醫(yī)療安全病歷管理制度總則一、目的為了加強醫(yī)療安全管理，規(guī)范病歷的書寫、保管、使用和質(zhì)量控制，保障患者的合法權(quán)益，提高醫(yī)療質(zhì)量，特制定本制度。二、適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)所有醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)工作人員，包括醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員等。三、管理原則1.醫(yī)療安全第一原則：始終將醫(yī)療安全放在首位，確保病歷的真實性、完整性和準(zhǔn)確性，為醫(yī)療決策提供可靠依據(jù)。2.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家有關(guān)醫(yī)療安全和病歷管理的法律法規(guī)，如《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理條例》《病歷書寫基本規(guī)范》等。3.全程管理原則：從病歷的書寫開始，到保管、使用和質(zhì)量控制，實行全過程管理，確保病歷的各個環(huán)節(jié)都符合要求。4.責(zé)任明確原則：明確各部門和人員在病歷管理中的職責(zé)和權(quán)限，建立健全的考核機制，對違反制度的行為進行嚴(yán)肅處理。四、管理機構(gòu)與職責(zé)1.醫(yī)療機構(gòu)成立醫(yī)療安全病歷管理委員會，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)病歷管理工作，制定相關(guān)政策和制度，監(jiān)督檢查各項工作的落實情況。2.醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)病歷的日常管理工作，包括病歷的書寫規(guī)范、質(zhì)量控制、借閱管理等。3.護理部門負(fù)責(zé)護理病歷的書寫規(guī)范、質(zhì)量控制和保管工作。4.醫(yī)技部門負(fù)責(zé)醫(yī)技病歷的書寫規(guī)范、質(zhì)量控制和保管工作。5.信息管理部門負(fù)責(zé)病歷信息系統(tǒng)的建設(shè)、維護和管理，保障病歷信息的安全和完整。6.各臨床科室主任是本科室病歷管理的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)本科室病歷的書寫質(zhì)量和管理工作，對本科室醫(yī)務(wù)人員進行病歷書寫培訓(xùn)和指導(dǎo)。7.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照本制度的要求，認(rèn)真書寫病歷，妥善保管病歷，不得偽造、篡改、隱匿或銷毀病歷。病歷的書寫與質(zhì)量控制一、病歷的書寫要求1.病歷應(yīng)當(dāng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求進行書寫，內(nèi)容真實、完整、準(zhǔn)確、及時，重點突出，層次分明，語言通順，字跡清晰。2.病歷應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水或黑色簽字筆書寫，不得使用圓珠筆、鉛筆或紅色墨水書寫。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進行書寫，包括門診病歷、住院病歷、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護理記錄等。門診病歷應(yīng)當(dāng)包括患者的基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療意見和醫(yī)師簽名等內(nèi)容；住院病歷應(yīng)當(dāng)包括患者的基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷、診療計劃、上級醫(yī)師查房意見、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護理記錄、出院記錄等內(nèi)容。4.病歷書寫應(yīng)當(dāng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語、俚語或錯別字。病歷中應(yīng)當(dāng)注明病歷的書寫時間、修改時間和修改人簽名。5.病歷中的各項檢查結(jié)果應(yīng)當(dāng)及時、準(zhǔn)確地記錄，不得漏記或涂改。對于異常的檢查結(jié)果，應(yīng)當(dāng)及時進行分析和處理，并在病歷中注明。6.病歷中的醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)規(guī)范、準(zhǔn)確，不得漏寫或錯寫。醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)注明開具時間、執(zhí)行時間和執(zhí)行人簽名。二、病歷的質(zhì)量控制1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量控制小組，負(fù)責(zé)對病歷的書寫質(zhì)量進行定期檢查和評估。病歷質(zhì)量控制小組應(yīng)當(dāng)由具有豐富臨床經(jīng)驗和病歷管理經(jīng)驗的醫(yī)務(wù)人員組成，每月至少進行一次病歷質(zhì)量檢查。2.病歷質(zhì)量檢查應(yīng)當(dāng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求進行，重點檢查病歷的真實性、完整性、準(zhǔn)確性、及時性和規(guī)范性等方面。病歷質(zhì)量檢查結(jié)果應(yīng)當(dāng)及時反饋給相關(guān)科室和醫(yī)務(wù)人員，并提出整改意見和建議。3.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真對待病歷質(zhì)量檢查，對存在的問題及時進行整改。對于多次出現(xiàn)病歷質(zhì)量問題的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)當(dāng)進行批評教育，并給予相應(yīng)的處罰。4.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對病歷質(zhì)量進行統(tǒng)計分析，總結(jié)病歷質(zhì)量存在的問題和原因，提出改進措施，不斷提高病歷質(zhì)量。