住院病區(qū)病歷管理制度一、總則1.目的為加強(qiáng)住院病區(qū)病歷管理，保證病歷資料的完整、準(zhǔn)確、及時(shí)、安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本醫(yī)院實(shí)際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院各住院病區(qū)醫(yī)護(hù)人員及相關(guān)管理人員對病歷的管理活動(dòng)。3.基本原則病歷管理應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則，尊重患者的隱私權(quán)和知情權(quán)，確保病歷資料的合法使用。二、病歷的定義與分類1.病歷定義病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。2.病歷分類住院病歷：是指患者在住院期間全部醫(yī)療資料的匯總，包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。門（急）診病歷：是指患者在門（急）診就診時(shí)形成的醫(yī)療資料，包括門（急）診病歷首頁、病歷記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、處置記錄等。三、病歷的書寫1.書寫要求基本要求：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。格式規(guī)范：病歷應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進(jìn)行書寫，不得隨意涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料。住院病歷應(yīng)使用A4紙張打印或書寫，門（急）診病歷可根據(jù)實(shí)際情況選擇合適的紙張。時(shí)間要求：病歷書寫應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄應(yīng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成；日常病程記錄應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，一般至少3天記錄一次；手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成；出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。2.書寫內(nèi)容住院病歷：住院病案首頁：應(yīng)準(zhǔn)確填寫患者基本信息、入院診斷、出院診斷、治療效果、住院費(fèi)用等內(nèi)容。入院記錄：應(yīng)詳細(xì)記錄患者的一般情況、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、專科檢查、輔助檢查結(jié)果等。病程記錄：應(yīng)記錄患者的病情變化、診療措施、上級醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄等。手術(shù)同意書：應(yīng)詳細(xì)告知患者手術(shù)的目的、方法、風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥等情況，由患者或其家屬簽字同意。麻醉同意書：應(yīng)詳細(xì)告知患者麻醉的方式、風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥等情況，由患者或其家屬簽字同意。輸血治療知情同意書：應(yīng)詳細(xì)告知患者輸血的目的、風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥等情況，由患者或其家屬簽字同意。特殊檢查（特殊治療）同意書：應(yīng)詳細(xì)告知患者特殊檢查（特殊治療）的目的、方法、風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥等情況，由患者或其家屬簽字同意。病危（重）通知書：應(yīng)在患者病情危重時(shí)及時(shí)下達(dá)，詳細(xì)告知患者家屬病情的嚴(yán)重程度、預(yù)后等情況，由患者家屬簽字確認(rèn)。醫(yī)囑單：應(yīng)準(zhǔn)確記錄醫(yī)師下達(dá)的醫(yī)囑內(nèi)容，包括藥物名稱、劑量、用法、用藥時(shí)間等。醫(yī)囑應(yīng)每天進(jìn)行核對，確保準(zhǔn)確無誤。輔助檢查報(bào)告單：應(yīng)及時(shí)將各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果歸入病歷，并進(jìn)行分析和記錄。體溫單：應(yīng)準(zhǔn)確記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征變化情況。醫(yī)學(xué)影像檢查資料：如X光片、CT片、MRI片等，應(yīng)妥善保管，并在病歷中注明檢查日期和結(jié)果。病理資料：如病理切片、病理報(bào)告等，應(yīng)妥善保管，并在病歷中注明檢查日期和結(jié)果。門（急）診病歷：門（急）診病歷首頁：應(yīng)填寫患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、就診時(shí)間等基本信息。病歷記錄：應(yīng)詳細(xì)記錄患者的癥狀、體征、診斷、治療措施等情況。檢查檢驗(yàn)報(bào)告：應(yīng)及時(shí)將各項(xiàng)檢查檢驗(yàn)結(jié)果歸入病歷，并進(jìn)行分析和記錄。處置記錄：應(yīng)記錄醫(yī)師對患者進(jìn)行的各項(xiàng)處置措施，如注射、換藥、手術(shù)等。四、病歷的審核與修改1.審核要求上級醫(yī)師審核：上級醫(yī)師應(yīng)對下級醫(yī)師書寫的病歷進(jìn)行審核，重點(diǎn)審核病歷的書寫質(zhì)量、診斷準(zhǔn)確性、治療合理性等方面。