1、書山有路勤為徑 學(xué)海無崖苦作舟,骨 骼 系 統(tǒng),溫州醫(yī)科大學(xué)附二院放射科 蔡 志 勝,第一節(jié) 檢查技術(shù), X線檢查 優(yōu)缺點(diǎn) CT MRI 超聲檢查,一、 X 線 檢 查, 自然對(duì)比 體位、軟組織、關(guān)節(jié) 記數(shù)、對(duì)稱性,正常小兒下肢正位,普通檢查：X線攝影,二 、 CT掃描,a 常規(guī)掃描 軟組織、骨骼解剖復(fù)雜部位 骨盆、脊柱、頜面部 密度分辨率脂肪、鈣化、骨化 b 軟組織、骨窗 c 增強(qiáng)掃描定位定性,SCT不同方位,CT窗位/寬,三、 MRI檢查,a 軟組織肌腱、韌帶、軟骨 腫塊、壞死、出血、水腫 b 限度： 費(fèi)用、鈣化 c 平掃： 線圈 、SE、FSE 脂肪抑制、各方位 d 增強(qiáng) ：GdDTPA

2、,MRI不同方位及參數(shù)成像,檢查設(shè)備ECT片4：核素檢查（骨轉(zhuǎn)移瘤）,四、 USG檢查,1 多功能、高頻 2 聲阻抗、衰減 3 囊腫、膿腫 4 介入超聲 5 對(duì)比、分辨力,第二節(jié) 影像觀察分析,一、正常表現(xiàn) 解剖、密度、信號(hào) 二、病變表現(xiàn) 病理、密度、信號(hào),一、正常X線表現(xiàn),1 骨結(jié)構(gòu)和發(fā)育 結(jié)構(gòu)類型、皮松質(zhì) 發(fā)育骨化、生長(zhǎng) 發(fā)育因素骨樣組織形成、礦 物質(zhì)沉積、破骨細(xì)胞,1正常骨的形態(tài)分4類,長(zhǎng)管狀骨,短管狀骨,扁骨,異形骨,2. 小兒長(zhǎng) 骨,a 骨干 b 干骺端、骺、骺板 c 臨時(shí)鈣化帶 d 骨齡 e 成年骨、關(guān)節(jié),骨齡（Bone age） 定義：二次骨化中心出現(xiàn)和融合時(shí)的時(shí)間，稱骨齡。可制

3、成骨齡表（圖）。 作用： （1）協(xié)助診斷內(nèi)分泌 和發(fā)育障礙性骨病。 （2）法醫(yī)判斷年齡。,男8歲腕骨發(fā)育遲緩,3. 脊 柱,a 解剖 b X-線投影 c 椎間隙,4. 軟組織,a 檢查方法 b 血管、神經(jīng)、肌肉、 關(guān)節(jié)軟骨,正常膝關(guān)節(jié) 男12歲,二、基本病變X線表現(xiàn), 1 骨質(zhì)疏松 a 定義 b 有機(jī)質(zhì)與鈣鹽含量比例正常 c X-線表現(xiàn)哈氏管、骨小梁 d 常見部位椎體、骨折 e 疾病老年、絕經(jīng)后婦女、營(yíng)養(yǎng) 代謝 、內(nèi)分泌 骨折、感染、腫瘤、活動(dòng) 障礙,骨骼基本病變：骨質(zhì)疏松（結(jié)核）, 2 骨質(zhì)軟化,a 定義 b 有機(jī)質(zhì)與鈣鹽含量比例不正常 c X-線表現(xiàn)骨密度減低、模糊、變形、假骨折 d 常見

