportinAsurgeryICU 1986 1995Nutrition13 1997 10 870 877 腸內營養的優越性 四屏障學說 張崇廣 中國現代醫學雜志2003 13 12 46 47 有助于腸道細胞正常分泌IgA 腸內營養的應用指征 經口攝食不能 不足或禁忌者 營養的需要量增加 而攝食不足者 大面積燒傷 創傷 毒癥 惡性腫瘤等 胃腸道疾病 短腸綜合征 胃腸道瘺 炎性腸道疾病 胰腺疾病等 其它 術前 后的營養補充 肝 腎功能不全的患者等 只有腸內營養不可實施時才考慮腸外營養 中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見 2006 腸內營養的重要作用 維持和改善腸粘膜屏障功能促進腸蠕動功能的恢復加速門靜脈系統的血液循環促進胃腸道激素的分泌營養物質中的營養因子直接進入肝臟 黎介壽 中國臨床營養雜志2003 11 3 171 172 腸內營養的禁忌癥 中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見 2006 嚴重腹脹腹瀉經一般處理無改善患者 建議暫時停用腸內營養 如何判斷腸內營養是否能開展 第一天 4 6小時檢測胃潴留 胃潴留液 200ml 只要無明顯腹脹 無腸內營養禁忌癥 可給予腸內營養 美藍吸收實驗 腸鳴音 危重病人聽不到腸鳴音很常見 并不意味小腸沒有吸收功能 不要因為沒有腸鳴音 而停止EN或降低速度 重癥病人腸內營養實施時機 進入ICU24 48小時內 血液動力學穩定 無腸內營養禁忌癥 如存在休克或使用大劑量升壓藥等急性復蘇早期階段暫緩 腸內營養最少給多少 重癥病人急性應激期營養支持允許性低熱卡喂養原則 允許性低熱卡喂養 目的 避免營養支持的相關并發癥 高血糖 高血脂 高氮血癥 高碳酸血癥 供能超出機體代謝負荷將加重代謝紊亂 臟器功能損害 過度喂養 能量 20 25千卡 KG DAY應激期渡過 增加目標喂養30 35千卡 KG DAY 腸內營養制劑的分類 整蛋白 多肽 短肽 氨基酸 整蛋白 外源性蛋白質形式 消化水解后吸收氨基酸 游離形式存在 直接吸收 李勇等 肽營養學 北京大學醫學出版社 周愛儒 生物化學第6版 人民衛生出版社 人體內蛋白質消化吸收的過程 整蛋白 蛋白質 短肽吸收是蛋白吸收的主要途徑 蛋白質在正常人體中的吸收形式主要為短肽 67 其次為游離氨基酸 33 而非僅僅游離氨基酸 ZalogaGPetal NutritioninClinicalPractice1990 5 231 237 短肽比游離氨基酸更易吸收 李勇等 肽營養學 北京大學醫學出版社 蛋白質在肽的形式下極具活性 小分子的二肽和三肽比游離氨基酸更易吸收 短肽的吸收率是游離氨基酸的2 2 5倍短肽從腸道進入血液只需幾 十幾分鐘短肽的吸收利用程度幾乎達到100 短肽的生物效價及營養價值均高于游離氨基酸 短肽的營養學作用 提高食物氨基酸的利用率 促進蛋白質的合成提高礦物質的利用率促進生長發育阻礙脂肪吸收降低腸道疾病的發生率 李勇等 肽營養學 北京大學醫學出版社 短肽吸收機制的六大特點 不需消化 直接吸收 完整進入人體循環系統吸收速度快 如同靜脈針劑注射 快速發揮作用100 被吸收 完全被人體利用主動吸收 H 依賴性載體介導吸收與擴散吸收并存不需消耗人體能量或很少 不增加胃腸道負氮起載體作用 運輸人體所需營養物質到組織器官 李勇等 肽營養學 北京大學醫學出版社 危重患者腸內營養決策流程圖 腸內營養 中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見 2006 胃腸道是否有功能 病人能經口進食嗎 危重癥病人普遍存在胃腸道功能障礙 胃腸功能障礙消化 吸收障礙粘膜屏障功能障礙動力障礙 黎介壽腸衰竭 概念 營養支持與腸粘膜屏障維護腸外與腸內營養2004 311 2 65 67 消化吸收功能不全常見 老年人 重度創傷 消化系統問題及疾病 術后 長期臥床 胃腸道粘膜結構功能不全常見 創傷或者手術后應激 胃腸道疾病 胃腸道手術 進食不能或者不足 重癥病人普遍存在胃腸道功能障礙 開展腸內營養采取序貫性腸內營養支持 什么是序貫腸內營養治療 SENT 根據胃腸道功能 選擇合適的腸內營養制劑對于胃腸道功能不全的患者首先提供短肽型腸內營養制劑 當腸內營養耐受困難時 可加上部分胃腸外營養 逐步過渡到胃腸道功能完整后提供含多種膳食纖維的整蛋白型腸內營養 中國卒中患者營養管理的專家共識 中國卒中患者營養管理的專家共識 專家小組 2006 腸內營養治療的途徑 1 經鼻胃管途徑常用于胃腸功能正常 非昏迷以及經短時間管飼即可過渡到口服飲食的患者優點 簡單易行缺點 返流 誤吸 鼻竇炎 上呼吸道感染的發生率增加經鼻空腸置管優點 返流與誤吸的發生率降低 患者對腸內營養的耐受性增加缺點 喂養開始階段 營養液滲透壓不宜過高 