臨床文件存檔管理制度一、總則（一）目的為加強臨床文件的規范化管理，確保臨床文件的完整性、準確性和安全性，便于臨床診療、科研教學及質量控制，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫院各臨床科室、醫技科室、護理單元以及與臨床醫療工作相關的所有部門。（三）定義臨床文件是指在臨床醫療活動過程中形成的各種記錄資料，包括但不限于病歷、檢查檢驗報告、醫囑單、護理記錄、手術記錄、麻醉記錄、會診記錄等。二、臨床文件的分類與編號（一）分類1.病歷：包括住院病歷、門診病歷等，詳細記錄患者的基本信息、病史、癥狀、體征、診斷、治療經過等。2.檢查檢驗報告：如血液檢查、影像學檢查（X光、CT、MRI等）、病理檢查報告等，是對患者各項檢查檢驗結果的記錄。3.醫囑單：記錄醫生對患者的治療、用藥等醫囑內容。4.護理記錄：護士對患者護理過程的記錄，包括護理措施、病情觀察等。5.手術記錄：詳細記錄手術過程，包括手術名稱、手術步驟、術中情況等。6.麻醉記錄：記錄麻醉過程中患者的生命體征、麻醉用藥等情況。7.會診記錄：包括院內會診、院外會診等記錄，體現多學科協作對患者的診療意見。（二）編號1.病歷編號：采用唯一的、永久性的編號系統。住院病歷編號由醫院信息管理系統自動生成，門診病歷編號可根據醫院實際情況制定規則，確保每份病歷有唯一標識，便于查詢和管理。2.其他臨床文件編號：與病歷編號相關聯，如檢查檢驗報告編號可包含病歷編號信息，以便與相應病歷對應。醫囑單、護理記錄等編號也應遵循與病歷編號一致的邏輯關系，便于追溯和整合臨床信息。三、臨床文件的生成與書寫規范（一）病歷書寫規范1.基本要求病歷應使用藍黑墨水、碳素墨水書寫，字跡清晰、工整，不得涂改。如需修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。病歷內容應客觀、真實、準確、完整、及時，重點突出。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。進修醫務人員由接收進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定后書寫病歷。2.住院病歷書寫要求入院記錄應在患者入院后24小時內完成；首次病程記錄應在患者入院8小時內完成，內容包括病例特點、擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）、診療計劃等；日常病程記錄應根據病情變化及時書寫，至少3天記錄一次，對病重患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄。手術患者的病程記錄應包括術前討論、手術記錄、術后首次病程記錄、術后病程記錄等。手術記錄應當在術后24小時內完成，特殊情況下由術者或第一助手書寫，上級醫師審閱修改后簽名。出院記錄應在患者出院后24小時內完成，內容包括入院日期、出院日期、住院天數、入院情況、診療經過、出院診斷、出院醫囑等。3.門診病歷書寫要求門診病歷封面應填寫患者姓名、性別、年齡、職業、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。初診病歷記錄應包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果、診斷及治療意見和醫師簽名等。復診病歷記錄應書寫就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。（二）檢查檢驗報告書寫規范1.報告內容檢查檢驗報告應包括患者基本信息、檢查檢驗項目、檢查檢驗結果、報告日期、報告醫生簽名等內容。結果應準確、清晰地表述，如有異常結果，應注明異常情況及建議進一步檢查或治療的意見。2.報告審核檢查檢驗報告完成后，應由具有相應資質的人員進行審核。審核人員應認真核對報告內容，確保結果準確無誤，審核通過后簽名確認。