間歇性跛行 缺血性潰瘍 壞疽 下肢皮溫減低 截肢 靜息痛 1 leriche綜合征 2 侵犯小動脈的血栓閉塞性脈管炎 主要病理改變為內膜增厚和中膜成纖維細胞增生 繼發血栓形成 引起管腔向心性狹窄和完全閉塞 3 國際上通常使用Fontaine分期或Rutherford分類法對下肢缺血性疾病嚴重程度進行分級 表8 3 1下肢PAD的Fontsine和Rutherford分型分期Fontaine臨床表現Rutherford分級類別臨床表現I無癥狀00無癥狀 a輕度跛行 1輕度跛行 b中到重度跛行 2中度跛行 3重度跛行 缺血性靜息痛 4缺血性靜息痛IV潰瘍或壞疽 5輕度組織壞死IV6潰瘍或壞疽 4 二 檢查方法 有下肢缺血的臨床表現時 踝 肱指數 簡單易行的 無創的 客觀的檢查方式 5 彩色超聲多普勒 6 CTA 7 MRA 8 DSA 9 三 治療現狀 血管外科手術曾是治療下肢缺血性疾病的最主要的手段 1964年 Dotter 同軸擴張技術1974年 Gruntzng 球囊擴張導管的設計1987年 Strecker 支架治療主髂動脈病變 近年來 藥物洗脫支架 可吸收支架及切割球囊等2000年 泛大西洋學會聯盟工作組 TASC 根據下肢動脈病變的嚴重程度制訂了TASC分型 并對治療方案提出建議及指導 隨著器械及工藝的進步 該工作組在2007年對TASC分型做出了部分修改 見表 10 主 髂動脈TASC 分型分型特點A型單側或雙側髂動脈狹窄單側或雙側單發髂外動脈狹窄 3cmB型腎動脈以下的主動脈狹窄 3cm單側髂動脈閉塞單發或多發髂外動脈狹窄 總長3 10cm 未累及股動脈單處髂外動脈閉塞 未累及髂內動脈起始部或股動脈C型雙側髂動脈閉塞雙側髂外動脈狹窄3 10em 未累及股動脈單側髂外動脈狹窄 累及股動脈單側髂外動脈閉塞 累及髂內動脈起始部和 或 股動脈單側髂外動脈嚴重鈣化閉塞 伴或不伴髂內動脈起始部和 或 股動脈受累D型腎動脈以下的主 髂內動脈閉塞彌漫性病變 累及主動脈和雙側髂動脈 并需要治療彌漫性多發狹窄 累及單側髂動脈 髂外動脈和股動脈單側髂動脈及髂外動脈閉塞雙側髂外動脈閉塞髂動脈狹窄伴動脈瘤 需要治療 但不適合內膜支架治療或有其他需要主或髂動脈外科手術治療的病變 11 股 腘動脈TASCH 分型 分型特點A型單發股動脈狹窄 10em單發股動脈閉塞 5cmB型多發病變 狹窄或閉塞 每處病變 5cm單發狹窄或閉塞 15cm 未累及膝下腘動脈單發或多發病變 伴遠端流出道不佳重度嚴重鈣化閉塞 5cm單發腘動脈狹窄C型多發狹窄或閉塞 總長度 15cm 伴或不伴嚴重鈣化2次腔內治療后 發生再狹窄或閉塞 需要治療D型股動脈或股淺動脈慢性完全性閉塞 20cm 累及腘動脈 腘動脈及鄰近三分叉處慢性完全性閉塞 12 工作組治療建議 A型 應首選腔內治療 并可獲得很好的治療效果 B型 腔內治療可以獲得好的治療效果 應作為首選治療方式 除非局部解剖區域存在需要外科手術治療的其他病變 C型 外科手術治療可以獲得更好的預后 在外科手術風險較高的情況下 應選擇腔內血管治療 D型 腔內血管治療不能獲得好的預后 不應作為首選治療方式 13 二 適應證與禁忌證 