母嬰病區感染管理制度一、總則（一）目的為有效預防和控制母嬰病區醫院感染的發生，保障母嬰安全，提高醫療護理質量，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于母嬰病區全體醫護人員、患者及家屬。（三）基本原則1.預防為主：采取有效的預防措施，降低醫院感染的發生率。2.標準預防：針對醫院所有患者和醫務人員采取的一組預防感染措施。包括手衛生、根據預期可能的暴露選用手套、隔離衣、口罩、護目鏡或防護面屏，以及安全注射。也包括穿戴合適的防護用品處理患者環境中污染的物品與醫療器械。3.分級防護：根據不同的工作崗位和風險程度，采取相應的防護措施。4.依法管理：嚴格遵守國家有關醫院感染管理的法律法規和規章制度。二、組織管理（一）醫院感染管理小組1.成立母嬰病區醫院感染管理小組，由病區護士長擔任組長，醫生、護士為成員。2.職責負責制定和修訂母嬰病區醫院感染管理制度，并組織實施。定期對母嬰病區醫院感染管理工作進行檢查和評估，及時發現問題并提出改進措施。組織醫護人員進行醫院感染知識培訓，提高防控意識和技能。對母嬰病區發生的醫院感染事件進行調查、分析和處理，并及時上報醫院感染管理部門。（二）人員職責1.病區護士長全面負責母嬰病區醫院感染管理工作，落實各項感染防控措施。組織開展醫院感染監測，及時發現和報告感染病例。協調醫護人員之間的工作，確保感染防控工作的順利進行。定期對病區環境衛生、消毒隔離等工作進行檢查和指導。2.醫生嚴格執行無菌技術操作規程，合理使用抗菌藥物。及時發現和診斷醫院感染病例，按照規定填寫報告卡并上報。指導護士做好感染防控工作，對患者及家屬進行醫院感染知識宣傳教育。3.護士認真執行各項護理操作規程，做好基礎護理和消毒隔離工作。觀察患者病情變化，及時發現感染跡象并報告醫生。負責病區環境的清潔、消毒和通風，正確使用和維護消毒設備。對患者及家屬進行醫院感染預防和控制知識的宣傳教育。三、醫院感染監測（一）監測內容1.醫院感染病例監測：對母嬰病區住院患者進行醫院感染病例的監測，及時發現、診斷和報告醫院感染病例。2.環境衛生學監測：定期對母嬰病區的空氣、物體表面、醫務人員手等進行環境衛生學監測，監測結果應符合國家相關標準。3.消毒滅菌效果監測：對母嬰病區使用的消毒藥械、一次性醫療用品等進行消毒滅菌效果監測，確保消毒滅菌質量。（二）監測方法1.醫院感染病例監測醫護人員在日常醫療護理工作中，密切觀察患者病情變化，發現醫院感染病例及時填寫醫院感染病例報告卡，并上報醫院感染管理小組。醫院感染管理小組定期對上報的醫院感染病例進行匯總、分析，查找感染原因，采取相應的防控措施。2.環境衛生學監測空氣監測：采用平板暴露法或空氣采樣器采樣，按照《醫院消毒衛生標準》規定的方法進行檢測。物體表面監測：用5cm×5cm規格的滅菌生理鹽水棉拭子，在物體表面涂抹采樣，按照相關標準進行檢測。醫務人員手監測：被檢者五指并攏，用浸有含相應中和劑的無菌洗脫液浸濕的棉拭子在雙手指曲面從指根到指端往返涂擦2次，共涂擦面積約30cm2，按照標準進行檢測。3.消毒滅菌效果監測消毒藥械監測：按照規定的方法對消毒藥械進行有效成分含量、殺菌效果等指標的檢測。一次性醫療用品監測：對一次性使用的注射器、輸液器、輸血器等進行外觀、微生物限度等項目的檢測。（三）監測頻率1.醫院感染病例監測：每日進行監測，及時發現和報告新發病例。2.環境衛生學監測空氣監測：每月至少進行1次。物體表面監測：每季度至少進行1次。醫務人員手監測：每月至少進行1次。3.消毒滅菌效果監測消毒藥械監測：每季度至少進行1次。一次性醫療用品監測：每批進貨時進行抽樣檢測。（四）結果分析與反饋1.醫院感染管理小組每月對監測結果進行分析，總結醫院感染發生的規律、特點和趨勢，查找存在的問題和危險因素。2.將監測結果及時反饋給醫護人員，針對存在的問題提出改進措施，并跟蹤整改效果。3.定期向醫院感染管理部門上報母嬰病區醫院感染監測情況。四、消毒隔離（一）病房管理1.母嬰病區應保持清潔、整齊、通風良好，每日通風至少2次，每次30分鐘以上。2.病房地面應濕式清掃，每日至少擦拭2次，有污染時及時清潔消毒。3.病房內的物品表面應保持清潔，定期擦拭消毒，遇污染時隨時消毒。4.病床及床單位設施應保持清潔，定期更換床單、被套、枕套等，被血液、體液污染時應及時更換。（二）患者管理1.嚴格執行探視制度，限制探視人數和時間，探視者應遵守醫院感染防控規定，穿戴清潔的工作服、口罩，必要時戴手套。2.對感染性疾病患者應采取隔離措施，標識明確，限制其活動范圍，防止交叉感染。3.患者的用物應專人專用，避免交叉使用，用后及時消毒處理。4.指導患者及家屬做好個人衛生，勤洗手，保持皮膚清潔。（三）醫務人員管理1.嚴格執行手衛生制度，在接觸患者前后、進行無菌操作前后、接觸患者血液、體液和分泌物后等情況下，應及時洗手或使用速干手消毒劑進行手消毒。2.進行各項操作時應嚴格遵守無菌技術操作規程，確保操作過程無污染。3.