經(jīng)食道心電生理診療技術(shù)

經(jīng)食道心電生理診療技術(shù)是將電極導(dǎo)管插入食道這一臨近心臟而

又與外界相通的器官，進(jìn)行心電生理診療的技術(shù)。由于它無創(chuàng)、對設(shè)

備條件要求簡單，操作方便靈活、應(yīng)用安全可靠而又能解決較多的臨

床診療問題，故十余年來在國內(nèi)已廣泛開展。1989年中華醫(yī)學(xué)雜志編

輯部和美國醫(yī)學(xué)雜志中文版編輯部聯(lián)合在蘇州舉行專題學(xué)術(shù)會議，稱

之為食道心電生理學(xué)-具有中國特色的心電生理學(xué)。經(jīng)食道心電生理

診療技術(shù)近年在國外也受到重視。

第一章基本方法

-.食道電極導(dǎo)管及安置食道電極導(dǎo)管有雙極、三極、四極及多

極,可根據(jù)不同臨床需求選用。經(jīng)食道心房起搏(TEAP)使用最多的是

雙極導(dǎo)管，但如使用多極導(dǎo)管，可通過改變陰極和陽極的組合，降低起

搏(含心室起搏)的閾值電壓。降低起搏閾值電壓可減少或消除起搏

時的不適感，而達(dá)到此目的的關(guān)鍵是改良食道電極。近年已有球囊電

極、藥丸式電極、可彎曲電極等異型電極問世。球囊電極頂端為導(dǎo)電

橡膠球囊，安置到位后，從尾端充氣使球囊膨脹，擴(kuò)大電極與食道接

觸面并縮小電極與心臟的距離，故能有效降低起搏閾值電壓；藥丸式

電極由兩顆藥丸樣電極及所附柔軟導(dǎo)線組成，安置時如吞藥丸樣吞入

食道，十分方便；可彎曲電極導(dǎo)管尾端有操縱桿，安置到位后控制操

縱桿可使頂端彎曲至更接近心臟而降低起搏電壓，使經(jīng)食道心室起搏

(TEVP)的閾值電壓降至病人可以耐受。

電極導(dǎo)管安置時，應(yīng)將頂端約1.5cm段部分預(yù)扭成約120度的彎

曲段，以便經(jīng)鼻送入時易于通過鼻咽部。當(dāng)導(dǎo)管尖端抵達(dá)會厭(約在

進(jìn)入到預(yù)定深度之一半)時，令患者作吞咽動作，同時順勢推送導(dǎo)管

通過會厭。導(dǎo)管尖端通過會厭是置管的難點，完成這一步后導(dǎo)管便可

長驅(qū)直入了。

TEAP的最隹導(dǎo)管插入深度（即起搏閾值電壓最低的導(dǎo)管插入深度）

可用下式計算：L=10.2+0.16x身高（cm）。TEVP的最隹導(dǎo)管插入深

度則是在此基礎(chǔ)上再插進(jìn)