一 適應證血管狹窄同時伴有臨床癥狀是治療的適應證 狹窄程度 50 或跨狹窄段壓差 10mmHg 后者臨床上較少使用 患者有下肢缺血癥狀 如間歇性跛行 靜息痛 甚至下肢潰瘍 壞疽等 血管搭橋術后吻合口或搭橋血管的狹窄 合并臨床缺血癥狀 14 二 禁忌證禁忌證是相對的 主要有 長段 彌漫性髂股動脈狹窄 尤其當病變長度 20cm者 植入支架的再狹窄率較高 15 三 介入治療 一 髂動脈介入治療1 介入操作對于單側髂動脈狹窄未累及股總動脈的患者 通常選擇同側的股動脈逆行入路行經皮腔內血管成形術 對側逆行入路 使用爬山鞘技術主要用于同時累及髂股動脈的病變 如果髂動脈閉塞 可能需要單側或雙側入路 對主動脈分叉的病變則采用雙側逆行入路 是放置對吻球囊及對吻支架的最佳選擇 對主動脈分叉以遠的病變 位于髂總動脈或者髂外動脈 可嘗試進行PTA 如果能取得滿意的結果 壓力差 5mmHg 殘余狹窄 30 且沒有影響血流的夾層 也可以放棄放置支架 16 治療髂動脈狹窄的長期療效證明支架顯著優于PTA 所以主張對髂動脈病變支架行支架植入 而對髂總動脈開口處的病變 如主 髂動脈分叉處病變 放置對吻支架是更好的選擇 17 2 支架的選擇 球擴和自膨支架都能用于主 髂動脈病變 球擴支架對治療主動脈分叉處的病變有優勢 通常采用對吻支架 如果需要精確的放置支架 球擴支架優于自膨支架 自膨支架順應性好 在彎曲的地方可減少支架變形和斷裂的風險 目前在髂股動脈狹窄病變的血管介入治療中主要應用自膨式支架 18 19 20 左髂總動脈狹窄球囊擴張及支架置入 21 3 療效 技術成功標準為殘余狹窄小于30 跨病變平均壓差小于5mmHg及ABI增加0 1和 或 癥狀減輕一個級別 Fontaine分期或Rutherford分類法 介入治療髂動脈狹窄技術和臨床成功率均超過90 對于局限性髂動脈病變幾乎達到100 靶血管短期及長期通暢率與手術血運重建治療效果相同 對于介入和手術治療來說 遠端流出道血管情況 缺血嚴重程度以及病變的長度與遠期血管通暢率呈負相關 女性患者在放置髂外動脈支架后通暢率較低 22 4 并發癥與處理 主 髂動脈介入治療并發癥發生率較低輕度并發癥包括穿刺點并發癥 如腹股溝血腫 腹膜后出血 假性動脈瘤以及動 靜脈瘺形成 PTA處血栓形成 動脈破裂以及遠端栓塞 發生率為5 6 死亡及嚴重并發癥 造影劑腎病 心肌梗死以及腦血管意外 發生率小于0 5 需要進行緊急外科手術的并發癥發生率為2 23 二 股腘動脈介入 股淺動脈及近段腘動脈是間歇性跛行患者最常見的解剖學狹窄及閉塞部位 24 1 介入操作入路通常選擇對側股動脈逆行穿刺的翻山技術 股動脈近段病變 或同側股動脈順行穿刺技術 股淺動脈中遠段以下病變 PTA是治療股腘動脈病變的首選 PTAS可作為復雜PTA 如影響血流的夾層或血栓形成 PTA后殘余較重的局限狹窄等 后的補救措施 圖8 3 2 25 26 股動脈狹窄球囊血管擴張術 27 2 療效 股腘動脈疾病PTA的臨床即時成功率可達95 PTAS的技術成功率高達99 且PTAS短期及中期通暢率優于單純PTA 股淺動脈支架植入可以防止彈性回縮 封閉影響血流的夾層 