接觸患者時應穿戴合適的防護用品，如工作服、口罩、帽子、手套等，根據操作風險程度選擇不同級別的防護用品。4.用過的醫療器械、器具應及時清洗、消毒或滅菌，按照規定進行處理。（四）消毒滅菌管理1.按照醫院感染管理的要求，選擇合適的消毒方法和消毒藥械，確保消毒滅菌效果。2.醫療器械、器具的消毒滅菌應遵循“清洗消毒滅菌”的程序，首選物理消毒或滅菌方法，不耐熱的物品可選用化學消毒方法。3.消毒藥械應嚴格按照說明書使用，定期更換，確保其有效性。4.一次性醫療用品應使用合格產品，用后按照規定進行毀形、消毒處理，嚴禁重復使用。五、抗菌藥物合理使用（一）基本原則1.嚴格掌握抗菌藥物使用指征，根據病原菌種類及藥敏試驗結果選用抗菌藥物。2.能用窄譜的不用廣譜的，能用低級的不用高級的，用一種能解決問題的不用兩種，輕度或中度感染一般不聯合使用抗菌藥物。3.盡量避免皮膚黏膜局部使用抗菌藥物，確需使用時應選擇無刺激性、不易引起過敏反應的藥物。（二）使用管理1.醫生應按照抗菌藥物臨床應用指導原則，正確開具抗菌藥物處方，注明使用指征、劑量、療程等。2.藥師應嚴格審核抗菌藥物處方，對不合理用藥及時與醫生溝通并提出調整建議。3.建立抗菌藥物使用登記制度，詳細記錄患者姓名、性別、年齡、住院號、診斷、抗菌藥物名稱、劑量、使用時間、停藥時間等信息。4.定期對母嬰病區抗菌藥物使用情況進行統計分析，評估抗菌藥物使用的合理性，對抗菌藥物使用量異常增長的情況進行重點監測和干預。（三）預防用藥1.嚴格掌握預防使用抗菌藥物的指征，僅限于有明確指征的情況。2.預防用藥應在手術前0.52小時內給藥，或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。3.手術時間超過3小時，或失血量大（>1500ml），可手術中給予第2劑。4.抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。六、醫療廢物管理（一）分類收集1.母嬰病區應按照醫療廢物的類別，分別置于專用的包裝物或容器內。2.感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學性廢物不能混合收集。3.盛裝醫療廢物的包裝物或容器應符合要求，并有明顯的警示標識和警示說明。（二）登記與交接1.建立醫療廢物登記制度，詳細記錄醫療廢物的來源、種類、重量或數量、交接時間、最終去向以及經辦人簽名等項目。2.醫療廢物由專人負責收集、運送，與醫療廢物處置單位進行交接時，應填寫交接記錄，雙方簽字確認。（三）暫存與處置1.母嬰病區應設置醫療廢物暫存點，暫存點應遠離醫療區、食品加工區和人員活動區，有防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜以及預防兒童接觸等安全措施。2.醫療廢物暫存時間不得超過2天，應及時交由有資質的醫療廢物處置單位進行無害化處理。七、職業暴露防護（一）防護措施1.醫務人員在工作中應穿戴合適的防護用品，如工作服、口罩、帽子、手套、護目鏡或防護面屏等，防止血液、體液等職業暴露。2.進行有可能接觸患者血液、體液的診療和護理操作時，必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。3.在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或劃傷。4.對患者的血液、體液、分泌物、排泄物等應進行規范處理，防止污染環境和傳播疾病。（二）職業暴露報告與處理1.醫務人員發生職業暴露后，應立即報告科室負責人和醫院感染管理部門。2.科室負責人應及時組織對暴露情況進行評估，根據暴露源的種類和暴露程度，采取相應的處理措施，如局部處理、預防性用藥等。3.醫院感染管理部門對職業暴露事件進行調查、登記，并跟蹤觀察暴露者的健康狀況，及時給予指導和幫助。八、培訓與教育（一）培訓計劃1.制定母嬰病區醫院感染管理培訓計劃，明確培訓內容、培訓對象、培訓時間和培訓方式等。2.培訓內容包括醫院感染相關法律法規、醫院感染防控知識、消毒隔離技術、抗菌藥物合理使用、職業暴露防護等。（二）培訓實施1.定期組織醫護人員參加醫院感染管理培訓，培訓方式可采用集中授課、專題講座、案例分析、現場演示等。2.新入職醫護人員應進行醫院感染管理基礎知識培訓，經考核合格后方可上崗。3.對醫院感染管理相關法律法規、新的防控技術等及時進行培訓，確保醫護人員掌握最新的知識和技能。（三）教育宣傳1.對患者及家屬進行醫院感染預防和控制知識的宣傳教育，提高其自我防護意識和能力。2.通過發放宣傳資料、舉辦健康教育講座等形式，向患者及家屬介紹醫院感染的危害、預防措施等內容。九、監督與考核（一）監督檢查1.醫院感染管理小組定期對母嬰病區醫院感染管理工作進行監督檢查，檢查內容包括制度執行情況、消毒隔離措施落實情況、抗菌藥物使用情況、醫療廢物管理情況等。2.對監督檢查中發現的問題及時提出整改意見，要求相關責任人限期整改，并跟蹤整改效果。（二