對于疑難、復雜病例的檢查檢驗報告，必要時應組織相關專家進行會診審核，確保報告的科學性和可靠性。（三）醫囑單書寫規范1.醫囑內容醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。長期醫囑是指醫生開始醫囑后，有效時間在24小時以上的醫囑；臨時醫囑是指醫生根據病情需要隨時開具的醫囑，有效時間在24小時以內。醫囑內容應包括日期、時間、床號、姓名、護理常規、護理級別、飲食、體位、藥物名稱、劑量、用法、用量、執行時間、停止時間、醫生簽名等。2.醫囑下達與執行醫生下達醫囑應準確、清晰，注明執行時間。護士應及時、準確地執行醫囑，并在醫囑執行后簽名，注明執行時間。對于口頭醫囑，護士應在執行后及時補記，并由下達醫囑的醫生核實簽名。搶救患者時，醫生下達的口頭醫囑，護士應復誦一遍，雙方確認無誤后方可執行，并及時補記。（四）護理記錄書寫規范1.記錄內容護理記錄應客觀、真實、準確、及時、完整，包括患者的病情觀察、護理措施、實施時間、執行護士簽名等。病情觀察應記錄患者的生命體征、意識狀態、出入量、傷口情況、引流情況等；護理措施應記錄所采取的護理操作、治療措施及患者的反應等。2.記錄頻率特級護理患者應嚴密觀察患者病情變化，隨時做好護理記錄；一級護理患者應每小時巡視患者一次，根據病情需要做好護理記錄；二級護理患者應每2小時巡視患者一次，做好相應護理記錄；三級護理患者應每3小時巡視患者一次，必要時做好護理記錄。（五）手術記錄書寫規范1.手術記錄內容手術記錄應由手術者或第一助手在術后24小時內書寫完成，特殊情況下由術者或第一助手書寫，上級醫師審閱修改后簽名。手術記錄應包括一般項目（患者姓名、性別、年齡、科別、病房、床號、住院病歷號或病案號）、手術日期、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理、手術切除標本送檢情況等。2.手術記錄要求手術記錄應詳細、準確地描述手術過程，包括手術切口、手術步驟、重要組織器官的處理等，不得遺漏關鍵信息。（六）麻醉記錄書寫規范1.麻醉記錄內容麻醉記錄應包括患者一般情況、麻醉前用藥、麻醉誘導、麻醉維持、麻醉蘇醒等過程中的生命體征、麻醉用藥種類及劑量、液體出入量、術中輸血情況、特殊情況及處理等。麻醉記錄應由麻醉醫生及時、準確地書寫，記錄時間應與實際麻醉過程相符。2.麻醉記錄審核麻醉記錄完成后，應由上級麻醉醫生進行審核，確保記錄內容準確、完整，審核通過后簽名確認。（七）會診記錄書寫規范1.會診記錄內容會診記錄應包括會診申請科室、會診邀請時間、會診時間、患者基本信息、簡要病史、目前診斷、會診目的、會診醫生意見、會診醫生簽名等。會診醫生應詳細記錄會診過程及意見，提出明確的診斷建議、治療方案或進一步檢查建議等。2.會診記錄要求會診記錄應及時書寫，邀請科室應在會診結束后及時將會診意見整理記錄在病歷中。如遇緊急會診，會診醫生應在會診結束后立即書寫會診記錄。四、臨床文件的收集與整理（一）收集1.各部門職責臨床科室負責本科室病歷及相關臨床文件的收集，按照病歷書寫規范及相關要求，確保病歷資料完整、準確。醫技科室負責本科室檢查檢驗報告的收集、整理，及時將報告送達臨床科室，并做好交接記錄。護理單元負責護理記錄及相關護理文件的收集，保證記錄內容真實、及時、完整。2.收集時間病歷應在患者出院后規定時間內整理歸檔，一般為出院后7個工作日內。檢查檢驗報告應在出具報告后及時送達臨床科室，臨床科室應在收到報告后24小時內將其歸入病歷。醫囑單、護理記錄等應隨病程進展及時收集整理，確保文件的連續性和完整性。（二）整理1.分類整理臨床文件收集后，應按照病歷、檢查檢驗報告、醫囑單、護理記錄、手術記錄、麻醉記錄、會診記錄等類別進行分類。每類文件應按照時間順序或邏輯順序進行排列，便于查閱和管理。2.裝訂成冊病歷應按照規定格式和順序裝訂成冊，一般包括住院病歷首頁、入院記錄、病程記錄、手術記錄、麻醉記錄、護理記錄、檢查檢驗報告、醫囑單、出院記錄等。其他臨床文件可根據實際情況進行裝訂或采用文件夾等方式進行分類存放。