1 內鏡診斷中的有關病理問題 2 糜爛性病變潰瘍性病變出血性病變隆起性病變狹窄性病變解剖變異 內鏡診斷病變部位和形態的描述 3 良性 惡性 胃潰瘍性病變 病理活檢證實胃癌消化性潰瘍 4 胃粘膜隆起性病變 病理活檢證實息肉類癌早期癌 5 病理活檢 定性診斷 內鏡診斷 腸道潰瘍 腸病相關性T淋巴細胞瘤 高度惡性 賀XX 32歲 6 粘膜層 粘膜下層 位置較深 活檢取材不易觀察 固有肌層 活檢出現固有肌層組織提示穿孔危險 粘膜活檢與外科病理學檢查存在差異 不能反映粘膜全貌 不能觀察管壁全層 病理診斷 金標準 提高活檢率方法多點活檢靶向活檢大塊剝離活檢 7 病理活檢診斷 胃粘膜慢性炎癥 病理活檢診斷 直腸粘膜慢性炎癥 不能被病理診斷 金標準 所誤導 8 內鏡檢查發現食管上段23CM淺表潰瘍 病理活檢診斷 高分化腺癌 注意病理活檢中可能出現的誤診 9 粘膜活檢內容 粘膜上皮 固有層間質 粘膜肌層 粘膜下層 炎細胞浸潤種類及其他結構變化 上皮異型增生或癌變 10 炎癥性質 類型和程度腫瘤良 惡性特異病原 病理活檢對內鏡診斷的幫助 萎縮性胃炎伴腸化 功能性消化不良 胃食管反流病 膽胰 心肺 腹腔其他疾病 肋軟骨炎 其他意外發現 胃鏡 慢性淺表性胃炎 內鏡診斷不一定可靠 11 胃鏡下 淺表性胃炎 病理確診為胃癌 胃鏡 糜爛性胃竇炎 12 胃鏡 糜爛性胃角炎 胃鏡下 淺表性胃炎 病理確診為胃印戒細胞癌 13 病理活檢中的 胃粘膜慢性炎癥 正常胃粘膜 腺上皮 固有層 每高倍視野單個核細胞不超過 個 但如數量略超過正常而內鏡下粘膜無明顯異常 可診斷基本正常 14 無胃粘膜糜爛 慢性淺表性胃炎 并無重要臨床意義 非萎縮性胃竇炎慢性淺表性胃炎 固有腺體 胃小凹上皮 炎癥觀察區域 15 萎縮性胃竇炎 非化生性 粘膜肌層 固有腺體 胃小凹上皮 固有腺體減少肌纖維組織增生 萎縮觀察區域 萎縮性胃炎有關的病理學觀念 炎癥區的胃腺體減少并不是真正的萎縮萎縮不一定有腸化 但腸化便是萎縮萎縮與癌變的關系與萎縮程度和腸化類型并無關系 而是與異型增生程度密切相關 16 炎癥細胞浸潤時胃小凹區出現腺體減少 消除炎癥 常可基本恢復 因此對于胃小凹區腺體萎縮 臨床只作描述 不作診斷 17 胃小凹區腺體腸化往往是粘膜糜爛 潰瘍后修復性改變 不是真正意義上的萎縮性胃炎 臨床只作描述 不作診斷 18 不完全 結腸型或III型腸化與異型增生有關 因此容易發生癌變 潘氏細胞 杯狀細胞 粘液上皮組化染色 中性粘液PAS染紅色 酸性粘液AB染成藍色 AB PAS染色 硫酸粘液棕黑或紫色 唾液酸粘液藍色 HID AB染色 III型腸化 II型腸化 腸化的類型 19 間變 anaplasia 不典型增生 atypichyperplasia 異型增生 dysplasia 癌前病變的本質是上皮細胞的異型增生 判斷是否有異型增生是胃腸粘膜活檢的重要內容 20 癌前病變與癌變均表現為細胞核的異型性 細胞或組織異型性 侵襲行為 癌的特征 癌前病變特征 21 腺體結構的異型性是判斷侵襲行為的重要依據 異型增生是癌前病變 當同時出現侵襲行為時則判斷為癌 腺體結構不完整 中斷或呈條索狀排列 間質內出現散在異型細胞 22 判斷侵襲的組織學標志 基底膜 粘膜肌層 