提供更高的急性機械支撐 但是同時支架可引起血管內皮增生從而導致支架內再狹窄 支架材料的革新與藥物洗脫支架的應用可降低再狹窄率 28 3 并發癥及治療 血管夾層 穿孔以及遠端栓塞是進行股腘動脈介入治療的并發癥 支架植入可治療夾層和穿孔 正確使用抗凝藥以及抗血小板藥可以有效防止急性及亞急性血栓事件的發生 并可降低遠端栓塞事件的發生率 29 三 膝下動脈介入治療 1 介入操作膝下動脈介入治療通常選擇經股動脈同側順行入路 如果病變需要同時進行膝上及膝下血管成形術 應先進行脛腓動脈血管成形術可降低遠端栓塞的風險 介入治療并不一定開通多條血管 達到改善踝肱指數的目的即可 血管痙攣是介入治療的難題 動脈內注入硝酸甘油可以減輕血管痙攣 膝下動脈閉塞可考慮行內膜下血管成形術 30 2019 12 28 31 2 支架選擇對于膝下動脈疾病不推薦使用支架 然而如果出現影響血流的夾層時可以放置支架 3 療效膝下動脈介入治療的首次技術成功率超過90 2年累積保肢率超過80 閉塞血管的開放成功率要低于狹窄血管 73 98 并發癥少見 包括血管痙攣 血栓形成和末梢栓塞 病變節段的長度與血管開通率之間存在一定關系 長段病變或多發病變的結果欠佳 狹窄病變的療效優于閉塞性病變 32 四 急性肢體缺血 急性肢體缺血 ALl 為突發或快速進展的由于肢體灌注減少 導致肢體缺血的癥狀和體征進展或惡化 可能導致肢體壞死的一類疾病 間歇性跛行進展 靜息痛 缺血性潰瘍 壞疽 急性肢體缺血的病因 主要為栓塞和原位血栓 發病率為14 100000 急性肢體缺血患者占血管治療適應證的10 16 治療的目的為避免血栓的進展和缺血的惡化 因此使用肝素抗凝十分重要 然后考慮藥物溶栓 血管內或開放式導管栓子切除術 33 1 藥物溶栓 急性肢體缺血不主張靜脈溶栓 經導管動脈直接溶栓療法對于 a級的缺血是有效的 溶栓方案的選擇取決于缺血的部位 解剖結構及患者的基礎疾病 還要注意禁忌證 34 2 經皮血栓抽吸術3 經皮機械血栓切除術 35 第四節靜脈系統血栓性病變的介入治療 36 一 下肢深靜脈血栓 37 一 臨床簡介下肢深靜脈血栓形成 LEDVT 是指血液在下肢深靜脈腔內不正常凝結引起的疾病 38 血栓脫落可引起肺栓塞 PE 39 LEDVT如在早期未得到有效治療 血栓機化 常遺留靜脈功能不全 稱為DVT后綜合征 40 下肢深靜脈血栓根據急性期血栓形成的解剖部位可分為中央型 周圍型和混合型三種根據臨床分期可分為早期 慢性期 后遺癥期和慢性期或后遺癥期急性發作 其中早期還分為發病7天內的急性期和發病8 30天的亞急性期 慢性期為發病30天以后 后遺癥期為出現PTS癥狀 41 如果出現一側肢體突然發生的腫脹 伴有脹痛 淺靜脈擴張 應疑及下肢深靜脈血栓形成根據不同部位深靜脈血栓形成的臨床表現 一般不難作出臨床診斷彩色多普勒超聲有助于確診和了解病變的范圍 42 二 預防和內科治療 下肢深靜脈血栓形成與手術 制動 血液高凝狀態關系最為密切 因此 給予抗凝藥物 鼓勵患者作下肢的主動運動和早期下床活動 是主要的預防措施 1 一般處理臥床休息 抬高患肢30 急性期過后起床活動時 應穿彈力襪 2 