3-5cmo

二.食道導(dǎo)聯(lián)心電圖將心電圖機(jī)VI導(dǎo)鐵接至食道電極導(dǎo)管尾端即

可記錄出食道單極導(dǎo)聯(lián)心電圖。食道電極在不同深度時食道導(dǎo)聯(lián)心電

圖的P波和QRS波不一樣，隨著導(dǎo)管插入深度的增加，P波由倒置逐

漸變?yōu)橹绷?QRS波由QS型逐漸變?yōu)镼R型，當(dāng)P波最為高大且呈

正負(fù)雙相時，即表示電極正在左房之后，這也是TEAP最隹導(dǎo)管插入深

度的一個可靠標(biāo)志（見圖＞1）O

由于食道導(dǎo)聯(lián)心電圖具有P波清楚的特點，在某些體表心電圖對

心律失常的診斷發(fā)生困難時，可描記它以幫助診斷。

三.起搏脈沖發(fā)生器起搏脈沖發(fā)生器是用于發(fā)放電生理診療所需

的各種電脈沖的電子儀器。最簡單的起搏脈沖發(fā)生器只能發(fā)放固定頻

率的電脈沖，所能調(diào)節(jié)的參數(shù)只有起搏頻率和起搏電壓，如貴州省心

血管病研究所范壽年等研制的FLYC型，因價格便宜，終止室上速療效

可靠，適合于有使用適應(yīng)證、且經(jīng)過短時訓(xùn)練的室上速患者自行終上

發(fā)作，作者的100多位病人已使用該機(jī)8?11年，反映十分良好。該

機(jī)也可供臨床醫(yī)牛終止病人室上速或作臨時保護(hù)性心房起搏用。較高

檔的國產(chǎn)起搏脈沖發(fā)生器具有程序起搏功能，如復(fù)旦大學(xué)研制的FD-1

型、蘇州東方電子儀器廠生產(chǎn)的XD和太平電子儀器廠生產(chǎn)的PES多

功能程控剌激器。范壽年等最近將已經(jīng)臨床應(yīng)用多年的MCS-I型多功

能心臟剌激器升級為MCS-n型,n型機(jī)集全功能心臟程控剌激儀、

生理性臨時（含雙腔）起搏器、液晶屏心電示波器這三種心電生理診療儀

器的功能于一體，是目前功能最為齊全的心臟程控剌激儀，僅需配上

記錄儀（如心電圖機(jī)）便可開展諸多心電生理基礎(chǔ)研究和臨床心電生

理診療項目。一般程控剌激器作S3、S4掃描時只能自動改變最后兩個

早搏脈沖的配對間期，該儀可自動掃描多個人工早搏的配對間期，如此

可提高心動過速的誘發(fā)成功率。該儀尚可作心內(nèi)或經(jīng)食道生理性臨時

起搏。

四.心臟電起搏的方式

1.固頻起搏：指頻率固定的起搏方式,按頻率高低又可分為亞速

起搏（起搏頻率低于自身心率）、超速起搏（起搏頻率高于自身心率）、猝

發(fā)脈沖起搏（起搏頻率高達(dá)300-1000次/分），多用于終止室上速。

2.按需起搏：當(dāng)人體自身心率高于所給定的起搏頻率時，起搏器

停止發(fā)放起搏脈沖；當(dāng)人體自身心率

低于所給定的起搏頻率時，起搏器發(fā)放起搏脈沖，用于保護(hù)性臨

時起搏。

3.分級增頻起搏:逐次增加起搏頻率的間斷起搏，用于竇房結(jié)功

能測定、心臟有效不應(yīng)期測定、房室傳導(dǎo)功能測定，還用于誘發(fā)和終

止室上速及冠心病的診斷。

4.連續(xù)增頻起搏：一邊起搏一邊增加頻率，用途同分級增頻起搏。

5.配對起搏及對偶起搏：每隔一次自身（配對）或固頻起搏（對

偶）心跳，發(fā)放一個不能有效奪獲但造成新的有效不應(yīng)期（ERP）的

程控早搏脈沖，使第二次自身心跳脫漏或不能下傳，如此周而復(fù)始，可

使自律性增高的心動過速的頻率減半（圖1-2）。

6.程控起搏：指能在竇性或起搏心律的基礎(chǔ)上發(fā)放配對間期自動

逐次縮短（負(fù)掃）或延長（正掃）的單個或多個人工早搏的起搏方式,

用于測定ERP、誘發(fā)和終止室J■速并可測定其誘發(fā)和終止窗口（圖1-3）。

五.心臟電剌激的基本參數(shù)

1.閾值電壓:指能1:1奪獲心臟的最低起搏電壓。

2.起搏電壓：經(jīng)食道心電生理診療中實際使用的電壓，一般比閾

值電壓高2-3伏。

.起搏脈寬：單個電脈沖所占時限，時多采用

3TEAP8-10mso

4.起搏頻率：每分鐘發(fā)放的電脈沖次數(shù)。

5.感知：指儀器識別心電信號的能力，只有感知良好，才能實施程

控剌激，其延遲發(fā)放的人工早搏才能按照編排的參數(shù)形成需要的配對間

期。

6.分頻：指基礎(chǔ)心跳個數(shù)與人工早搏次數(shù)的比例。

7.同步：指人工早搏以自身心律（P/R同步）或人工起搏心律

（S1同步）為基礎(chǔ)/心律，并在感知基礎(chǔ)心律后，按照編排的分頻、步

長、和配對間期發(fā)放早搏脈沖。

8.步長：指每次人工早搏的配對間期比上一次縮短（負(fù)掃）或延

長（正掃）的時限。

9.S1S1:指固頻起搏的每兩個脈沖之間距，其與起搏頻率的關(guān)系是

SlSl（ms）=60000/起搏頻率。

1052、S3、S4:分別指每次人工早搏的個數(shù)為1、2、3個。

11.S1S2,RS2:指單個人工早搏的配對間期。

12.S2S3,S3s4:分別指每次人工早搏中，第1個與第2個、第2

個與第3個人工早搏脈沖的配對間期。

六.監(jiān)視記錄裝置

作經(jīng)食道心電生理診療時，需使用心目示波器，以監(jiān)測患者的心

電信號及其變化。常選用I導(dǎo)聯(lián)或aVR導(dǎo)鐵，電脈沖的后電位小,圖

形穩(wěn)定；II導(dǎo)聯(lián)P波清楚，但后電位較大，心電圖干擾較大；VI導(dǎo)聯(lián)

后電位小，P波也清楚，但需使用鈕扣電極，以免吸頭吸引過久造成皮

膚淤瘢。

需作心房除極順序標(biāo)測時，應(yīng)采用多導(dǎo)心電圖機(jī)同步描記II導(dǎo)聯(lián)、

食道導(dǎo)聯(lián)、VI導(dǎo)聯(lián)心電圖，它們分別代表體表、左房或后間隔旁心房、

右房下部的電位。

七.注意事項

1.病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者包括快慢綜合征患者診療中可能出現(xiàn)長

時心臟停跳，當(dāng)停跳時間大于4秒時，應(yīng)立即起搏。

2.對旁道前傳ERP＜250ms者，特別是剛用過洋地黃或異搏定者

禁用＞240次/分的起搏頻率，以免1:1下傳心室發(fā)生危險。作經(jīng)食

道心室起搏時，亦禁用＞240次/分的頻率。

3.作經(jīng)食道心電生理診療,特別是作TEVP時宜備好除顫器、人工

呼吸設(shè)備、搶救藥品等，以便在萬一出現(xiàn)預(yù)激伴快速房顫、室速、室

顫時能作迅速、有效的搶救。

4.心電生理檢查前，應(yīng)停用抗心律失常藥物至少5個半衰期。

5.少部分患者在室上速終止時，可出現(xiàn)短陣房顫、室性早搏甚至

短陣多型性室速等意外心律失常，但一般多呈良性經(jīng)過，勿需特殊處

理。

第二章竇房結(jié)的食管心電生理

竇房結(jié)的解副及生理

1.竇房結(jié)解剖：竇房結(jié)位于右心房上腔靜脈人口處，界崎上端。頭

端在心外膜下一毫米，體尾靠近心內(nèi)膜，約15x5x2mm大小。竇房

結(jié)內(nèi)細(xì)胞大致可以分為兩大類；一類稱為起搏細(xì)胞（P細(xì)胞）；多聚積

在一起形成起搏中心，舒張期除極較快，為最高起搏點。另一類細(xì)胞

分布在起搏中心周圍，為過渡細(xì)胞，有良好的傳導(dǎo)功能，細(xì)胞間有結(jié)