4、部位四肢長(zhǎng)骨、椎體 e 常見疾病：Vd缺乏（佝僂病） 腸道吸收功能、鹼性磷酸酶 腎排泄,骨骼基本病變： 骨質(zhì)軟化與正常對(duì)比, 3 骨質(zhì)破壞,a 定義 b 低密度、皮質(zhì) 、邊緣 c 炎癥、良惡性腫瘤,骨骼基本病變：骨質(zhì)破壞,4 骨質(zhì)增生硬化,a 定義 b X線表現(xiàn)密度、骨皮質(zhì) c 疾病：炎癥、外傷、腫瘤 代謝、內(nèi)分泌、中毒,骨骼基本病變：骨質(zhì)增生硬化及死骨形成 女16歲,5 骨膜異常,a 定義 b 類型 c 疾病：炎癥、腫瘤、外 傷、骨膜下出血,平行性骨膜 女19歲,骨骼基本病變：骨膜增生 女20歲,骨膜增生：放射狀瘤骨 男15歲,6 骨內(nèi)及軟骨內(nèi)鈣化,7 骨質(zhì)壞死 a 定義 b 死骨 c 疾病

5、,軟骨內(nèi)鈣化：半環(huán)狀鈣化 男18歲,右小腿下段軟組織異常信號(hào)影 感染,C T,a 腰間盤 b 細(xì)致、敏感、小骨折 c 軟骨鈣化、腫瘤骨化,M R I, 椎管、間盤、半月板、交叉 韌帶、關(guān)節(jié)軟骨 軟組織出血、水腫、椎體 轉(zhuǎn)移,MRI顯示膝關(guān)節(jié)韌帶和半月板,關(guān)節(jié)的基本病變,1 關(guān)節(jié)腫脹 2 關(guān)節(jié)破壞：急性化膿性關(guān) 節(jié)炎、結(jié)核、類 風(fēng)濕,關(guān)節(jié)基本病變：關(guān)節(jié)破壞 （左髖關(guān)節(jié)結(jié)核）,關(guān)節(jié)破壞（結(jié)核性關(guān)節(jié)炎）,3 關(guān)節(jié)退行性變,a 軟骨變性、壞死、溶解、吸收 為纖維組織或軟骨代替 b 間隙狹窄、骨贅、增生硬化、 關(guān)節(jié)囊肥大、韌帶骨化 c 老年、慢性創(chuàng)傷、長(zhǎng)期持重 d 脊柱、膝、髖關(guān)節(jié),腰 椎 肥 大,女5

6、1歲,關(guān)節(jié)退行性變,4 關(guān)節(jié)強(qiáng)直,骨性：急性化膿性關(guān)節(jié)炎 纖維性：關(guān)節(jié)結(jié)核 5 關(guān)節(jié)脫位 先天、外傷、病理,關(guān)節(jié)基本病變：關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直 男45歲,纖維性強(qiáng)直（類風(fēng)濕）,左肘關(guān)節(jié)后脫位 男61歲,肩關(guān)節(jié)脫位伴骨折 肘關(guān)節(jié)后脫位,第三節(jié) 疾病診斷,1 骨折 類型、對(duì)位對(duì)線、病理性、愈合、并 發(fā)癥、中心線 兒童骨折特點(diǎn) 骺離骨折、青枝骨折,右脛骨粉碎性骨折 男39歲,病理性骨折（股骨上段）女60歲,左脛腓骨陳舊性骨折骨性骨痂 男35歲, 骨折愈合, 并發(fā)癥延遲不愈合、畸形、 疏松、感染、壞死、強(qiáng)直 骨化性肌炎 常見部位骨折Colles、肱骨 髁上骨折、股骨頸骨折 CT、MRI,股骨陳舊性骨折畸形愈合