病歷的保管與借閱一、病歷的保管1.住院病歷應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機構(gòu)指定的部門或人員負(fù)責(zé)保管，門診病歷由患者自行保管。住院病歷的保管期限為30年，門診病歷的保管期限為15年。2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷保管制度，加強對病歷的保管和維護，防止病歷的丟失、損壞或被盜。病歷保管應(yīng)當(dāng)符合防火、防潮、防蟲、防鼠等要求，保持病歷的清潔和干燥。3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對病歷進行整理和歸檔，按照規(guī)定的順序和編號進行排列，便于查閱和管理。病歷歸檔后，不得隨意抽取或更換。4.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷查閱制度，明確查閱病歷的范圍、程序和要求。患者及其家屬、保險機構(gòu)、司法機關(guān)等需要查閱病歷的，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的程序辦理相關(guān)手續(xù)。二、病歷的借閱1.醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要借閱病歷的，應(yīng)當(dāng)填寫病歷借閱申請單，經(jīng)所在科室主任批準(zhǔn)后，到病歷保管部門辦理借閱手續(xù)。借閱病歷應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的時間內(nèi)歸還，不得轉(zhuǎn)借他人或逾期不還。2.患者及其家屬因特殊情況需要借閱病歷的，應(yīng)當(dāng)向醫(yī)療機構(gòu)提出申請，并提供有效身份證明。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在患者及其家屬提出申請后的2個工作日內(nèi)給予答復(fù)。經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)同意借閱的，患者及其家屬應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的時間內(nèi)歸還病歷，不得擅自復(fù)印或復(fù)制病歷。3.保險機構(gòu)、司法機關(guān)等因工作需要借閱病歷的，應(yīng)當(dāng)向醫(yī)療機構(gòu)提出申請，并提供相關(guān)證明文件。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到申請后的3個工作日內(nèi)給予答復(fù)。經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)同意借閱的，保險機構(gòu)、司法機關(guān)等應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的時間內(nèi)歸還病歷，不得擅自復(fù)印或復(fù)制病歷。4.借閱病歷應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守保密制度，不得泄露患者的隱私和病情。借閱病歷的人員應(yīng)當(dāng)妥善保管病歷，不得損壞或丟失病歷。病歷的使用與復(fù)制一、病歷的使用1.醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中應(yīng)當(dāng)使用病歷作為診療依據(jù)，不得使用未經(jīng)批準(zhǔn)的病歷或虛假病歷。2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷使用登記制度，記錄病歷的使用情況，包括使用時間、使用人員、使用目的等。病歷使用登記應(yīng)當(dāng)保存5年以上。3.患者及其家屬、保險機構(gòu)、司法機關(guān)等需要使用病歷的，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的程序辦理相關(guān)手續(xù)。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在患者及其家屬、保險機構(gòu)、司法機關(guān)等提出申請后的2個工作日內(nèi)給予答復(fù)。經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)同意使用的，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的時間內(nèi)使用病歷，并妥善保管病歷。二、病歷的復(fù)制1.患者及其家屬因復(fù)印或復(fù)制病歷的，應(yīng)當(dāng)向醫(yī)療機構(gòu)提出申請，并提供有效身份證明。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在患者及其家屬提出申請后的2個工作日內(nèi)給予答復(fù)。經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)同意復(fù)印或復(fù)制的，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的程序和要求進行復(fù)印或復(fù)制，并加蓋醫(yī)療機構(gòu)證明印章。2.保險機構(gòu)、司法機關(guān)等因工作需要復(fù)印或復(fù)制病歷的，應(yīng)當(dāng)向醫(yī)療機構(gòu)提出申請，并提供相關(guān)證明文件。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到申請后的3個工作日內(nèi)給予答復(fù)。經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)同意復(fù)印或復(fù)制的，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的程序和要求進行復(fù)印或復(fù)制，并加蓋醫(yī)療機構(gòu)證明印章。3.復(fù)印或復(fù)制的病歷應(yīng)當(dāng)與原件一致，不得涂改、偽造或變造。復(fù)印或復(fù)制的病歷應(yīng)當(dāng)加蓋醫(yī)療機構(gòu)證明印章，并注明復(fù)印或復(fù)制的時間、地