締組織和間質(zhì)，隨年齡增長，細(xì)胞數(shù)減少，纖維結(jié)締組織可增加。

竇房結(jié)血液由貫穿其中央的竇房結(jié)動脈供應(yīng)，該動脈60%的人來

自右冠狀動脈的右房前動脈；40%的人來自左冠狀動脈旋支的左房前

動脈。竇房結(jié)內(nèi)動脈管腔橫截面積是鄰近心房壁小動脈橫截面積的8

倍，單位體積血液供應(yīng)相當(dāng)于附近心房肌的15倍。竇房結(jié)有著豐富的

自主神經(jīng)支配，特別是膽堿能神經(jīng)纖維，膽堿酯酶極其豐富。而腎上

腺能神經(jīng)纖維數(shù)量較少。因此，迷走神經(jīng)對竇房結(jié)功能的影響較大。

2.竇房結(jié)的生理特點：竇房結(jié)是心臟最高起搏點，屬慢反應(yīng)細(xì)胞，

其慢反應(yīng)動作電位與心室肌等的快反應(yīng)動作電位相比有以下不同：⑴

最大舒張期膜電位水平較高，為-70mV;⑵四相自動除極坡度較陡

且速度較快，閾電位為-60mV左右；⑶動作電位0相上升速度慢，

動作電位曲線L2、3相互移行，無明顯分界；⑷動作電位幅度低，

約為60mVe這些特點是由于其細(xì)胞膜上無快鈉通道，只有慢鈣通道,

慢鈣通道的開放、關(guān)閉，鈣離子內(nèi)流特性決定了它的起搏細(xì)胞有最更

高自律性。

3.竇房結(jié)的神經(jīng)支配:竇房結(jié)的起搏功能和竇房傳導(dǎo)主要取決于其

細(xì)胞的特有生理功能，但也明顯地受植物神經(jīng)的影響。迷走神經(jīng)興奮，

可以通過乙酸膽堿釋放，使4位相除極速度變慢，竇性心律減慢，結(jié)

內(nèi)及竇房傳導(dǎo)時間延長，竇房結(jié)有效不應(yīng)期及相對不應(yīng)期延長。而交

感神經(jīng)興奮，可通過釋放去甲腎上腺素，使4位相除極斜率變大，竇

房結(jié)自律性增加，竇房傳導(dǎo)時間縮短。

—?病態(tài)竇房結(jié)綜合征

病態(tài)竇房結(jié)綜合征(SickSinusSyndrome,SSS)簡稱病竇綜合

征。該名稱由Lown于1967年提出，次年由Ferrer正式命名，是心

臟性暈厥的重要原因之一。SSS是由竇房結(jié)及其鄰近組織的病變引起

竇房結(jié)起搏功能和/或竇房傳導(dǎo)障礙，從而產(chǎn)生多種心律失常和臨床

癥狀的綜合征。部分患者病變范圍波及房室交界區(qū)及其他傳導(dǎo)系統(tǒng)；

形成雙結(jié)病變或全傳導(dǎo)系統(tǒng)病變。竇房結(jié)功能障礙，可由其本身器質(zhì)

性病變引起，也可由迷走神經(jīng)張力過高或竇房結(jié)血供障礙引起。均統(tǒng)

稱為病竇綜合征，竇房結(jié)器質(zhì)病變稱為〃結(jié)性病竇〃，病變往往呈進(jìn)

行性，預(yù)后較差。迷走神經(jīng)張力過高或竇房結(jié)血供障礙引起者稱為

〃結(jié)外病竇〃，其中前者預(yù)后較好,而后者預(yù)后取決于供血冠脈病變程

度、范圍、病情進(jìn)展。臨床表現(xiàn)、阿托品試驗及固有心率測量、動態(tài)

心電圖、心臟負(fù)荷試驗等綜合性診斷方法可對結(jié)性和結(jié)外性病竇作出

鑒別。

1.病竇綜合征的病因：常見的病因有冠心病、心肌炎、心肌病、原

發(fā)性傳導(dǎo)系統(tǒng)的退行性病變、結(jié)締組織病、心臟手術(shù)損傷竇房結(jié)和/

或其鄰近組織。其他有風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、高血壓、心包

炎、淀粉樣變、腫瘤、白喉。少數(shù)為家族性發(fā)病。

2.病竇綜合征的臨床表現(xiàn)：

⑴重要臟器特別是腦、心、腎等慢性供血不足的表現(xiàn)，輕者乏力、

頭暈、失眠、記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、性格改變、心悸等；重者可以

出現(xiàn)反復(fù)性黑朦、暈厥，甚至有阿斯綜合征發(fā)作。部分患者有心絞痛、

心衰等。

⑵體撿及心電生理檢測可發(fā)現(xiàn)過緩性心律失常，如竇緩、竇性停

搏、竇房阻滯或房室傳導(dǎo)阻滯。部分患者有快速性心律失常如陣發(fā)性

室上性心動過速、心房撲動或顫動等發(fā)作，稱為快-慢綜合征，此類

患者由快速心律失常變?yōu)檫^緩心律失常時，常有較長的心跳暫停(因

快速心律失常對竇房結(jié)有超速抑制作用)，往往引起明顯癥狀，如頭

昏、黑朦、暈厥，甚至阿斯綜合癥發(fā)作。

⑶病竇綜合征大都發(fā)病緩慢，病程長，從無癥狀到癥狀嚴(yán)重者可

長達(dá)5—10年或更長；臨床表現(xiàn)除與竇房結(jié)等病變有關(guān)外，還受房室

交界區(qū)逸搏功能的影響，若逸搏心率在50次/分左右者，無癥狀或癥

狀輕微，若逸搏心率慢，在40次/分以下者或長時間無逸搏者，常出

現(xiàn)癥狀，且癥狀個體差異很大。

3.病竇綜合征的心電圖表現(xiàn)：

長時間的心電圖觀察或心電監(jiān)護(hù)可發(fā)現(xiàn)：

⑴明顯而持久的心動過緩，常＜50次/分，且不能隨機(jī)體對供血

需要的增加而增快；⑵竇性靜止，停頓時間達(dá)2秒以上不伴有交界區(qū)

逸搏或有緩慢交界區(qū)逸搏；⑶竇房傳導(dǎo)阻滯，P波暫停間期為竇性P-

P間期的倍數(shù)或呈文氏現(xiàn)象；⑷單個房性早搏造成竇性靜止或結(jié)性逸搏

（超代償）；⑸快一慢綜合癥；

⑹不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯和/或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯并存；⑺以上各