7、 女32歲,骨折不愈合 男19歲,右脛骨骨折不愈合（假關(guān)節(jié)形成）男12歲,柯雷氏骨折右撓骨遠(yuǎn)端伴尺骨莖突骨折 女48歲,左肱骨髁上骨折（伸展型） 男12歲,左股骨頸骨折（嵌入）女47歲,左股骨疲勞性骨折 男18歲, 脊柱骨折,X 線、CT、MRI 椎間盤突出 Schmorl結(jié)節(jié)、間盤突出 鑒別診斷,胸椎7壓縮骨折 女54歲,椎間盤突出,椎間盤突出,第三節(jié) 骨與軟組織感染,急性化膿性骨髓炎 來源、臨床、干骺端、蔓延途徑 X-線表現(xiàn) 軟組織、骨質(zhì)破壞、死骨、骨 膜、增生修復(fù),化膿性骨髓炎： 是指涉及骨髓、骨皮質(zhì)和骨膜的化膿性炎癥。 急性化膿性骨髓炎 慢性化膿性骨髓炎,急性化膿性骨髓炎 臨床資料：

8、來源、臨床表現(xiàn)、好發(fā)部位. 蔓延途徑 X-線表現(xiàn)： 軟組織、骨質(zhì)改變（破壞、死骨） 、 骨膜反應(yīng),來源 多為金黃色葡萄球菌引起的血行性骨感染性疾病；附近軟組織或關(guān)節(jié)感染直接延伸；開放性骨折或火器傷進(jìn)入。 好發(fā)部位 四肢長(zhǎng)骨的干骺端。,臨床表現(xiàn) 、好發(fā)于青少年與兒童，主要侵犯四肢長(zhǎng)骨的干骺端。 、臨床癥狀：起病急，發(fā)熱3940，寒顫，局部紅、腫、熱、痛。 、化驗(yàn)：WBC，血沉，血培養(yǎng)(+)。,(1)直接骨髓腔蔓延。 (2)突破骨皮質(zhì)形成骨膜下膿腫， 再經(jīng)哈氏管進(jìn)入骨髓腔。 (3) 骨骺板對(duì)化膿性感染有抵抗作用，所以在兒童感染一般不能穿過骺板而侵入關(guān)節(jié)。成人化膿性骨髓炎，成人無骺板，所以感染易侵入

9、關(guān)節(jié)，形成化膿性關(guān)節(jié)炎。,蔓延途徑,X線表現(xiàn) 發(fā)病2W內(nèi)可無明顯之X線異常， 有輕度之軟組織腫脹，發(fā)病2W后，可有骨骼的X線表現(xiàn)。 、軟組織改變： 軟組織影增厚，層次模糊，肌肉間條紋狀透亮間隔影模糊、消失，肌肉、皮下脂肪之分界邊不清楚。,、骨質(zhì)改變： (1)早期可有局限性骨質(zhì)疏松。 (2)骨松質(zhì)內(nèi)可見斑片狀骨質(zhì)破壞區(qū)，骨小梁結(jié)構(gòu)模糊，破壞區(qū)邊緣也較模糊。 (3)骨質(zhì)破壞擴(kuò)展和增多，斑片狀骨質(zhì)破壞逐漸融合、增大，并可累及骨皮質(zhì)，死骨形成。 (4)雖以破壞為主， 但也可見輕微之骨修復(fù)反應(yīng)存在，表現(xiàn)為破壞區(qū)周圍輕度骨質(zhì)增生硬化。,、骨膜反應(yīng)： （為骨膜下膿腫剌激所引起），表現(xiàn)為密度不高且不均勻的新生

10、骨與長(zhǎng)骨平行。可以是層狀，蔥皮樣，花邊樣，新生骨可以包繞病骨形成包殼。,2 慢性化膿性骨髓炎,多因急性骨髓炎治療不及時(shí)或不徹底所致。 增生修復(fù)為主、死骨、膿腔、竇 道形成 特殊影像表現(xiàn)慢性骨膿腫 硬化性骨髓炎,X線表現(xiàn)： (1)大量骨質(zhì)增生表現(xiàn)為骨膜增生，皮質(zhì)增厚，髓腔變窄閉塞。 (2)骨干增粗，外形不整， 而骨質(zhì)破壞相對(duì)較小，較局限，并不明顯。 (3)死骨存在，表現(xiàn)為沿長(zhǎng)軸形成的長(zhǎng)方形或條狀高密度影，與周圍骨質(zhì)分界清楚。以上為慢性骨髓炎的特征表現(xiàn)。 (4) 膿腔、竇道形成。 (5)軟組織萎縮。,慢性化膿性骨髓炎、死骨形成,女13歲,【特征類型之化膿性骨髓炎】 一、慢性局限性骨膿腫（Brode

