DIP下病案管理制度一、總則1.目的本制度旨在規范DIP（疾病診斷相關分組）下病案的管理流程，確保病案信息的準確性、完整性和及時性，為公司的醫療決策、質量控制、績效考核以及醫保結算等提供可靠依據。2.適用范圍本制度適用于公司內所有涉及醫療活動產生的病案管理，包括門診病案、住院病案等。3.基本原則（1）合法性原則：嚴格遵守國家法律法規以及醫療衛生行業相關標準規范，確保病案管理工作合法合規。（2）準確性原則：病案記錄應準確反映患者的病情、診療過程和結果，避免虛假、錯誤信息。（3）完整性原則：涵蓋患者從就診到出院全過程的各類信息，保證病案資料的全面性。（4）保密性原則：保護患者隱私，對病案信息嚴格保密，防止泄露。（5）及時性原則：及時完成病案的書寫、整理、歸檔等工作，保證醫療信息的有效傳遞和利用。二、病案書寫規范1.書寫要求（1）病案應由具備相應資質的醫務人員按照規定的格式和內容進行書寫。字跡應清晰、工整，不得涂改。如需修改，應在修改處簽名并注明修改日期。（2）使用規范的醫學術語、中文簡化字，避免使用自造字、異體字和不規范的縮寫。（3）準確記錄患者的基本信息，包括姓名、性別、年齡、職業、聯系方式等；詳細描述現病史、既往史、過敏史、家族史等。（4）客觀、真實地記錄診療過程，包括癥狀、體征、輔助檢查結果、診斷、治療方案及病情變化等。2.病程記錄（1）病程記錄應根據病情變化及時書寫。一般患者至少2天記錄一次病程；急危重癥患者應隨時記錄。（2）首次病程記錄應在患者入院8小時內完成，內容包括病例特點、擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）、診療計劃等。（3）上級醫師查房記錄應詳細記錄查房意見、診療方案調整等情況。（4）手術患者應書寫術前小結、術后病程記錄等，準確記錄手術情況、術后恢復情況等。3.醫囑單（1）醫囑應準確、清晰，包括長期醫囑和臨時醫囑。醫囑內容應注明日期、時間、床號、姓名、藥名、劑量、用法、頻次等。（2）醫囑需由醫師開具，護士負責執行，并及時在醫囑單上簽名。醫師變更或停止醫囑時，應及時通知護士并在醫囑單上注明。（3）醫囑執行情況應及時準確記錄，包括執行時間、執行者簽名等，確保醫囑的有效執行。三、病案編碼與分組1.編碼人員職責（1）負責對出院病案進行編碼，確保編碼的準確性和一致性。（2）定期參加編碼培訓，掌握最新的疾病分類標準和編碼規則。（3）對編碼過程中遇到的問題及時與臨床醫師溝通，核實病案信息。2.編碼流程（1）編碼人員在收到出院病案后，首先核對病案的完整性和準確性。對存在問題的病案，及時反饋給臨床科室進行補充或修正。（2）按照國際疾病分類（ICD）標準，對病案中的疾病診斷、手術操作等信息進行編碼。編碼過程中應遵循編碼規則，準確選擇主導詞和分類號。（3）完成編碼后，再次核對編碼的準確性，確保編碼符合病案內容。如有疑問，可查閱相關資料或咨詢上級編碼人員。3.DIP分組（1）依據編碼結果，將病案按照DIP分組規則進行分組。分組過程中要充分考慮疾病診斷、治療方式、并發癥等因素。（2）對分組結果進行審核，確保分組合理、準確反映患者的診療情況。對于分組異常的病案，深入分析原因，必要時與臨床科室溝通核實。（3）及時將分組信息反饋給相關部門，為醫保結算、績效考核等提供數據支持。四、病案整理與歸檔1.整理要求（1）病案整理人員應在編碼完成后，對病案進行整理。整理內容包括去除病案中的金屬物品、按順序排列病案資料等。（2）檢查病案資料的完整性，對于缺失的檢查報告、化驗單等，及時通知相關科室補齊。（3）對病案中的紙張進行整理，確保整齊、無破損。如有必要，可對紙張進行修補或粘貼。2.歸檔流程（1）將整理好的病案按照規定的順序和方法進行裝訂。裝訂應牢固、整齊，便于查閱和保存。（2）病案裝訂后，按照年度、科室等進行分類存放，建立病案索引，方便快速檢索。