23 異型增生分為2 3級 細胞核的異型性是分級的主要依據 24 重度異型增生國際上名稱各異 重度異型增生 上皮內癌 原位癌 粘膜內癌 早期癌 25 關于上皮內瘤變 IN Intaepithelialneoplasia 內鏡切除或局部手術切除 癌具有轉移特性需外科手術根治及輔助化療 統一不同的診斷術語規范相同的治療方案 低級別 LGIN 指輕度異型性高級別 HGIN 指重度異型性 避免過度治療和患者恐慌 與癌的根本區別 26 組織器官不同高級別上皮內瘤變含義不同 結腸直腸 突破粘膜肌稱浸潤癌 重度異型增生 上皮內癌 原位癌 粘膜內癌 因為不視為 癌 內鏡下剝離切除無殘留無需行輔助化療 27 組織器官不同高級別上皮內瘤變含義不同 結腸直腸 突破粘膜肌稱浸潤癌 重度異型增生 上皮內癌 原位癌 粘膜內癌 因為不視為 癌 內鏡下剝離切除無殘留無需行輔助化療 高級別上皮內瘤變 28 胃 突破基底膜視為浸潤癌 重度異型增生 上皮內癌 原位癌 粘膜內癌 內鏡下剝離切除無殘留無需行輔助化療 高級別上皮內瘤變 組織器官不同高級別上皮內瘤變含義不同 29 49歲 女性 乙狀結腸 絨毛狀腺瘤癌變重度異型增生原位癌粘膜內癌早期癌 高級別上皮內瘤變 內鏡切除 30 突破基底膜在粘膜內浸潤即使不突破粘膜肌層也不屬高級別上皮內瘤變 外科手術及輔助化療 31 局部癌變 粘膜內癌變多為局灶性 需結合要全瘤切除和靶向取材 32 先后3個月4次行胃鏡檢查均示潰瘍性腫物樣病變 反復制酸治療并多次活檢均示 粘膜慢性炎癥伴胃底腺增生 33 利用腸鏡進行反轉行內鏡下粘膜大塊剝離活檢摘除大塊病變組織檢查發現粘膜下病變 對內鏡取材的要求 34 常規病理活檢方法 病理切片可能有遺漏 對病理切片要求 35 送檢組織靶向取材是提高病理確診率的關鍵 將切除標本在體外通過實體顯微鏡觀察選擇高度可疑癌變部位進行靶向取材病理檢查 對病理切片要求 36 實體顯微鏡下觀察pit為IIIL IV 局部癌變 IV型腺管開口 37 病理活檢可提供炎癥性疾病的診斷線索 外觀呈絨毛或不規則突起常是UC的特征 粘膜表面形態 38 如何通過粘膜活檢發現診斷IBD的線索 隱窩結構改變 隱窩腺體出現不規則分枝或扭曲 腺體萎縮或粘液缺失多為UC特征 粘液缺失指至少有2個以上的隱窩缺乏杯狀細胞粘液 但靠近淋巴濾泡 鄰近糜爛和潰瘍的區域粘液分泌多正常 39 如何通過粘膜活檢發現診斷IBD的線索 CD多無明顯的絨毛外觀 粘膜表面形態 40 相同性質的炎癥因隱窩腺體改變和炎癥分布提示不同的疾病 41 女性 67歲 極度消瘦 低蛋白血癥 多次胃鏡檢查發現 賁門至胃竇大彎側見團塊狀腫物結節樣隆起 CT報告提示 胃大彎側淋巴瘤 多次病理報告 粘膜慢性炎伴急性炎反應 血清白蛋白30G L 大塊剝離活檢有助于診斷率的提高 病理活檢可提供疑難疾病的診斷線索 42 胃Menetrier病 43 2例極度消瘦患者可疑晚期惡性腫瘤反復就診不明原因的腹瀉 低蛋白血癥 嗜酸性細胞增多 消瘦 低蛋白血癥 44 十二指腸糞類圓線蟲感染 45 消瘦 低蛋白血癥 46 病理活檢需內鏡提供明確部位 食管上段 胃粘膜異位 賁門 正常粘膜 病理活檢出現胃粘膜腺體組織 BARRETT食管胃粘膜異位腸上