11、 氏膿腫） 是慢性化膿性骨髓炎的特殊類型，以兒童和青年多見，好發(fā)于長(zhǎng)骨干骺端（一般認(rèn)為系低毒性感染或身體抵抗力較強(qiáng)而使化膿性感染局限在局部）。臨床主要有局部疼痛和壓痛，夜間明顯，膿腔和血液內(nèi)均不能培養(yǎng)出細(xì)菌。,X線表現(xiàn)： (1)干骺端局限性骨質(zhì)破壞，邊緣較整齊，周圍為密度增高之硬化帶與正常骨質(zhì)分界不明顯。 (2)骨質(zhì)破壞區(qū)中一般無死骨， 偶有碎小死骨。 (3)骨皮質(zhì)外一般無骨膜增生，無明顯軟組織腫脹。,慢性感染特殊表現(xiàn)骨膿腫（Brodie膿腫）,二、硬化性骨髓炎（Carre 氏骨髓炎） 為一種低毒性感染所引起的，以骨質(zhì)硬化為主的慢性骨髓炎。臨床： 、見于較大兒童，成人，好發(fā)于長(zhǎng)骨骨干，偶可見于

12、下頜骨。 、局部可有壓痛，往往反復(fù)發(fā)作，病灶內(nèi)不能培養(yǎng)出細(xì)菌。,X線表現(xiàn)： (1)局限性或廣泛性骨質(zhì)增生硬化，骨皮質(zhì)增厚，骨髓腔變窄甚至消失。 (2)患骨密度增高， 體積增大，骨干常呈梭形，邊緣光滑或有的邊緣不整。 (3) 一般無骨質(zhì)破壞區(qū)，在病程較長(zhǎng)的病人，有時(shí)可見小而不規(guī)則的破壞區(qū)。 (4)無死骨存在，無軟組織腫脹。 鑒別：骨樣骨瘤、硬化型骨肉瘤。,右脛骨硬化性骨髓炎（Garre骨髓炎）,3 骨結(jié)核 來源、臨床、干骺端、蔓延途徑 病理：滲出、增殖、干酪 樣壞死, 骺 、干骺端結(jié)核,骨骺、干骺端；骨質(zhì)改變、 死骨、骨膜反應(yīng)、侵犯關(guān)節(jié) 骨干結(jié)核 少見、小于5歲、掌骨、跖、 趾指骨；骨氣鼓,左脛

13、骨骨骺及干骺端結(jié)核 女13歲,掌、指骨結(jié)核 長(zhǎng)骨干結(jié)核, 脊椎結(jié)核,腰椎；骨質(zhì)破壞 、椎間隙、 冷膿腫、后突成角、附件 CT：范圍、洞穴、穿鑿、 小死骨、硬膜外膿腫 MRI：范圍、洞穴、穿鑿、,女，14y，L2/3結(jié)核,3 關(guān)節(jié)感染, 化膿性關(guān)節(jié)炎 來源、臨床、病理、蛋白溶解酶 X-線表現(xiàn) 軟骨破壞、強(qiáng)直、脫位 增生修復(fù)、滑膜、積液,化膿性關(guān)節(jié)炎早 期 進(jìn)展期,化膿性關(guān)節(jié)炎 愈 合 期,3 關(guān)節(jié)感染, 關(guān)節(jié)結(jié)核 滑膜、骨型，臨床、病理 X-線表現(xiàn) 骨型：軟骨邊緣破壞、強(qiáng)直、骺和 干骺TB、不對(duì)稱狹窄、骨質(zhì)破壞, 滑膜型TB,關(guān)節(jié)囊周圍軟組織、 積液、軟骨、間隙、 骨質(zhì)疏松,左膝關(guān)節(jié)結(jié)核（滑膜型

