一例慢性心衰伴LBBB行CRT-D植入術患者的護理疑難病例匯報

CRT-D心臟再同步化治療及埋藏式心臟自動除顫器(CRT-D

),

俗稱三腔起搏除顫器。·

同時具備了CRT

(心臟再同步化治療起搏器)和ICD

(埋藏式心臟自動除顫器)的雙重功能。·

CRT

可以保證心臟的左右心腔重新恢復同步收縮，同時減少由于心臟擴大導致的瓣膜返流，達到

改善心衰癥狀，逆轉心臟擴大的作用。·

ICD

則可以自動識別各種室性心動過速、室性顫動等惡性快速心律失常，及時給與體內電除顫終止

心動過速，搶救生命的治療。·

CRT-D

正是將以上兩種功能合二為一，最大的特點是在治療心力衰竭、讓擴大的心臟可逆性回縮

的同時，防止因為惡性心律失常導致患者猝死。1

病例介紹②

護理診斷與措施3

護理疑難問題討論4

心得體會目

錄CONTENTS病例介紹30床，XXXX,

男，66歲，2021.8.6首次入院連續4年反復胸悶氣促，加重3天高血壓BNP566.8↑pg/mlECG:

LBBBUCG:EF

31%擴張型心肌病(Dilated

cardiomyopathy,DCM)左束支傳導阻滯

(Left

bundle

branch

block,LBBB)

病例介紹一、病史介紹基

本

信

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院

診

斷既往

史主

訴診斷依據姓

讀

1

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的nL(1,1Beangnsitg她e12tm.數O?2SNP

、Diureticsβ-blockersACEIMRA二、診療經過病例介紹⑤6.22-7.6⑦7.20-8.22024年④6.7-6.17⑥7.8-7.18湘雅入院無效的藥物心臟移植?病例介紹二、診療經過①②③③5.18-5.25①4.11-4.19②4.28-5.4CAGACEIARB金三角β-blocker

MRAARNi

MRA

β-blocker血管緊張素受體腦鹽皮質激索

β受體受啡肽酶抑制劑受體拮抗劑

體阻滯劑三、治療-口服、靜脈血管緊張索Ⅱ受體阻滯劑新四聯--GDMT唯可同SGLT2i鈉-葡萄糖共轉運

蛋白2抑制劑β-blockerβ受體受

體阻滯劑Verquvo五朵金花2024.6--β受體受體阻滯劑

鹽皮質激素受體拮抗劑2021.8-2021.8-2024.4病例介紹ARNi血管緊張索受體腦

啡肽酶抑制劑MRA鹽皮質激素

受體拮抗劑SGLT2i鈉-葡萄糖共轉運

蛋白2抑制劑2024.4.1Levosimendan左西孟旦2024.6.26SNP

、DA硝普鈉、多巴胺2024.4--mBNP重組人腦利鈉肽2024.7.1Digitalis洋地黃血管緊張索轉換酶抑制劑四、治療-預后58LVDLVEF31%2021.8系列1

一

系

列

26230%2024.46416%2024.7病例介紹患者胸悶、氣促癥狀仍未緩解，下一步治療該如何進行呢?病例介紹五、手術指征評估病例介紹六

、2024年7月28日成功植入CRT-DPulseGeneratorPacingelectrode病例介紹新聲照產

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6.上練

.6I護理診斷與措施5.焦慮與慢性病程、病情反復發作呈加重趨勢、擔心疾病預后有關4.有皮膚完整性受損的危險與長期臥床或強迫體位、水腫、

營養不良有關1.氣體交換障礙與心力衰竭致肺循環淤血有關2.體液過多與心力衰竭導致體循環淤血、水鈉潴留、低蛋白血癥有關護理診斷與措施3.活動無耐力與心排血量下降有關一、護理診斷1.氣體交換障礙護理目標：病人呼吸困難、氣促改善。護理措施：1.給予吸氧、心電監護，密切監測生命體征，血氧飽和度變化。2.用藥護理：(1)β受體阻滯劑：注意監測心率和血壓，出現用藥不良反應及時報告醫生；(2)血管緊張素轉化酶抑制劑：避免體位突然的改變，監測血鉀水平和腎功能，若出現不能

耐受的咳嗽或血管神經性水腫應停藥。3.休息與體位：有明顯呼吸困難應臥床休息，減輕心臟負荷。4.注意控制液體的入量及滴速。護理診斷與措施護理目標：病人能敘述并執行低鹽低脂飲食計劃，水腫減輕或消失。護理措施：

1.體位：當有明顯氣促，呼吸困難時給予高枕臥位或半臥位，抬高下肢以利于靜脈回流，促進水鈉排出。2.飲食護理：給予低鹽、低脂、易消化飲食，少量多餐，靜脈補充白蛋白，鈉攝入量<

