心血管系統疾病 CardiovascularSystem劉馨蓮 動脈粥樣硬化 Atherosclerosis 定義 動脈粥樣硬化累及大中動脈 基本病變是動脈內膜的脂質沉積 內膜灶狀纖維化 粥樣斑塊形成 致管腔變硬 管腔狹窄 并引起一系列繼發病變 病因 高脂血癥 血漿總膽固醇 TC 和 或 甘油三酯 TG 的異常增高LDL VLDL是判斷AS和CHD的最佳指標HDL能清除動脈壁膽固醇 減少氧化LDL OX LDL 的生成和攝取以抑制粥樣斑塊的形成 故具有抗AS和CHD發病的作用目前認為 LDL VLDL的異常升高與HDL的降低 對AS的發生發展極為重要 病因 高血壓高血壓患者AS的發病率高 發病早 病變較重AS病灶多分布于大動脈分支 血管分叉口 血管彎曲處等血流動力學易變化的部位吸煙血中CO濃度 內皮細胞缺氧損傷LDL易于氧化所含糖蛋白使平滑肌細胞增生 病因 能引起繼發性高脂血癥的疾病糖尿病 高血糖 高甘油三酯血癥 肝過度合成VLDL甲狀腺機能減退癥 引起高膽固醇血癥 血中LDL明顯升高腎病綜合癥 低蛋白血癥刺激肝臟分泌LDL及LP a 遺傳因素已知約有200種基因可能對脂質的攝取 代謝和排泄產生影響這些基因及其產物的變化和飲食因素的相互作用可能是高脂血癥的最常見原因在原發性高脂血癥 某一基因的突變就是決定性因素 病因 其它因素年齡性別肥胖病毒感染 發病機制 血脂異常 TC TG LDL VLDL 及HDL 是AS發病的始動因素內皮細胞的慢性反復損傷是AS的起始病變 單核細胞 巨噬細胞的作用 形成單核細胞源性泡沫細胞 使AS早期病變得以形成 平滑肌細胞增生 游走進入內膜是參與AS進展期病變形成的主要環節 脂質 生長因子刺激下 收縮型平滑肌細胞 合成型平滑肌細胞 肌源性泡沫細胞 基本病變 脂紋Fattystreaks纖維斑塊Fibrousplaque粥樣斑塊Atheromatousplaque 脂紋 fattystreaks 纖維斑塊 FibrousPlaque 粥樣斑塊 AtheromatousPlaque 復合性病變 斑塊內出血 新生血管破裂 血腫 狹窄 堵塞斑塊破裂 粥瘤樣潰瘍 栓子 栓塞血栓形成 內皮細胞損傷 粥瘤性潰瘍 血栓鈣化 纖維帽及粥瘤灶鈣鹽沉著動脈瘤形成 A管壁局限性擴張 A瘤 aneurysm 血管管腔狹窄 粥瘤形成 阻塞管腔 缺血 破裂和出血 潰瘍 出血 血栓 血栓 鈣化 輕 中 重 AS 鈣化neovascularization 后果 gangrene 心肌梗死 冠狀A粥樣硬化 冠狀A粥樣硬化癥 coronaryatherosclerosis 部位 左冠狀A前降支 左 右主干 左旋支 后降支 病變呈節段性受累 表現 冠狀A硬化 管腔狹窄程度 供血中斷 心肌缺血 如心絞痛 心肌梗死等 心源性猝死病變 血管心壁側新月形斑塊性病變 呈偏心性狹窄 狹窄程度分級 級 25 級26 50 級51 75 級 76 Severenarrowing 冠狀A粥樣硬化性心臟病 coronaryatheroscleroticheartdisease CHD 與冠狀粥樣硬化的關系診斷標準 冠狀A狹窄 50 有臨床癥狀有心電圖 放射性核素心肌顯影或病理檢查顯示有心肌缺血表現 才屬于CHD 冠狀A粥樣硬化性心臟病 coronaryatheroscleroticheartdisease CHD心肌缺血缺氧原因冠狀A供血不足冠狀A粥樣硬化斑塊 管腔狹窄 50 復合性病變 冠狀A痙攣其他 如低血壓 體內血液重新分配 心肌耗氧量劇增 冠狀A供血不能相應增加 心肌負荷 CHD的臨床表現心絞痛心肌梗死心源性猝死慢性缺血性心臟病 冠狀A粥樣硬化性心臟病 coronaryatheroscleroticheartdisease 定義 為冠狀A供血 心肌耗氧量 心肌急劇暫時性缺血 缺氧所引起的臨床綜合征 原因 缺血缺氧 代謝的酸性產物 多肽類物質 刺激心內交感N末梢 信號經1 5胸交感神經節 相應脊髓段 大腦 痛覺 心絞痛 anginapectoris 心絞痛 anginapectoris 表現 陣發性胸骨后部位壓榨性或緊縮性疼痛感 