（3）定期對歸檔病案進行盤點，確保病案的安全保管，防止丟失、損壞等情況發生。五、病案借閱與復印1.借閱制度（1）因科研、教學、醫療等工作需要借閱病案的，應填寫借閱申請表，注明借閱目的、期限等，經科室負責人簽字同意后，到病案室辦理借閱手續。（2）病案借閱期限一般不超過15天，如需延期，應提前辦理續借手續。（3）借閱人員應妥善保管病案，不得轉借他人，不得在病案上涂改、標記、污損。借閱期滿后，應按時歸還病案室。（4）病案室工作人員應對借閱病案的情況進行登記，定期催還，確保病案按時歸還。2.復印制度（1）患者本人或其代理人、保險機構等因需要復印病案資料的，應填寫復印申請表，提供有效身份證明。（2）病案室工作人員對申請復印的病案資料進行審核，確認無誤后，按照規定的內容進行復印。（3）復印的病案資料應加蓋病案室專用章，確保其真實性和有效性。（4）復印費用按照公司規定收取，不得隨意提高或降低收費標準。六、病案質量控制1.質量控制組織成立病案質量控制小組，由醫療管理部門負責人擔任組長，成員包括臨床科室主任、病案管理人員、編碼人員等。負責對病案質量進行全程監控和管理。2.質量控制標準制定詳細的病案質量控制標準，包括病案書寫質量、編碼準確性、歸檔完整性等方面的考核指標。具體如下：（1）病案書寫質量：檢查病案內容是否完整、準確、規范，病程記錄是否及時、詳細，醫囑執行情況是否良好等。（2）編碼準確性：抽查編碼的準確性，編碼符合率應達到[X]%以上。（3）歸檔完整性：核對歸檔病案的資料是否齊全，排列是否有序，裝訂是否牢固等。3.質量控制措施（1）定期對出院病案進行抽查，按照質量控制標準進行評分。對存在問題的病案，及時反饋給責任科室和個人，要求限期整改。（2）每月召開病案質量分析會議，對當月病案質量情況進行總結分析，找出存在的問題和原因，制定改進措施。（3）將病案質量納入科室和個人的績效考核體系，與科室獎金分配、個人晉升等掛鉤，激勵全體醫務人員提高病案質量。七、數據統計與分析1.統計內容（1）建立病案數據統計臺賬，對病案數量、病種分布、平均住院日、醫療費用等數據進行統計。（2）定期統計各科室的病案質量指標，如甲級病案率、編碼準確率等。（3）根據DIP分組數據，統計不同分組的病例數、醫保費用等信息。2.統計方法（1）采用手工統計與電子信息系統統計相結合的方式，確保數據的準確性和及時性。（2）運用統計學方法對統計數據進行分析，如描述性統計、相關性分析等，為醫療管理決策提供數據支持。3.分析報告（1）每月撰寫病案數據統計分析報告，內容包括統計數據、分析結果、存在問題及建議等。（2）定期發布病案數據統計分析報告，向公司管理層、臨床科室等通報病案管理情況，為醫院管理提供參考依據。八、信息化管理1.信息系統建設建立完善的病案信息管理系統，實現病案從書寫、編碼、整理、歸檔、借閱、復印等全過程的信息化管理。（1）信息系統應具備病案錄入、查詢、統計、分析等功能，方便醫務人員和管理人員使用。（2）與醫院的其他信息系統，如HIS（醫院信息系統）、LIS（實驗室信息系統）、PACS（醫學影像存檔與通信系統）等實現互聯互通，共享患者信息。2.數據安全管理（1）加強病案信息系統的數據安全管理，設置不同的用戶權限，確保只有授權人員能夠訪問和操作相關數據。（2）定期對系統數據進行備份，防止數據丟失。備份數據應存儲在安全的地方，并定期進行恢復測試，確保數據的可用性。（3）采取安全防護措施，防止網絡攻擊、病毒感染等，保障病案信息系統的穩定運行。九、培訓與考核1.培訓計劃（1）制定病案管理培訓計劃，定期組織醫務人員、編碼人員、病案管理人員等參加培訓。（2）培訓內容包括病案書寫規范、編碼規則、DIP分組知識、信息系統操作等方面。（3）培訓方式可采用集中授課、網絡培訓、現場演示等多種形式，提高培訓效果。2.考核制度（1）建立病案管理考核制度，對醫務人員的病案書寫質量、