抗凝療法首先給予普通肝素或低分子肝素抗凝治療 一般主張用5 7天 肝素與華法林合用至少4 5天 當凝血酶原國際標準化比率INR 2 0時停用肝素 繼續用華法林抗凝治療至少3個月 每日劑量根據INR進行調整 INR需定期檢查 維持在2 3之間 3 藥物溶栓溶栓治療可減輕癥狀 但血栓很少能完全溶解 而且出血風險較大 所以LEDVT患者溶栓應綜合考慮效益與風險 疼痛性股青腫是靜脈溶栓治療的明確適應證 如果不立即治療廣泛的靜脈血栓可危及動脈和喪失肢體 43 三 介入治療 對LEDVT實施介入治療應從安全性 時效性 綜合性和長期性等四方面考慮 安全性 在對可能引發肺栓塞的LEDVT作介入治療前植入腔靜脈濾器 濾器內容見相關章節 可有效預防肺動脈栓塞 采用機械性血栓清除 介入性藥物溶栓 可明顯降低抗凝劑和溶栓劑的用量 減少內臟出血并發癥 時效性 LEDVT一旦明確診斷 應盡快作介入處理 以縮短病程 提高管腔完全再通率 避免或減少靜脈瓣膜粘連 降低瓣膜功能不全 血栓復發的發生率 盡量阻止病程進入慢性期 綜合性 常采用幾種介入方法綜合治療LEDVT 如在介入性藥物溶栓的基礎上 可采用導管抽吸 機械消融等機械性血栓清除 對伴有髂靜脈受壓綜合征或伴有髂靜脈閉塞的下肢深靜脈血栓形成者 可結合球囊擴張和支架植入術 以迅速恢復血流 提高介入治療的療效 長期性 在綜合性介入治療后 應繼續抗凝抗血小板治療6個月以上 定期隨訪 復查 以減少LEDVT的復發 44 1 介入性溶栓取栓術 1 適應證與禁忌證 適應證急性期LEDVT 亞急性期LEDVT和LEDVT慢性期或后遺癥期急性發作 禁忌證伴有腦出血 消化道及其他內臟出血者 患肢伴有較嚴重感染 急性期髂 股靜脈或全下肢深靜脈血栓形成 血管腔內有大量游離血栓而未作下腔靜脈濾器植入術者 45 2 介入性溶栓取栓方法 1 選擇入路 對局限于股靜脈中 上段的急性血栓 可經腘靜脈穿刺 順流插管至血栓處作介入溶栓取栓 也可經頸靜脈穿刺人路逆行下肢靜脈溶栓取栓 對全下肢深靜脈急性血栓形成 也可經健側股動脈插管至患側髂股動脈內作介入溶栓取栓 46 2 操作步驟 以腘靜脈入路為例 穿刺患肢腘靜脈 必要時行超聲引導 植入導管鞘 插人溶栓導管至股靜脈中 上段血栓內 先注入肝素3000U 根據血栓病變情況采取溶栓 取栓或兩者結合治療 溶栓以脈沖閥緩慢注入尿激酶25 50萬U 注入肝素1000 2000U 造影復查 如股靜脈血流恢復 腔內充盈缺損消失 管壁較光滑 則拔去溶栓導管 如股靜脈血流不暢 腔內仍有充盈缺損 管壁不光滑 則留置溶栓導管 回病房繼續經留置導管抗凝 溶栓2 3天 取栓則采用機械性血栓消融 大腔導管抽吸或其他血栓清除的辦法進行 導管拔出后仍需經靜脈抗凝 溶栓7 10天 47 2 靜脈腔內成形術 PTA 與支架植入術 1 適應證與禁忌證 PTA的適應證 不伴有血栓的髂股靜脈重度受壓 經介入性溶栓取栓后遺留的髂靜脈重度狹窄 閉塞 常為植入支架作準備 股靜脈形態 血流正常時的股總靜脈重度狹窄 DVT慢性期短段股靜脈重度狹窄 PTA的禁忌證 股靜脈長段狹窄 閉塞 不準備植入支架的髂靜脈狹窄 閉塞 48 支架植入術的適應證 