14、）男42歲,右髖關(guān)節(jié)滑膜型關(guān)節(jié)結(jié)核，男、24y,3 骨與軟組織腫瘤樣病變, 臨床資料： 1 發(fā)病率：骨軟骨瘤、M瘤、 骨肉瘤 2 年齡： 3 癥狀體征： 4 實(shí)驗(yàn)室：骨肉瘤、轉(zhuǎn)移瘤、骨 髓瘤,3 骨與軟組織腫瘤樣病變, 觀察圖象： 1 發(fā)病部位：骨巨細(xì)胞瘤、骨肉瘤 骨髓瘤、尤文氏瘤 2 數(shù)目： 3 骨質(zhì)改變：骨質(zhì)破壞、瘤骨 4 骨膜改變：Codman三角 5 周圍軟組織改變： 表2-1,頭頂骨骨瘤與正常對(duì)比 女48歲,骨軟骨瘤,a 干骺端、基底 b 背向關(guān)節(jié)生長(zhǎng) c 骨皮質(zhì)相延續(xù) d 軟骨帽,骨軟骨瘤（外生骨疣）,男29歲,骨巨細(xì)胞瘤,a 骨端、年齡、起源 b X 線：偏心膨脹性、骨嵴 c 破

15、骨細(xì)胞瘤 d CT液-液平,脛骨巨細(xì)胞瘤 男30歲,骨巨細(xì)胞瘤（良性）,腓骨頭骨巨細(xì)胞瘤,男，50y骨巨細(xì)胞瘤,骨囊腫,a 非腫瘤、青少年、長(zhǎng)骨干 骺端、股肱骨上端 b X-線表現(xiàn) 囊性透亮區(qū)，外周無硬化帶，病理性骨折,骨 囊 腫,骨肉瘤,a 部位、年齡、臨床 b X線：成骨、溶骨、混合,溶骨型骨肉瘤（右股骨下端）女21歲,成 骨 型 骨 肉 瘤,男18歲,混合型骨肉瘤 （右脛骨上段）,男16歲,柯氏三角（骨膜三角,男14歲,右股骨下段占位骨肉瘤,骨轉(zhuǎn)移瘤,a 原發(fā)病變-尤文、淋巴瘤 b 臨床:骨折、截癱 c X線、MRI、核素 d 類型,骨盆轉(zhuǎn)移性腫瘤（溶骨型）男72歲,肋骨轉(zhuǎn)移瘤（左第六后

16、肋）,男41歲,肺癌多發(fā)椎體 成骨轉(zhuǎn)移,4 全身性疾病的骨骼改變,代謝性骨病機(jī)制：骨吸收、生長(zhǎng)、 礦物質(zhì)沉積 X線表現(xiàn)：疏松、軟化、硬化 佝僂病：原因、部位、臨床、病理 X線表現(xiàn)：骨質(zhì)軟化、臨時(shí)鈣化帶、干 骺端、骺、干骺距離、骨刺 毛刷、串珠肋、膝內(nèi)外翻、 假骨折,佝僂病（活動(dòng)期）與正常對(duì)比,佝僂病（治療四個(gè)月前后）,4 全身性疾病的骨骼改變,內(nèi)分泌骨病： 垂體功能亢進(jìn)：巨人癥、肢端肥大癥 原因：腺瘤、增生 垂體功能減低：侏儒癥 原因：顱咽管瘤,巨人癥,世界第一女巨人 2.36米,肢端肥大癥,肢端肥大癥與正常對(duì)比,一、退行性骨關(guān)節(jié)病,a 臨床病理：老年人、慢性創(chuàng)傷、長(zhǎng)期持重， 結(jié)構(gòu)失穩(wěn)，軟骨變