種表現(xiàn)的不同組合。

4.病竇綜合征的動態(tài)心電圖:用Holter監(jiān)測可增加病竇綜合征檢出

的機(jī)會，并且在闡明癥狀與心律失常的關(guān)系方面優(yōu)于常規(guī)心電圖，但

要注意動態(tài)心電圖正常心率的范圍差異很大，正常人睡眠中也有明顯

竇緩，常鍛練的人心率可很緩慢，其最長R-R間期可達(dá)1.4—2.6秒。

故必需密切結(jié)合臨床，若心率很慢且與癥狀相吻合，則極有利于診斷。

5.植物神經(jīng)對竇房結(jié)功能影響的試驗

⑴運(yùn)動試驗:可用二級梯運(yùn)動試驗或蹬車、活動平板運(yùn)動試驗，臨

床癥狀嚴(yán)重者可行床邊運(yùn)動試驗，在半分種內(nèi)做下蹲動作15次或在床

上仰臥起坐15—20次，立即記錄15秒內(nèi)的心率，若＜90次/分者示

竇房結(jié)功能不良。

⑵阿托品試驗河托品0.02-0.03mg/kg靜脈注射,分別記錄注

藥前及注藥后L15、10、15、20分鐘時的心電圖,若其中任何

一次心電圖之心率＞90次/分或注藥后心率提高＞25次/分為陰性。

若任何一次心電圖均為心率＜90次/分或比試驗前增加＜15次/分者

為陽性。此外，試驗后出現(xiàn)心律變化，有竇房阻滯、竇性停搏、交界

區(qū)逸搏節(jié)律也屬陽性。

⑶異丙基腎上腺素試驗:先以異丙基腎上腺素10mg口含若心率增

加不明顯或無不良反應(yīng)時，以

0.2mg/100ml的濃度，以每分種2-4ml的速度靜脈點滴，觀

察30分鐘，如心率均<90次/分為陽性。異丙基腎上腺素一次靜脈搏

用量不能超過0.2mg,冠心病患者慎用。

⑷頸動脈竇按摩試驗才安摩右側(cè)頸動脈竇主要影響竇房結(jié)，使竇性

心率減慢，按摩左側(cè)頸動脈竇主要影響房室結(jié)，可使PR間期延長。在

心電監(jiān)護(hù)下，頸動脈竇按摩5-10秒鐘，若出現(xiàn)3秒鐘以上停搏為異

常，提示頸動脈竇高敏。此法對腦動脈硬化者慎用。

⑸心臟固有心率測定:心臟固有心率（IntrinsicHeartRate,IHR）

是指用藥物去除植物神經(jīng)系統(tǒng)的影響后竇房結(jié)自身頻率。

方法：用心得安5mg及阿托品2mg以生理鹽水或5%的葡萄糖

稀釋至10ml,以2ml/分鐘的速度靜脈注射，記錄注射前及注射后1、

3、5、7、10分鐘的心率，注射后5—10分鐘的最高且穩(wěn)定的心率為

固有心率QHR）。據(jù)報告正常人IHR平均為101±11次/分，單純竇性

心動過緩者IHR平均為94±8次/分，而病態(tài)竇房結(jié)綜合征者平均為

71±9次/分。

陽性標(biāo)準(zhǔn)：IHR<80/分即為陽性。如采用Lose公式計算年齡較

正值IHRp（=117.2-0.53+年齡），然后以實測IHR<HIRp為陽性則更

為準(zhǔn)確。

臨床意義:如果病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者的IHR正常，則表示其竇房結(jié)

功能不良，乃由諸如迷走神經(jīng)張力過高等結(jié)外因素所引起;如果患者的

IHR低于80次/分或<IHRp,則反映其竇房結(jié)本身病變。注藥后10分

鐘內(nèi)還可測定自主神經(jīng)阻滯后的SNRT及竇房傳導(dǎo)時間，可更準(zhǔn)確了

解患者的竇房結(jié)功能。作者曾遇一50歲的女性甲亢患者，因反復(fù)心原

性暈厥作經(jīng)食管心電生理檢查，常規(guī)條件下測SNRT正常，自主神經(jīng)

阻滯后SNRT長達(dá)10余秒伴暈厥發(fā)作，方得以明確診斷。

青光眼、前列腺肥大、支氣管哮喘等有阿托品、心得安使用禁忌

證者不宜作此項檢查。

可用IHR和安靜時心率（RHR）的關(guān)系來判定植物神經(jīng)功能是正

性應(yīng)時作用還是負(fù)性應(yīng)時作用。休息時心率取決于植物神經(jīng)功能對竇

房結(jié)施加正性應(yīng)時與負(fù)性應(yīng)時兩種作用的凈效應(yīng)。能反映檢查時植物

神經(jīng)對心率支配的方向和程度，其計算公式為：植物神經(jīng)張力（%）

=（RHR/IHR-I）xlOO%0若如結(jié)果為負(fù)值，表示植物神經(jīng)對病人施

加負(fù)性應(yīng)時作用占主導(dǎo)地位，為迷走神經(jīng)作用過強(qiáng)或交感神經(jīng)作用過

弱，若結(jié)果為正值，則為正性應(yīng)時作用占主導(dǎo)地位；為迷走神經(jīng)作用

減弱，交感神經(jīng)作用過強(qiáng)。病竇綜合征時約25%的結(jié)果為正值，說明

迷走神經(jīng)張力低下或代償性交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，屬結(jié)外病