2g/d,告知病人及家屬低鹽飲食的重要性。3.控制液體入量，有利于減輕癥狀和充血。4.注意控制液體的入量及滴速。5.使用利尿劑護理：利尿藥應用時間在早晨或日間，避免夜間排尿過多。6.病情監測：監測體重變化，記錄24小時液體出入量。2.體液過多護理診斷與措施護理目標：主訴活動耐力逐漸增加，活動時心率、血壓正常，無明顯不適。護理措施：1.評估活動耐力：評估病人的心功能，判斷活動受限程度。2.制定活動目標和計劃：遵循臥床休息→床邊活動→病室內活動→病室外活動→上下樓梯

的活動步驟，給予鼓勵。3.監測活動時的反應：當病人活動出現明顯心前區不適、呼吸困難、頭暈眼花、面色蒼白

等，應注意停止活動，就地休息。4.協助和指導病人生活自理：術后加強生活護理，鼓勵床上運動，預防下肢深靜脈血栓形

成。5.術側肢體避免屈曲或活動過度。護理診斷與措施3.活動無耐力護理目標：病人傷口愈合較好，皮膚完整，無壓力性損傷。護理措施：

1.植入CRT-D

傷口局部以沙袋加壓6小時，且每隔2小時接觸壓迫5分鐘。2.保持切口皮膚處清潔干燥，嚴格無菌換藥。3.觀察CRT-D

囊袋有無腫脹，觀察傷口有無滲血、紅、腫，有無局部疼痛、皮膚變暗發紫、波動感等。4.遵醫囑使用抗生素預防感染，注意觀察用藥效果及不良反應的發生。5.保持床單元清潔、柔軟、平整、干燥，協助病人更換體位。6.使用減壓敷料保護局部皮膚，并保持會陰部清潔干燥。4.有皮膚完整性受損的危險護理診斷與措施護理目標：病人焦慮緩解，知曉手術治療的重要性，原意配合治療。護理措施：1.焦慮、抑郁和孤獨在心衰惡化中發揮重要作用，心理疏導可改善心功能，教育家屬給予病人積極的支持。2.為患者進行健康宣教，避免誘發心衰的因素，避免危險行為。3.向病人及家屬講解手術的必要性和安全性，手術的過程、方法和注意事項，接觸思想顧

慮和精神緊張，取得最佳手術配合。4.教會病人自行檢查CRT-D

部位有無炎癥及出血現象，出現異常應及時就醫。5.指導病人定期隨訪，接近起搏器使用年限時，應縮短隨訪間隔時間，電池耗盡前應更換

起搏器。5.焦慮護理診斷與措施護理疑難問題討論惡性心律失常的觀察與護理?護理疑難問題討論180128/809820觀察識別

緊急處理心電監護報警設置應全部打開，嚴禁關閉；中央監護儀報警音量不得低于3,保持在護士站工作范圍

內可以清楚聽到；護士應熟練掌握報警設置及音量調節；各班應隨時觀察心電監護情況，如有異常及時報告醫生。及時記錄護→照護：照料保護病人，保證病人安全；理

→處理：針對問題給予及時、有效處理；觀

→看到：看到患者病情表現察

→察覺：積極思考，評判思維，洞悉病情變化”真相“精準用藥護理疑難問題討論惡性心律失常的護理觀察表7重癥監護病房多參數監護儀閾值設置證據總結研究納入文獻的證據整合結果類別

證據條目

證據等級I

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全t三境時*r56期(

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c設置前監護儀應用(1)監護儀應用環境的溫度應保持在5-40℃;監護儀應用環境的相對濕度痘≤80%(國家行業標準)環境準備

(2)周圍應無影響設備正常工作的機械振動及電磁干擾(國家行業標準)設置前監護儀用電要求(3)供電電源應保持電壓(220±22)V;供電頻辜(50±1)Hz(國家行業標準)心電監護儀使用流程(4)使用前準備、開機自檢、設置報警參數；使用中定時巡視觀察；使用后清潔保養、定期檢測4級監護儀報警設置的原則(5)依據環境噪音水平和晝夜時間段調節報警音量。夜班護士應根據制度和患者情況適當降低心電監護儀報警聲級別3級(6)醫生和護士擔任設置和更改報警閱值的責任人，多學科人員共同制定報警制度：①心電監護僅報警聲音的設置；2級②心電監護儀報警參數的設置；③關閉心電監護儀報警聲音的條件；④更改心電監護僅報警參數的條件；⑤有權設置心電監護儀報警參數人員；⑥有權更改心電監護儀報警參數人員；⑦處理心電監護儀報警的方法；⑧設備操作和檢測標準；⑨報警相關的信息化建設標準，包括數據采集、數據分析和可視化等(7)當工作人員在床旁進行可能產生錯誤警報的患者護理時，建議延遲或關閉由于護理操作引起的聽覺警報；傳感器、4級探頭或模塊被操作者有意斷開時，可根據實際需要判斷是否關閉視覺警報(8)茲勵護土在既定參數范圍內調整單個患者的警報參數2級監護儀報警心率1(9)建議將監測參數報警閾值設定為患者平均監測數值±(20%~30%)2級心律監測設置(10)正常心率(60~100次/min):若無特殊情況，上限100次/min.下限60次/min。心動過速：上限上浮5%-10%,