17、性、水份減少，壞死 溶解、吸收，為纖維或軟骨代替，間隙 狹窄、骨贅增生、軟骨下囊變，反應(yīng)硬 化，周圍纖維增生，囊肥大、韌帶骨化 軟骨退變碎片為游離體，鈣化骨化 b 部位：脊柱、膝、髖關(guān)節(jié),影像學(xué)表現(xiàn),X線：間隙狹窄、面硬化、游離體鈣化骨化，軟 骨下囊變，反應(yīng)硬化，周圍纖維增生，囊肥 大、韌帶骨化，關(guān)節(jié)失穩(wěn)，畸形，骨贅,退行性關(guān)節(jié)病,退行性骨關(guān)節(jié)病,二、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,臨床特點(diǎn):多發(fā)性、非特異性慢性 炎癥， 手足小關(guān)節(jié)對(duì)稱 侵犯，女性多發(fā)，45 54歲。隱匿，梭形腫脹 疼痛，晨起加重,病理：遺傳易患素質(zhì)+環(huán)境因素（細(xì)菌病毒） 滑膜非特異性慢性炎癥，血管翳侵犯 軟骨和骨，韌帶拉長(zhǎng)撕裂，多關(guān)節(jié)畸 形

18、，尺側(cè)偏移，指間關(guān)節(jié)屈曲和過伸 畸形，伴有肌萎縮。關(guān)節(jié)外類風(fēng)濕結(jié) 節(jié)，胸膜及肺間質(zhì)纖維化 實(shí)驗(yàn)室：類風(fēng)濕因子陽(yáng)性，血沉加快， IgM為主,影像學(xué)表現(xiàn), 手足小關(guān)節(jié)最早最易受累，軟組織梭形脹腫 間隙狹窄 骨質(zhì)疏松，邊緣侵蝕，莖突外緣特征性侵蝕 軟骨下多發(fā)小囊性透亮區(qū) MRI血管翳長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，骨質(zhì)侵蝕及炎性滑 膜強(qiáng)化敏感，判斷病變活動(dòng)性,類風(fēng)濕,類 風(fēng) 濕,三、強(qiáng)直性脊柱炎,臨床特點(diǎn)： 中軸關(guān)節(jié)慢性非特異炎癥，沿骶髂關(guān) 節(jié)上行，脊柱韌帶骨化強(qiáng)直，男性多發(fā) 20歲發(fā)病率最高，骶髂關(guān)節(jié)疼痛， 晨起加重, 實(shí)驗(yàn)室：類風(fēng)濕因子陰性，血沉加快 CRP增高， HLA-B27 、IgA及IgG增高 影像學(xué)表現(xiàn)： 骶髂關(guān)節(jié)最早受累，對(duì)稱，鼠咬 蟲蝕狀破壞，關(guān)節(jié)面模糊，邊緣增生硬化，間隙假增 寬，最后變窄，骨性強(qiáng)直。上行性，關(guān)節(jié)囊黃韌帶， 棘間棘上韌帶骨化， 方椎 竹節(jié)樣，強(qiáng)度下降，骨折 受力作用椎體終板侵蝕硬化；Romanus灶。,強(qiáng)直性脊柱炎,強(qiáng)直性脊柱炎與正常對(duì)比,軟組織病變,特點(diǎn)：來源中胚層，組織結(jié)構(gòu)多樣 病變復(fù)雜，CT及MRI檢查有 明顯優(yōu)勢(shì),右鎖上脂肪瘤,C、血管瘤,臨床病理：血管組織良性腫瘤，多見皮膚 ，肌 肉肌腱滑膜及結(jié)締組織。多見嬰兒及 兒童，女性居多，有時(shí)可觸及聽到血管雜