竇。非病竇者結(jié)果為負(fù)值。

三.竇房結(jié)功能恢復(fù)時間（SNRT）測定

1.機(jī)理：超速起搏剌激神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，并影響離子泵活

性，從而抑制竇房結(jié)的自律性。

2.測定方法：采用分級增頻起搏方法，一般以80次/分、100次/

分、120次/分之頻率分別起搏心房30秒鐘，自最后一個起搏脈沖到

停止起搏后的第一個竇性P波起點即為SNRT（圖2-1）,多次測定值

中取最大值（SNRTmax）。

3.異常標(biāo)準(zhǔn)：⑴SNRTmax>1500ms為異常，但需>2000ms

方有診斷意義，>4000ms則是安置起搏器的指征。⑵校正SNRT

（SNRTC）>550ms,老年人>600ms為陽性。SNRTC=SNRTmax-

SCL（竇性周期長度）0⑶SNRT指數(shù)（SNRTI）>1.8為陽性,

SNRTI=SNRTmax/SCLo⑷總恢復(fù)時間（TRT）>5秒或多于6個心搏

為陽性，TRT指竇性周期長度恢復(fù)到起搏前的時間。⑸出現(xiàn)繼發(fā)性停

搏為陽性。

⑹出現(xiàn)交界性逸搏為陽性。

4.影響測值的有關(guān)因素:⑴一般起搏頻率為120次/分時可獲

SNRTmax，但部分病竇患者要在80次/分甚至60次/分時方能獲得

SNRTmaxe⑵起搏時間小于30秒時不能獲得SNRTmax，但大于30

秒時并不顯著增加SNRTmaxo⑶存在竇房傳入阻滯時部分起搏脈沖不

能侵入竇房結(jié)，使SNRTmax偏小。

⑷植物神經(jīng)張力可明顯影響測值，故有人主張靜注阿托品及心得

安作自主神經(jīng)阻滯后測定（同時測定固有心率，見前）。⑸洋地黃、

鉀、受體阻滯劑、鈣拮抗劑等可明顯影響測值。

四.竇房傳導(dǎo)時間（SACT）測定

1.方法和原理：在心動周期不同時相發(fā)放的人工早搏，可引起不

同的反應(yīng)。從舒張晚期開始逐漸縮短配對間期，可按反應(yīng)的不同，分

為四個區(qū)，分別為干擾區(qū)、重排區(qū)、插入?yún)^(qū)、折返區(qū)（圖2?2）,其中

與SACT測算有關(guān)的是干擾區(qū)與重排區(qū)：⑴干擾區(qū)，人工早搏激動心

房逆?zhèn)髦粮]房交界時，下一次竇性沖動已經(jīng)發(fā)出，兩個方向的激動在

竇房交界處相互干擾，并不影響再下一次竇性激動的形成和發(fā)放，故

配對間期（A1A2）+回歸周期（A2A3）=2A1A1,即造成完全代償;

⑵重排區(qū)：人工早搏在下一次竇性沖動發(fā)出之前已侵入竇房結(jié)，使其

重排竇性周期，重徘的竇性周期與早搏前后的竇性周期相一致，故

A1A2+A2A3（2A1A1,即造成不完全代償,從圖中可見，A2A3含

有A1A1加上竇房傳入和傳出時間，假設(shè)傳入時間與傳出時間相等，

則SACT=l/2（A2A3-A1A1）。此即SACT的測算方法。此法由

Strauss于1973年所創(chuàng)立，稱為程序早搏心房剌激法,其測值為

SACTp。

SACT的另一測算方法由Narula于1978年創(chuàng)立，又稱為連續(xù)心

房起搏法，是用快于患者自身心率5-8次/分的頻率連續(xù)起搏心房8次,

以起搏前竇性周期為A1A1,以最后一個起搏脈沖到第一個竇性P波起

點為A2A3,計算方法同SACTp,測值稱為SACTc（圖2-3）。

關(guān)于SACT的計算，由于竇房傳入時間（逆?zhèn)鳎?yīng)大于傳出時間

（順傳），兩者并不相等，故有人主張以A2A3-A1A1為竇房傳導(dǎo)

（包括傳入及傳出）總時間（SACTT）,而不必除以2。止匕外，測

SACTc時，為減少連續(xù)心房起搏對竇房結(jié)自律性的一定程度的影響，

可用A2A3-A3A4（恢復(fù)周期）作為SACT。2.陽性標(biāo)準(zhǔn)：SACTT>

300ms或除以2后〉150ms即為陽性。

3.臨床意義：SACT延長實際上表示隱匿性竇房阻滯,病竇綜合

征患者，可僅有起搏功能障礙而無竇房傳導(dǎo)功能障礙，故SACT特異

性（真陰性撿出率）較高，而敏感性（真陽性檢出率）較低，僅40%

左右。止匕外，為抵消植物神經(jīng)張力的影響，也可在作自主神經(jīng)阻滯后

測定。

五.竇房有效不應(yīng)期（SAERP）測定

1.原理和方法：在程控人工早搏掃描進(jìn)入口區(qū)反應(yīng)后若再進(jìn)一步

縮短配對間期，當(dāng)配對間期抵達(dá)SAERP時，雖可下傳激動心室，但逆

傳卻在竇房交界區(qū)受阻、不能侵入竇房結(jié)，故對竇房結(jié)沖動的形成和

發(fā)放無影響。表現(xiàn)為in區(qū)反應(yīng)，呈插入型房早，此時，

形成區(qū)反應(yīng)的最長配對間期（）即為

A1A2+A2A3=2A1A1OIIIA1A2

SAERP（見圖2-2第三條）。

RS2誘出ID區(qū)反應(yīng)的成功率不夠高,可采用S1S2程控掃描，S1S1

起搏心率較自竇性心率快約10次/分，取步長10ms負(fù)掃，當(dāng)S2P3

（P3P4時的最長S1S2間期即是SAERP（見圖2-4）。

2.陽性標(biāo)準(zhǔn)：SAERP）500ms為異常。據(jù)認(rèn)為SAERP異常對病

竇的診斷價值大于SNRT，但能引出

m區(qū)反應(yīng)、測定出SAERPR的比率并不高，且SAERP也受植物神

經(jīng)的影響,故SAERP的臨床應(yīng)用有限。

第三章房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的食管心電生理

房室結(jié)的結(jié)構(gòu)和功能較復(fù)雜，它既有起搏功能同時也具有傳導(dǎo)功

能，許多復(fù)雜的心律失常均與房室交界區(qū)有關(guān)。

—?房室結(jié)的電牛理特點

1.傳導(dǎo)功能：傳導(dǎo)激動是房室結(jié)交界區(qū)在生理狀態(tài)下最重要的功

能，心房肌與心室肌互不連續(xù)，由纖維環(huán)隔開。在正常情況下，房室

結(jié)是心房到心室或心室到心房激動傳導(dǎo)的唯一通路.