可伴放射痛 持續數分鐘 休息或用藥緩解類型穩定性心絞痛不穩定性心絞痛變異性心絞痛 心肌梗死 myocardialinfarction MI 定義 冠狀A供血中斷引起的較大范圍的心肌壞死中老年人 40歲 多見男性 女性冬春季易發病表現劇烈持久胸骨后疼痛 休息 藥物不能完全緩解伴發熱 白細胞 血沉 血清心肌酶活力 心電圖變化伴心律失常 休克或心力衰竭病變 冠狀A粥樣硬化 高度狹窄 75 伴復合病變 痙攣 心肌梗死 myocardialinfarction MI 類型心內膜下心肌梗死 部位 心室壁內側1 3心肌 波及肉柱及乳頭肌病變 多發性 小灶性壞死 分布左心室四周 嚴重 融合 累及整個左室內膜下心肌 環狀梗死 circumferentialinfarction 心肌梗死 myocardialinfarction MI 類型透壁性心肌梗死 區域性心肌梗死部位 與閉塞的冠狀A支供血區一致病灶 較大 直徑2 5cm以上 累及心室壁全層或深達室壁2 3以上 厚層梗死 血管分支與梗死分布 左前降支供血區 左室前壁 心尖部 室間隔前三分之二及前乳頭肌 占50 右冠狀A供血區 左室后壁 室間隔后1 3 右心室占25 30 左旋支供血區 左室側壁 膈面 占15 20 左室壁心肌梗死 病理變化 發展過程梗死 6h 肉眼無變化梗死 6h 壞死灶心肌呈蒼白色梗死8 9h后 呈土黃色 光鏡 心肌早期凝固性壞死 間質水腫 出血 少量嗜中性粒細胞浸潤梗死4天后 充血出血帶 光鏡 帶內血管充血 出血 嗜中性粒細胞浸潤 心肌細胞腫脹 空泡變 核溶解消失 肌纖維呈空管狀梗死7天后 邊緣區出現肉芽組織梗死2 8周 梗死灶機化及瘢痕形成 recentmyocardialinfarction infarctionof1to2weeksinage 病理變化 合并癥急性左心室衰竭 心臟收縮失調心臟破裂 15 20 室壁瘤 ventricularaneurysm 10 30 附壁血栓形成 muralthrombosis 心源性休克 急性心包炎 15 心律失常 破裂 出血 室壁瘤 附壁血栓形成 高血壓 Hypertension 定義 原發性高血壓 原因未明 體循環動脈血壓升高收縮壓 140mmHg 18 4kPa 和 或 舒張壓 90mmHg 12 0kPa 為主要表現的獨立性全身性疾病 以全身細動脈硬化為基本病變 常引起心 腦 腎及眼底病變 并伴有相應的臨床表現 也稱高血壓病 90 繼發性高血壓 患有某些疾病時出現的血壓升高 10 病理學分類 良性高血壓 多年血壓穩定于高水平 95 惡性高血壓 短期內血壓急劇增高 5 原發性高血壓病因 遺傳因素 環境因素 飲食 壓力 吸煙 肥胖 良性高血壓 BenignHypertension 多年血壓穩定在高水平中老年較長的臨床過程 超過10年 死于慢性心臟疾病或腦損傷 病理變化 第一期 機能紊亂期 基本改變全身細小動脈間歇性痙攣 伴高級神經功能失調無器質性病變 血管及心 腦 腎 眼底 臨床表現 無明顯癥狀 僅有血壓 常有波動 可有頭昏 頭痛 病理變化 第二期 血管病變期 細動脈硬化 arteriolosclerosis 肌型小A硬化 彈力肌型及彈力型A硬化 伴發粥樣硬化病變 高血壓的小動脈 病理變化 第三期 內臟病變期 心臟 高血壓性心臟病代償期 心臟向心性肥大 concentrichypertrophy 失代償期 心臟離心性肥大 eccentrichypertrophy 高血壓心臟病 離心性肥大 正常心肌 病理變化 第三期 內臟病變期 腎臟病理變化 肉眼 雙側腎對稱性體積減小 重量減輕 質地變硬 表面均勻彌漫細顆粒狀 原發性顆粒性固縮腎 切面腎皮質變薄 腎盂周圍脂肪組織增生鏡下 入球A玻璃樣變 肌型小A硬化 腎小球纖維化和玻璃樣變 腎小管萎縮 消失 間質 纖維結締組織增生 淋巴細胞浸潤 顆粒性固縮腎 腎小球纖維化 病理變化 第三期 內臟病變期 腦病變 腦血管硬化高血壓腦病 hypertensiveencephalopathy 腦軟化 softeningofbrain 病理變化 