五、臨床文件的存儲與保管（一）存儲方式1.紙質存儲醫院設立專門的臨床文件檔案室，配備足夠的檔案柜，用于存放紙質臨床文件。檔案柜應分類標識，便于查找。紙質臨床文件應按照科室、年份、月份等順序存放，確保排列整齊、有序。2.電子存儲醫院應建立完善的臨床信息管理系統，將臨床文件進行電子化存儲。電子病歷應遵循國家相關標準和規范，確保數據的安全性、完整性和可用性。電子臨床文件應定期進行備份，備份存儲介質應異地存放，以防止數據丟失。（二）保管期限1.病歷保管期限住院病歷的保管期限為自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。門診病歷的保管期限為不少于15年。2.其他臨床文件保管期限檢查檢驗報告、醫囑單、護理記錄、手術記錄、麻醉記錄、會診記錄等臨床文件的保管期限應與病歷保管期限一致，以保證臨床診療資料的完整性和可追溯性。（三）安全管理1.防火防潮臨床文件檔案室應配備防火、防潮設備，如滅火器、除濕機等，確保檔案存放環境安全。嚴禁在檔案室吸煙和使用明火，定期檢查防火設施的有效性。2.防盜防蟲檔案室應安裝防盜門窗、監控設備等，加強安全防范。定期對檔案進行檢查，防止蟲害、鼠害等對檔案造成損壞，必要時采取防蟲、滅鼠措施。3.數據安全對于電子臨床文件，應采取加密存儲、訪問控制、數據備份等安全措施，防止數據泄露、篡改等情況發生。嚴格限制對電子臨床文件系統的訪問權限，只有經過授權的人員才能進行操作。六、臨床文件的查閱與借閱（一）查閱1.內部查閱醫院內部醫務人員因臨床診療、科研教學等工作需要查閱臨床文件時，應填寫查閱申請表，注明查閱目的、查閱范圍等，經所在科室負責人審核同意后，到臨床文件檔案室查閱。查閱人員應在檔案室指定地點查閱文件，不得擅自將文件帶出檔案室。查閱過程中應愛護文件，不得涂改、損壞、丟失文件。2.外部查閱司法機關、衛生行政部門等因工作需要查閱醫院臨床文件時，應出具相關證明文件，經醫院主管領導批準后，由醫院指定專人陪同查閱，并做好查閱記錄。外部查閱人員只能查閱與所查事項相關的臨床文件，不得復印、拍照或帶走文件原件。如需復印相關文件，應按照醫院規定辦理手續。（二）借閱1.內部借閱醫院內部醫務人員因特殊原因需要借閱臨床文件時，應填寫借閱申請表，注明借閱目的、借閱期限等，經所在科室負責人審核、醫院檔案管理部門批準后，方可借閱。借閱期限一般不得超過7個工作日，如需延長借閱期限，應重新辦理借閱手續。借閱人員應妥善保管所借文件，按時歸還。歸還時應進行核對，確保文件完整無損。2.外部借閱原則上不允許外部單位借閱醫院臨床文件。如因特殊情況確需借閱的，應經醫院主管領導批準，并與醫院簽訂保密協議。借閱期限及歸還要求按照內部借閱規定執行。七、臨床文件的質量控制與監督（一）質量控制1.定期檢查醫院應定期對臨床文件的書寫質量、收集整理情況、存儲保管情況等進行檢查。檢查內容包括病歷書寫規范執行情況、檢查檢驗報告準確性、醫囑單完整性、護理記錄及時性等。每月至少進行一次科室自查，每季度進行一次全院性檢查，對發現的問題及時進行整改。2.專項檢查根據臨床工作需要或醫院管理要求，不定期開展專項檢查。如手術病歷質量專項檢查、危急值報告管理專項檢查等，針對專項問題進行深入分析，提出改進措施。（二）監督1.內部監督醫院成立臨床文件管理監督小組，成員包括醫務部門、護理部門、病案管理部門等相關人員。監督小組定期對臨床文件管理工作進行監督檢查，對違規行為及時進行糾正，并提出處理意見。各科室負責人應加強對本科室臨床文件管理工作的日常監督，確保本科室人員嚴格遵守臨床文件管理制度。2.外部監督接受衛生行政部門、醫保部門等外部機構的監督檢查，積極配合相關部門的工作，對提出的問題及時整改，不斷提高臨床文件管理水平。八、獎懲制度（一）獎勵1.對于嚴格遵守臨床文件存檔管理制度，臨床文件書寫規范、完整、質量高的科室和個人，醫院將給予表彰和獎勵。表彰形式包括全院通報表揚、頒發榮譽證書等。2.在臨床文件管理工作中，提出創新性建議并取得顯著成效，對提高醫院臨床文件管理水平有突出貢獻的個人，