⑴雙向傳導(dǎo)：房室結(jié)可將心房激動前傳到心室，也可將心室激動

逆?zhèn)髦列姆?。電生理學(xué)研究表明，一般房室前傳功能優(yōu)于室房逆?zhèn)鞴?/p>

能。此外，心房激動經(jīng)房室結(jié)崎部進(jìn)人。而室房逆?zhèn)骷臃祷匦姆繒r

往往傳向房間隔。室房逆?zhèn)髟谂R床上具有重要意義，部分起搏器綜合

癥的癥狀即是以此為基礎(chǔ)。少數(shù)HI度房室阻滯者仍保留有室房傳導(dǎo)，

是為典型單向阻滯的表現(xiàn)。房室或室房隱匿性傳導(dǎo)，可造成許多復(fù)雜

心律失常。

⑵雙徑或多徑傳導(dǎo)：房室結(jié)傳導(dǎo)纖維多呈網(wǎng)狀，且縱行分隔成多

條傳導(dǎo)徑路。激動自上向下傳導(dǎo)時，由于它們的傳導(dǎo)速度是同步的，

所以仍作為一個傳導(dǎo)通道；當(dāng)各條通道的傳導(dǎo)速度和不應(yīng)期不一致時,

使房室結(jié)傳導(dǎo)不同步，而產(chǎn)生雙徑或多徑傳導(dǎo)。通常把傳導(dǎo)速度快的

纖維稱為快徑路(FastPathway,FP)或0通道，傳導(dǎo)速度慢的纖維

稱為慢徑路(SlowPathway,SP)或a通道。由于它們的存在，使房

室結(jié)成為最容易發(fā)生折返的部位，造成折返性室上性心動過速。

2.閘門功能

⑴延擱傳導(dǎo)：當(dāng)激動在房室結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)時，約發(fā)生0.05秒時間延遲,

它保證了在心房收縮之后的一定時間心室才收縮，使心室充分充盈而

提高心室工作效率。

⑵閘門作用：房室結(jié)不應(yīng)期較長，當(dāng)結(jié)上心率過快時，可阻止部

分激動下傳，使心室率不致過快，維持在150次/分左右。如當(dāng)心房

撲動時，心房率可達(dá)300次/分，而心室率僅150次/分。

⑶遞減傳導(dǎo)：由于房室結(jié)不應(yīng)期長，房室傳導(dǎo)時間可隨室上性激

動頻率的增加而逐漸延長，出現(xiàn)文氏現(xiàn)象和干擾等許多特殊心電生理現(xiàn)

象。

3.起搏功能

房室結(jié)的房結(jié)區(qū)以及結(jié)希區(qū)均有起搏細(xì)胞，它們也具有起搏功能。

但因其自律性較竇房結(jié)低，每分鐘約50次。當(dāng)有竇性停搏，竇房阻滯

或明顯竇性心動過緩時才產(chǎn)生交界區(qū)逸搏。有時起搏功能超過竇房結(jié)

可形成結(jié)性心動過速。

4.神經(jīng)體液對房室結(jié)的影響

房室結(jié)受交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)影響很大，交感神經(jīng)興奮或交感胺

類物質(zhì)增多，會使房室傳導(dǎo)加快，而迷走神經(jīng)興奮則房室傳導(dǎo)減慢。

二.房室傳導(dǎo)曲線及房室傳導(dǎo)有效不應(yīng)期

作單個人工早搏(S2)程控掃描心動周期，然后以配對間期(P/R同步

時的RS2或S1同步時的S1S2)為橫座標(biāo),S2R間期為縱座標(biāo)繪制出的

曲線即為房室傳導(dǎo)曲線。房室傳導(dǎo)曲線表明不同配對間期的房早通過

房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的傳導(dǎo)速度。正常房室傳導(dǎo)曲線初始段平坦，當(dāng)配對間

期縮短到進(jìn)入房室傳導(dǎo)系統(tǒng)相對有效不應(yīng)期時，隨傳導(dǎo)速度的逐漸減

慢，S2R逐漸延長，曲線逐漸上抬。一旦配對間期抵達(dá)房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的

有效不應(yīng)期（AVERP）時，即不能下傳，造成S2脫漏。止匕時的配對間期

即為AVERP（圖3-1）。由此可見，ERP的心電生理含義是：不允許

兩次激動連續(xù)通過的最長配對間期。

AVERP正常值隨基礎(chǔ)心率快慢有所不同，其參考正常值在心率為

40-60次/分時為4450ms;心率為60~80次/分時為“00ms;心

率為80~100次/分時為4370ms。

三.房室傳導(dǎo)功能測定

1.SR間期：不同頻率起搏心房時，起搏脈沖下傳速度不一，從起

搏脈沖起點到其下傳激動心室引起QRS波起點的間期（SR間期）在

一定程度上可反映房室傳導(dǎo)功能。不同頻率起搏心房時，起搏脈沖

下傳速度不一,但應(yīng)在一定限度之內(nèi)，超過這個限度，即可能存

在隱匿性房室傳導(dǎo)阻滯。

SR間期正常參考值如下表：

不同條件下的SR參考正常值（秒）

起搏頻率常規(guī)條件靜注阿托品后自主神經(jīng)阻滯后

80<0.22<0.18<0.19

100<0.25<0.19<0.20

120<0.28<0.2<0.22

2.房室傳導(dǎo)耐受點測定：指分級增頻心房起搏時，房室傳導(dǎo)系統(tǒng)