腦出血 最嚴重 致命并發癥 原因 腦細小A痙攣 通透性增高 漏出性出血血管壁病變 彈性 微小動脈瘤 破裂出血 部位 基底節 內囊 次為大腦白質 腦干臨床表現 因出血部位 出血量不同內囊出血 對側肢體偏癱及感覺消失左側腦出血 失語橋腦出血 同側面神經麻痹及對側上 下肢癱瘓腦出血 血腫占位 腦水腫 顱內高壓 腦疝結局 小血腫 吸收 膠質瘢痕修復 中等出血 膠質瘢痕包裹 血腫或液化囊腔 病理變化 第三期 內臟病變期 視網膜病變 病變 視網膜中央A發生細小A硬化 眼底血管迂曲 反光增強 動靜脈交叉處靜脈受壓 視乳頭水腫 視網膜滲出 出血表現 視力 惡性高血壓 短期內血壓急劇增高較早出現腎功能衰竭青中年舒張壓常超過130mmHg 臨床過程短 數月 數年 基本病變 動脈 增生性小動脈硬化 壞死性細動脈炎心臟 左室肥大 擴張腎 血尿 腎衰腦 重度頭痛 腦出血 增生性小動脈硬化 風濕病 風濕熱 定義 是一種與A組乙型溶血性鏈球菌感染有關的變態反應性疾病 病變主要累及全身結締組織 病因和發病機制 與鏈球菌有關鏈球菌感染史與鏈球群感染在地區分布和氣候條件上一致應用抗生素預防和治療有效 病因和發病機制 非鏈球菌直接感染非發生于感染當時血液和病灶中未發現鏈球菌非化膿性炎 膠原纖維纖維蛋白樣壞死 主要病變 變質滲出期 早期病變 持續1月粘液樣變性纖維素樣壞死充血 少量漿液 纖維素滲出少量炎細胞 淋 單 漿 浸潤 主要病變 增生期 肉芽腫期 持續2 3月風濕細胞 Aschoffcell Anitschkowcell 來源 單核 巨噬細胞 cardiachistocyte 形態 體積大 胞漿豐富 核大 單核或多核 核膜清晰 染色質聚集于中央 橫切面呈梟眼狀 縱切面呈毛蟲狀 主要病變 風濕小體 Aschoffbody 部位 心肌間質 小血管附近形態 圓形 卵圓或梭形結節 體積小組成 中心 纖維素樣壞死周圍 風濕細胞 Aschoffcell 少量炎細胞 淋 漿 意義 特征病變 具有診斷意義 Aschoffnodules aroundvessels Anitschow細胞 主要病變 瘢痕期 愈合期 2 3月變性壞死物吸收Aschoffcell 纖維母細胞膠原纖維 形成梭形小瘢痕 病程特點 上述病變整個病程4 6個月反復發作 新舊病變可并存持續進展 嚴重纖維化 瘢痕形成 影響 心臟 風濕性心內膜炎風濕性心肌炎風濕性心外膜炎關節 多關節炎皮膚 環形紅斑 皮下結節動脈 風濕性動脈炎 風濕性心臟病 風濕性心臟病 急性期 風濕性心臟炎 rheumaticcarditis 風濕性心內膜炎風濕性心肌炎風濕性心包炎靜止期 慢性風濕性心臟病 chronicrheumaticheartdisease CRHD 心瓣膜病 風濕性心內膜炎 rheumaticendocarditis 部位心瓣膜 瓣膜炎 內膜 腱索二尖瓣 二尖瓣 主動脈瓣聯合受累早期病變瓣膜腫脹 間質粘液樣變性 纖維素樣壞死閉鎖緣內皮損傷 變性 脫落 膠原暴露血小板沉積 瓣膜疣狀贅生物形成 風濕性心內膜炎 rheumaticendocarditis 疣狀贅生物 verrucousvegetations 肉眼 粟粒大小 灰白半透明 多個串珠狀單行排列 不易脫落光鏡 血小板 纖維素 白色血栓 smallverrucousvegetations vegetationsoverthevalvesurface 急性風濕性心內膜炎 風濕性心肌炎 rheumaticmyocarditis 病變特點 灶狀間質性心肌炎 風濕小體形成早期病變 風濕小體 左室后壁 室間隔 心肌間質水腫 淋巴細胞浸潤后期病變 風濕小體纖維化 間質小瘢痕兒童患者 以滲出性炎為主 彌漫性間質性心肌炎 間質水腫 炎細胞浸潤 心肌細胞腫脹 脂肪變 心臟擴大 球形 Aschoffnodules aroundvessels 風濕性心肌炎 風濕性心肌炎 風濕性心肌炎 rheumaticmyocarditis 結局 心肌間質纖維化 心力衰竭 風濕性心包炎 rheumaticpericarditis 病變部位 心包臟層病變特點 滲出性炎