髂靜脈中等程度以上受壓 髂靜脈重度受壓PTA術后 髂靜脈重度狹窄 閉塞行PTA后 股總靜脈重度狹窄行PTA術后 需選擇可跨關節使用的支架 支架植入術的禁忌證 LEDVT后遺癥期 股靜脈狹窄或閉塞者 49 2 介入操作注意事項 LEDVT經介入溶栓 取栓或球囊擴張術后管腔通暢 管壁光滑 腔內對比劑密度均勻 無明顯殘留狹窄時 無需行支架植入術 支架通常植于髂靜脈和股總靜脈內 股淺靜脈以遠瓣膜較多 不宜植入支架 以減少PTS的發生 跨髂關節支架需謹慎選用 植入支架的直徑應大于鄰近正常靜脈管徑2 3mm 長度應足以完全覆蓋狹窄段 當病變累及髂總靜脈匯合處時 支架近心端應伸入下腔靜脈內3mm左右 長段病變應盡可能使用長支架 減少重疊 50 支架植入術中應維持足量的肝素化 支架植入后口服抗凝 抗血小板治療至少6個月 術后1 3 6 12個月造影或多普勒超聲復查支架通暢情況 以后每年復查1次 如發現支架內再狹窄或閉塞且患者出現下肢腫脹等癥狀 應及時再次行支架內介入治療 采用多種方法使支架入口 股靜脈側 和支架出口 下腔靜脈側 有足夠的血流 造影時無對比劑滯留 若預測支架植入后血流量不充足 支架長度不足以覆蓋整個狹窄 閉塞段 則不宜選擇植入支架 51 3 介入治療的并發癥 1 局部出血 發生在腘靜脈或股動脈穿刺點處 以后者居多 主要與肢體活動 使用抗凝 溶栓劑有關 更換敷料 重新加壓包扎后出血即可停止 2 感染 穿刺點局部感染在保留導管的病例中較為常見 定期換藥 盡早拔除導管可使感染較易控制 留置導管期間常規使用抗生素 可有效地防止全身感染的發生 3 內臟出血與腦出血 4 肺栓塞和肺栓塞復發 5 下腔靜脈阻塞 6 下肢深靜脈血栓復發 52 二 肺動脈栓塞 一 臨床簡介肺動脈栓塞是指內源性栓子阻塞肺動脈或其分支引起的肺循環障礙的臨床病理生理綜合征 肺栓塞并發肺內出血或壞死者稱為肺梗死 肺栓塞的病死率達20 30 占全部疾病死因的第3位 肺栓塞患者如能得到及時診斷 正確治療 病死率可以下降至8 以下 CTA是診斷肺動脈栓塞的常用手段 肺動脈造影雖然有創但仍是金標準 同時還能進行碎栓治療 53 血栓脫落可引起肺栓塞 PE 54 二 治療現狀 肺動脈栓塞現有治療手段有四種 內科抗凝 溶栓治療 外科手術切除和經導管血栓清除 肺動脈血栓肝素化治療十分重要 有助于血栓的穩定防止血栓的再發展和擴大 肺動脈血栓導管清除術是治療肺動脈血栓的發展趨勢之一 55 1 抗凝治療如無抗凝治療禁忌證 對于不伴肺動脈高壓及血流動力學障礙的急性PTE和非近端肢體DVT 臨床或實驗室檢查高度疑診PTE而尚無確診者 或已經確診DVT但尚未治療者 均應立即開始抗凝治療 同時進行進一步的確診檢查 臨床常用的抗凝藥物主要包括普通肝素 低分子肝素和香豆素衍生物 56 2 溶栓治療對于大面積和具有血流動力學改變的次大面積肺栓塞患者 溶栓治療是最佳選擇 溶栓治療可迅速溶解部分或全部血栓 恢復肺組織再灌注 減少肺動脈阻力 降低肺動脈壓 改善右室功能 改善機體氧合 降低肺栓塞患者的病死率和復發率 57 中華醫學會呼吸病學分會推薦我國的PTE溶栓方案 1 尿激酶 urokinase UK 負