能夠耐受的起搏頻率，也是反映房室傳導(dǎo)功能的心電生理參數(shù)（圖3-2）。

文氏點：指可造成文氏型下傳的最低起搏頻率。正常參考值2130

次/分。

2:1阻滯點：指造成2:1下傳的最低起搏頻率。正常參考值

?180次/分。

四.房室結(jié)逸搏功能測定

在嚴(yán)重竇性心動過緩、竇性靜止、三度竇房阻滯存在時，用類似

測定竇房結(jié)功能恢復(fù)時間的方法，可測定房室結(jié)逸搏功能恢復(fù)時間

（JRT）,其機(jī)理和測定方法與測定SNRT類同,即采用分級增頻起搏

方法，一般以80次/分、100次/分、120次/分之頻率分別起搏心房

30秒鐘，自最后一個起搏脈沖到停止起搏后第一個結(jié)性逸搏的QRS波

起點之間期即為JRT,取幾次測值中最大值為最大JRT(JRTmax),以

JRTmax減去一個逸搏周期即為校正JRT(JRTc)。見圖3-3o

異常標(biāo)準(zhǔn)：⑴JRTmax'2秒；出灰丘22000^；⑶結(jié)性逸搏頻率

<35次/分。房室結(jié)逸搏功能異?；颊咄枰仓眯呐K起搏器。

五.房室結(jié)內(nèi)雙徑路

房室結(jié)內(nèi)雙徑路(DP)雖尚未經(jīng)組織解剖學(xué)證實，但不論其是功能

性的還是組織學(xué)上存在的，臨床心電生理學(xué)特別是目前廣泛開展的射

頻消融術(shù)根治DP患者的心動過速發(fā)作已證實了DP的客觀存在。

1.食道心電生理檢查中DP的三種表現(xiàn)：

⑴房室傳導(dǎo)曲線中斷：控單個早搏刺激負(fù)掃過程中，隨早搏配對

間期(RS2)逐次縮短10ms,S2R逐次延長，當(dāng)配對間期抵達(dá)快徑(FP)

有效不應(yīng)期(ERP)時，即不能由FP下傳而改由ERP短于FP之慢徑(SP)

下傳，此時即出現(xiàn)SR跳躍式延長，其延長值>50ms,在房室傳導(dǎo)曲

線上表現(xiàn)為曲線中斷(圖3-l)o

⑵快慢徑交替下傳:在分頻級增頻起搏達(dá)某一頻率點時，出現(xiàn)反映

由FP、SP交替下傳的兩種SR間期(圖3-2)。

⑶假文氏現(xiàn)象：室上性激動以不同比例經(jīng)由FP、SP下傳及阻滯而

造成〃假文氏〃現(xiàn)象(圖3-3),其與真正文氏現(xiàn)象的區(qū)別在于非周期性

逐漸延長最后脫漏，而是長、短SR間期呈跳躍式且為非周期性。

2.房室結(jié)雙徑路的臨床意義

⑴存在房室結(jié)雙徑道時，SP與FP均仍保留房室交界區(qū)傳導(dǎo)的基

本特點，即在心房起搏或心室起搏時，隨刺激頻率增加或程控剌激早

搏配對間期的縮短，房室傳導(dǎo)或室房傳導(dǎo)時間逐漸延長，即有明顯的

頻率依賴作用或遞減傳導(dǎo)。

⑵識別房室結(jié)雙徑路的心電圖表現(xiàn)。雙徑路傳導(dǎo)中，若快徑路的

有效不應(yīng)期接近或等于實性周期時，可改由慢徑下傳，心電圖表現(xiàn)為

PR間期突然跳躍式延長，若由快徑路返回而形成心房回波，易誤認(rèn)為

房性早搏。由快徑路與慢徑路交替?zhèn)鲗?dǎo)容易誤認(rèn)為是3:2的文氏型傳

導(dǎo)。

⑶房室結(jié)雙徑路易發(fā)生房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速。

⑷解釋心電圖中多徑路折返的不同心動周期。

⑸雙徑傳導(dǎo)性心動過速。在少數(shù)情況下，有由雙徑路均下傳心室

的心動過速。即一次心房激動在雙徑道中分成快慢兩種速度，分別下

傳心室，使心室兩次除極，心室率比心房率增加一倍。此種圖形與結(jié)

性早搏二聯(lián)律相似。1968年Durrer等首先描述了人體房室傳導(dǎo)中的

這種現(xiàn)象。當(dāng)在心動周期其個時

限內(nèi)，出現(xiàn)室上性激動不能通過房室傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳心室，而晚于

這個時限室上性激動卻能下傳，激動不能下傳的這一時限稱為裂隙帶,

這一現(xiàn)象被稱為裂隙現(xiàn)象（G叩Phenomenon）。

1.裂隙現(xiàn)象發(fā)生機(jī)理

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是因為房室傳導(dǎo)系統(tǒng)存在分層傳導(dǎo)，激動在近側(cè)端

的傳導(dǎo)狀態(tài)，直接影響遠(yuǎn)側(cè)端的傳導(dǎo)狀態(tài)，早于裂隙帶到達(dá)的沖動正

值兩處的應(yīng)激性良好故可以下傳，在裂隙帶內(nèi)到達(dá)的激動，正值遠(yuǎn)側(cè)

端的有效不應(yīng)期而受阻不能下傳。晚于裂隙帶到達(dá)的激動，正值近側(cè)

區(qū)的相對不應(yīng)期，雖然能夠下傳，但傳導(dǎo)速度緩慢消耗了較長時間，

使遠(yuǎn)側(cè)端有足夠時間恢復(fù)其應(yīng)激性，而激動到達(dá)時反而能下傳，便形

成裂隙現(xiàn)象。

2.裂隙現(xiàn)象的檢出

采用S1S2或RS2程控掃描方法，取5ms或10ms步長負(fù)掃，記

錄掃描過程的心電圖，即可能描記到裂隙現(xiàn)象。

3.裂隙現(xiàn)象的意義

裂隙現(xiàn)象與心電圖中的〃超常期傳〃相似，但二者有本質(zhì)區(qū)別，

超常傳導(dǎo)無近側(cè)端傳導(dǎo)延遲區(qū)。而裂隙現(xiàn)象中恢復(fù)傳導(dǎo)的原因是近端

傳導(dǎo)延遲區(qū)所引起的傳導(dǎo)延遲為遠(yuǎn)端阻滯區(qū)提供了恢復(fù)應(yīng)激的足夠時

間，此點為鑒別二者的重要特征。所以裂隙現(xiàn)象也稱為〃偽超常傳

導(dǎo)〃。這對認(rèn)識心電圖中一些特殊現(xiàn)象有重要意義。

裂隙現(xiàn)象產(chǎn)生與心肌的不應(yīng)期密切相關(guān)，當(dāng)改變起搏周長或程控

剌激早搏配對間期時，或應(yīng)用某些藥物時，均可因影響心肌的不應(yīng)期

使裂隙現(xiàn)象消失或改變。故裂隙現(xiàn)象本質(zhì)上是一種功能性改變。但有

些是發(fā)生在心臟病基礎(chǔ)上的，故對其病理意義需要進(jìn)一步探討。

第五章預(yù)激綜合征的電生理評價

1930年WolffParkinsonWhite系統(tǒng)地報道了預(yù)激綜合征

（Preexcitationsynrome）的心電圖特征。預(yù)激綜合征是心臟胚胎發(fā)