審核后應(yīng)在病歷上簽署審核意見。科主任審核：科主任應(yīng)對本科室病歷進(jìn)行定期審核，重點(diǎn)審核病歷的整體質(zhì)量、疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄等方面。審核后應(yīng)在病歷上簽署審核意見。醫(yī)務(wù)科審核：醫(yī)務(wù)科應(yīng)對全院病歷進(jìn)行不定期抽查審核，重點(diǎn)審核病歷的書寫質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療糾紛防范等方面。審核后應(yīng)將審核結(jié)果反饋給相關(guān)科室和醫(yī)師，并提出改進(jìn)意見。2.修改規(guī)定書寫錯(cuò)誤修改：病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)別字、語句不通順等書寫錯(cuò)誤時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)誤處用雙線劃在上面，并在旁邊注明修改日期和修改人簽名。診斷錯(cuò)誤修改：病歷診斷錯(cuò)誤時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)誤診斷處用雙線劃在上面，并在旁邊注明修改日期和修改人簽名，同時(shí)在病程記錄中詳細(xì)說明修改原因。重要內(nèi)容修改：病歷中重要內(nèi)容需要修改時(shí)，如手術(shù)記錄、病理報(bào)告等，應(yīng)在原記錄處用雙線劃在上面，并在旁邊注明修改日期和修改人簽名，同時(shí)在病程記錄中詳細(xì)說明修改原因，并重新書寫修改后的內(nèi)容。3.修改時(shí)限病歷修改應(yīng)在發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤或需要修改時(shí)及時(shí)進(jìn)行，原則上應(yīng)在病歷審核前完成。審核后的病歷如需修改，應(yīng)按照上述修改規(guī)定進(jìn)行，并在修改處注明審核人同意修改的意見和簽名。五、病歷的保管與借閱1.保管要求專人負(fù)責(zé)：各住院病區(qū)應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)病歷的保管工作，確保病歷資料的安全和完整。專柜存放：病歷應(yīng)存放在專用的病歷柜中，按照住院號順序排列，便于查找和管理。防潮防火：病歷柜應(yīng)放置在干燥、通風(fēng)、防火的房間內(nèi)，避免病歷資料受潮、發(fā)霉、損壞或丟失。定期整理：病歷管理人員應(yīng)定期對病歷進(jìn)行整理和歸檔，確保病歷資料的整齊、規(guī)范。永久保存：住院病歷應(yīng)按照國家規(guī)定的保存期限永久保存，門（急）診病歷應(yīng)保存15年。2.借閱規(guī)定借閱范圍：因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要，本院醫(yī)務(wù)人員可借閱其他科室病歷，但必須經(jīng)本科室主任同意，并辦理借閱手續(xù)。外單位人員因特殊情況需要借閱病歷的，必須經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，并辦理借閱手續(xù)。借閱手續(xù)：借閱病歷應(yīng)填寫借閱申請表，注明借閱目的、借閱期限、借閱人姓名等信息，經(jīng)批準(zhǔn)后在病歷管理人員處辦理借閱手續(xù)。借閱期限一般不得超過7天，如需延長借閱期限，應(yīng)重新辦理借閱手續(xù)。借閱歸還：借閱人應(yīng)在規(guī)定期限內(nèi)歸還病歷，歸還時(shí)應(yīng)認(rèn)真檢查病歷是否完整、有無損壞，如有問題應(yīng)及時(shí)向病歷管理人員說明。病歷管理人員應(yīng)在借閱申請表上注明歸還日期，并簽字確認(rèn)。嚴(yán)禁轉(zhuǎn)借：借閱人不得將所借病歷轉(zhuǎn)借他人，如有違反，將追究借閱人的責(zé)任。六、病歷的復(fù)印與封存1.復(fù)印規(guī)定復(fù)印范圍：患者本人或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等有權(quán)申請復(fù)印病歷資料。復(fù)印范圍包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單等。復(fù)印手續(xù)：患者本人或其代理人申請復(fù)印病歷資料時(shí)，應(yīng)提供有效身份證件和有關(guān)證明材料，填寫病歷復(fù)印申請表，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)審核申請復(fù)印的病歷資料的真實(shí)性和完整性，并在申請表上簽字確認(rèn)。病歷管理人員應(yīng)按照申請表上的內(nèi)容進(jìn)行復(fù)印，并加蓋醫(yī)院病歷復(fù)印專用章。復(fù)印費(fèi)用：患者本人或其代理人申請復(fù)印病歷資料時(shí)，應(yīng)按照物價(jià)部門核定的標(biāo)準(zhǔn)繳納復(fù)印費(fèi)用。2.封存規(guī)定封存范圍：在醫(yī)療糾紛處理過程中，患者及其家屬有權(quán)申請對病歷資料進(jìn)行封存。封存范圍包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄等。封存手續(xù)：患者及其家屬申請封存病歷資料時(shí)，應(yīng)填寫病歷封存申請表，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在申請表上簽字確認(rèn)。病歷管理人員應(yīng)按照申請表上的內(nèi)容對病歷進(jìn)行封存，并在封存袋上注明病歷名稱、病歷號、封存日期、封存人簽名等信息，由醫(yī)患雙方在封口處簽字確認(rèn)。