中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見 2006 腸內營養治療的途徑 2 胃造口螺旋型空腸管PEJ在內鏡引導下行經皮胃造口 并在內鏡引導下 將營養管置入空腸上段 可以在空腸營養的同時行胃腔減壓 可長期留置優點 減少鼻咽與上呼吸道的感染并發癥 減少返流與誤吸風險 可在喂養同時進行胃十二指腸減壓適用 有誤吸風險 胃動力障礙 十二指腸淤滯等需要胃十二指腸減壓的重癥患者經皮內窺鏡引導下胃造口管PEG指在纖維胃鏡引導下經皮胃造口 將營養管置入胃腔優點 減少鼻咽與上呼吸道感染并發癥 可長期留置營養管適用 昏迷 食道梗阻等長時間不能進食 但胃排空良好的重癥患者 中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見 2006 腸內營養的管飼喂養途徑選擇 腸內營養支持治療的三大常見問題 腹瀉 高血糖 腹脹 重癥患者的血糖控制與強化胰島素治療 應激性高血糖ICU中普遍存在的一種臨床現象直接影響各類重癥患者預后的獨立因素高血糖的發病原因接受高熱卡膳 6 28 8 37 103kJ L糖尿病高代謝或皮質激素治療期間老年患者 糖耐量不足 中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見 2006 彭承宏等 中國實用外科雜志1995 15 6 362 364 重癥患者的血糖控制與強化胰島素治療 嚴格控制血糖的意義降低病死率 多器官功能衰竭引起的死亡 降低并發癥 感染 膿毒血癥等等 縮短機械通氣時間與住院時間降低住院總費用 中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見 2006 理想的目標血糖 6 1 8 3mmol L 強化胰島素治療中的注意事項 密切檢測血糖 及時調整胰島素用量 防止低血糖發生控制葡萄糖的攝入量與速度在 200g d營養液的輸入應當注意持續 勻速輸注 避免血糖波動 任何形式的營養支持 應配合強化胰島素治療 嚴格控制血糖水平 8 3mmol L 并應避免低血糖發生 中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見 2006 導致腹瀉發生的因素 同服治療藥物抗生素治療改變了腸道內正常菌群營養不良或低蛋白血癥小腸絨毛數目和高度減少及血管內膠體滲透壓下降膳食因素膳食中乳糖 脂肪 纖維素含量及滲透壓細菌污染配制 輸送 室溫下時間過長 彭承宏等 中國實用外科雜志1995 15 6 362 364 如何預防和治療腹瀉 疾病或藥物因素 高熱 脫水 補充液體 糾正血容量 退熱 避免抗生素過分使用 脂肪吸收不良 建議短肽配合胰酶 幫助脂肪吸收 避免使用脂肪含量過高的營養制劑 長期禁食后 先用葡萄糖鹽水進行過渡 耐受后再行腸內營養 藥物影響 暫停腸內營養 盡量停用藥物 霉菌感染 可添加益生菌 如何預防和治療腹瀉 腸內營養相關因素 灌注速度過快 速度由低到高 使用腸內營養輸注泵 用加熱器將配方維持在24 35攝氏度 每24小時更換泵管及輸注管 嚴格遵守操作規程 不含乳糖 含纖維 低脂配方 稀釋配方 配方冷 污染 營養液配方 導致腹脹 惡心 嘔吐的因素 膳食的種類 高濃度 高脂含量藥物 麻醉劑腸麻痹胃無張力其他疾病 如胰腺炎 營養不良 糖尿病和迷切術后輸注溶液的濃度 溫度及速度 彭承宏等 中國實用外科雜志1995 15 6 362 364 如何處理腹脹 根據病人的具體情況 減慢甚至暫停輸注降低濃度冷液體加溫逐漸加量 使腸道有一定的適應過程 彭承宏等 中國實用外科雜志1995 15 6 362 364 常用藥品用法 胺碘酮 150mg 5ml0 2 片 75 150mgivst300mg NS 50mlivvp5ml h 300mg 12h 1mg min 6h后 0 5mg min0 2tid 1w后 0 2bid 1w后 0 2q利多卡因 0 1 5ml 50mg 0 1ivst0 5 NS 50mlivvp6ml h1 4mg min 多巴胺 20mg 支 腎劑量 2 5 g kg min抗休克 5 15 g kg min胰島素50U NS 50ml 1ml hr 1u hr0 1U Kg hiv 烏拉地爾 壓寧定 25mg 粉 100mg 50ml或250mg 50ml需快速降壓時 先予1000 g min的速度靜脈輸入 待血壓有下降趨勢后改為100 400 g min的速度治療 將血壓降至理想狀態 其他可按2 8 g kg min進藥 西地蘭 靜推時5 15min起效 1 2h達最大效應用法 0 2 0 4mgiv 極量 1 2mg d注意 低血鉀 高血鈣 甲狀腺功能低下者慎用 硝普鈉 50mg 支 50mg 5 GS500mlivvp1 3mg kg min50mg NS 50ml0 6ml