最高不超過150次/min;下限下浮10%~20%,或遵醫囑設置報警閾值。心動過緩：上限上浮15%~20%,下限45~50次/min,或遵醫囑設置報警閹值。有心臟起搏器者：上限上浮10%-20%,或遵醫囑設置報警閾值；

下限設置起搏器下限的頻率(11)推薦心律失常【心搏驟停、心室纖顫(室顫)、無脈性室性心動過速(室速月危急警報設置為危象或高優級警報5級2級

護理疑難問題討論惡性心律失常的護理觀察是反

復ICD

電擊否◆β受體阻源劑通常墾

合適的●識別井腐決潛在的觸

發因素香持續性室性心律失常是護理疑難問題討論惡性心律失常的護理觀察考慮禁用心動過速治療，在ICD設備上放置磁鐵或更改程序◆電解質素亂◆心航缺血●藥物不依從·

心力衰竭惡化·

心動過緩誘發TdP曾試確定井解決模本原因：

缺血性心肌病非缺血性心肌病·

離子通遵瞞治療升級；1.藥物治療：β

體阻劑、普確別、索他溶爾、A

奧抗心律失常藥物2.深度鎮靜3.導管消勝4.神經需節5.ECMO6.心室儲酷裝置7.心超移植夠

把

死根據高級心臟生命

支持流程開始治療uL血濾動力學穩定電

風

暴又西是一CRD-T術后傷口的觀察與護理?護理疑難問題討論√術后密切觀察體溫及血常規變化，遵醫囑使用抗生素預防感染。√對于不停服抗凝藥時，在CRT-D

植入術后使用沙袋間斷壓迫時間延長至24小時。√每日傷口換藥：動態調整用藥，同時傷口予以加壓包扎。√

換藥前每日評估，密切觀察傷口有無滲血及囊袋波動感情況。√患者住院時間長、身體狀態差，換藥時嚴格遵守無菌操作，落實手

衛生，避免傷口感染。√囊袋積血期，遵醫囑傷口囊袋處予以芒硝Tid外敷。

護理疑難問題討論術后傷口的護理觀察并發癥的觀察及護理

囊袋感染囊袋感染是CRT-D

最重要的并發癥，可發生在植入CRT-D

數天或數周甚至數月后，最初的感染可能與術中無菌操作不嚴格，囊袋內血腫形成，抗

生素治療不及時，或者基礎情況較差等有關。一旦出現此種情況應立即加強抗生素治療，避免引起感染性心內膜炎。而對于確定感染性心內膜炎的患者治療相當棘手，最終結

局幾乎都必須將起搏器電極拔除。所以對于此類患者的護理要更慎重，尤其是加強無菌觀念，加強生命體征的監護。若患者出現體溫升高，

神智變差等，要考慮繼發全身感染的可能。12護理疑難問題討論B

3對于張力過大者，可考慮穿刺抽吸，

但一定要在嚴格無

菌技術操作盡早完

成，避免發生囊袋

感染。術前或術后未停用抗血小板藥物，術中止血不徹底，壓

迫切口鹽袋移位等均可造成囊袋出血

或血腫。患者主訴局部疼痛，囊袋處可見淤血，皮膚變暗發紫，有

波動感。一旦血腫形成，盡量保守治療，可采用加壓包扎，鹽袋壓迫等處理

。囊袋出血或血腫護理疑難問題討論并發癥的觀察及護理

護理疑難問題討論并發癥的觀察及護理預防囊袋出血或血腫術后的規范抗凝治療非常重要，不僅可以

有效預防血栓栓塞風1

險，降低抗凝相關出血并發癥，也是改善

遠期生活質量的關鍵

因素。阿詞匹林腸溶片e-..g180#/8存在其他需要抗凝的因素，如VF

、VTE、

高凝狀態、左心室射

血分數<0.35,則建

議長期抗凝，其目標INR2.0~3.0。000片爭法林航片早期給予華法林抗凝治療3~6個月(INR1.8~2.5),期后可改為阿司匹林100mg/d

長期服用。233

CRD-T術后如何進行康復護理?護理疑難問題討論

護理疑難問題討論術后第一天協助患者床邊坐位，術側肩關節被動運動，手用力握彈力球，

縮唇呼吸訓練。術后第二天協助患者床旁站立，術側上肢屈肘向內上方盡力抬高，原地

踏步5min;

縮唇呼吸訓練。手術當天術后3h術側上肢被動運動，下肢進行踝