封存保管：封存后的病歷由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科保管，保管期限按照國家規(guī)定執(zhí)行。在醫(yī)療糾紛處理結(jié)束后，如需啟封病歷，應(yīng)經(jīng)醫(yī)患雙方同意，并在啟封記錄上簽字確認(rèn)。七、病歷的質(zhì)量控制1.質(zhì)量控制組織醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會(huì)：由醫(yī)院院長擔(dān)任主任委員，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、信息科等相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員。負(fù)責(zé)制定醫(yī)院病歷質(zhì)量管理的規(guī)章制度、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和考核辦法，定期對全院病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查和評估，對病歷質(zhì)量存在問題的科室和個(gè)人提出整改意見和處理建議。科室病歷質(zhì)量管理小組：由各科室主任擔(dān)任組長，科室副主任、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士等為成員。負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量的日常管理和監(jiān)督，定期對本科室病歷進(jìn)行自查和互評，對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行整改，并向醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會(huì)報(bào)告本科室病歷質(zhì)量情況。2.質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)甲級病歷標(biāo)準(zhǔn)：病歷書寫符合規(guī)范要求，內(nèi)容完整、準(zhǔn)確、及時(shí)、邏輯清晰，診斷正確，治療合理，無醫(yī)療糾紛隱患。乙級病歷標(biāo)準(zhǔn)：病歷書寫基本符合規(guī)范要求，但存在少量缺陷，如書寫不規(guī)范、內(nèi)容不完整、診斷不準(zhǔn)確、治療欠合理等，但不影響醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量。丙級病歷標(biāo)準(zhǔn)：病歷書寫存在較多缺陷，如書寫不規(guī)范、內(nèi)容不完整、診斷不準(zhǔn)確、治療欠合理等，嚴(yán)重影響醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量，或存在醫(yī)療糾紛隱患。不合格病歷標(biāo)準(zhǔn)：病歷書寫存在嚴(yán)重缺陷，如偽造、隱匿、銷毀病歷資料，或存在重大醫(yī)療過失行為，嚴(yán)重?fù)p害患者利益。3.質(zhì)量控制措施定期檢查：醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)定期對全院病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，檢查方式包括隨機(jī)抽查、專項(xiàng)檢查、重點(diǎn)科室檢查等。檢查結(jié)果應(yīng)及時(shí)反饋給相關(guān)科室和個(gè)人，并在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)。不定期抽查：醫(yī)務(wù)科應(yīng)不定期對全院病歷進(jìn)行抽查，重點(diǎn)檢查病歷的書寫質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療糾紛防范等方面。抽查結(jié)果應(yīng)納入科室績效考核內(nèi)容。科室自查：各科室病歷質(zhì)量管理小組應(yīng)定期對本科室病歷進(jìn)行自查和互評，對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行整改，并將自查情況上報(bào)醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會(huì)。培訓(xùn)教育：醫(yī)院應(yīng)定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)和教育，提高醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫水平和醫(yī)療質(zhì)量意識(shí)。獎(jiǎng)懲制度：醫(yī)院應(yīng)建立病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲制度，對病歷質(zhì)量優(yōu)秀的科室和個(gè)人進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對病歷質(zhì)量不合格的科室和個(gè)人進(jìn)行批評教育和處罰。處罰措施包括扣發(fā)績效獎(jiǎng)金、暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)、取消晉升資格等。八、病歷的保密與安全1.保密制度保密原則：病歷管理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，保護(hù)患者的隱私和個(gè)人信息安全。未經(jīng)患者本人或其代理人同意，不得向任何單位和個(gè)人泄露病歷資料。保密措施：病歷管理人員應(yīng)妥善保管病歷資料，防止病歷資料被盜、被搶、丟失或泄露。對涉及患者隱私的病歷資料，應(yīng)采取加密存儲(chǔ)、限制訪問等措施，確保患者信息安全。2.安全制度安全意識(shí)：全體醫(yī)務(wù)人員應(yīng)