育異常所致，正常胚胎發(fā)育早期，房室肌是連續(xù)的，隨著房室溝組織

的長入和房室纖維環(huán)的形成，房室間肌性連續(xù)消失。若發(fā)育過程中，

房室環(huán)纖維組織沒有完全隔斷房室肌連接，而有殘留肌束存在，就會

形成附加旁道。由于房室之間存在附加的旁道，在室上性激動通過正

常房室傳導(dǎo)組織之前預(yù)先激動部分心室肌，造成異常心室激動順序。

實際上預(yù)激綜合征為一個室上性激動經(jīng)過旁道和正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)先

后到達(dá)心室形成的一個融合波。旁路與正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)構(gòu)成了折返

的解剖徑路，容易引起快速性折返性心律失常。少數(shù)高?；颊呱踔量?/p>

發(fā)生猝死。

食管心電生理檢查已被廣泛應(yīng)用于預(yù)激綜合征的電生理評價。預(yù)

激旁道被分為Kent氏束、Mahaim氏束及"James束"。Mahaim氏

束及"James束〃的的食管心電生理特征將在下章述及,本章僅論述

Kent氏束的電生理評價。Kent束最顯著的電生理特征是〃全或無〃傳

導(dǎo)（或者傳，或者不傳，不像房室結(jié)那樣會發(fā)生遞減傳導(dǎo)）及不受植物神

經(jīng)影響。

一.揭示可疑預(yù)激、隱性預(yù)激

可疑預(yù)激、隱性預(yù)激者，預(yù)激波不典型，但隨著分級增頻起搏頻率

增加或程控起搏配對間期的縮短，因進(jìn)入房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的相對不應(yīng)期

出現(xiàn)傳導(dǎo)延遲而經(jīng)由旁道下傳激動心室的比例增大,故使預(yù)激成分增加、

預(yù)激波增大，波增寬，出現(xiàn)典型預(yù)激圖形而獲得明確診斷（圖）

QRS5-lo

二.隱匿性預(yù)激

隱匿性預(yù)激指房室旁道無順傳功能，故普通心電圖和心房刺激時均

不出現(xiàn)預(yù)激波，當(dāng)經(jīng)食管心房調(diào)搏誘發(fā)出室上速時，根據(jù)體表心電圖

RP<PR,心房激動順序偏心食管心電圖VA間期>70ms等特征可作

出診斷（見下章）。若作心室起搏，可發(fā)現(xiàn)房室傳導(dǎo)時間不隨起搏頻率增

加而延長，心房激動順序偏心等特征。

三.測定旁道前向有效不應(yīng)期

作S2程控心房早搏刺激，取10ms步長負(fù)掃，隨著配對間距（RS2

或S1S2）的逐次縮短,其SR間距無變化而△波可逐漸明顯，反映配對

間距短于房室結(jié)相對不應(yīng)期后，經(jīng)由房室結(jié)的傳導(dǎo)延遲，而經(jīng)旁道的

傳導(dǎo)不變，故心室預(yù)激成分逐漸增加。

當(dāng)配對間距縮短到等于Kent束前向ERP時，則改由前向ERP短

于Kent束的房室結(jié)下傳，此時便出現(xiàn)SR跳躍式延長并伴QRS波正常

化，此時的配對間期（RS2或S1S2）即為Kent束前向傳導(dǎo)有效不應(yīng)期

（）。見圖

ERP5-2e

或以每級增加10次/分的頻率作分級增頻心房起搏，至產(chǎn)生旁道阻

滯的臨界起搏周期亦為Kent束前向傳導(dǎo)有效不應(yīng)期（ERP）。預(yù)激伴

房顫發(fā)作時最短RR間期亦可近似代表旁道的ERP（圖5-3）。當(dāng)Kent束

不應(yīng)期短于房室結(jié)不應(yīng)期時只能測出旁道不應(yīng)期的范圍。

Kent束前向傳導(dǎo)有效不應(yīng)期（ERP）具有重要臨床意義，旁道ERP

>270ms為長不應(yīng)期，發(fā)生PSVT時頻率多不超過200次/分；不應(yīng)

期<270ms為短不應(yīng)期，發(fā)生PSVT時頻率多超過200次/分,發(fā)生

房撲或房顫時，導(dǎo)致室顫機(jī)會多。Kent束ERP<250ms者為高危病

人，易發(fā)生室顫，宜爭取盡早作射頻消融根治。

四.檢出多發(fā)性旁道

多發(fā)性旁道在常規(guī)心電圖上不易診斷，除非出現(xiàn)A、B型或中間型

圖形的交替。不同旁道位置、傳導(dǎo)速度和不應(yīng)期均有差異，在程控心

房起搏的配對間期或分級增頻心房起搏的起搏周期達(dá)到某條旁道ERP

時，改由另一條旁道下傳時顯示出不同的QRS波形而揭示出多發(fā)性旁

道（圖5-4）。

五.旁道定位

由于手術(shù)、消蝕治療預(yù)激綜合征的成功，旁路定位日益受到重視,

因此不少學(xué)者研究利用體表心電圖進(jìn)行定位的可行性。當(dāng)患者為隱性

預(yù)激或不典型預(yù)激而△波不顯著時，易造成定位錯誤。Gallaghe「指

出，利用體表心電圖進(jìn)行旁路定位只有在QRS時限>140ms時才可

靠，利用心房起搏可使激動在房室結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)延緩而產(chǎn)生最大預(yù)激圖形，

十分有利于旁道定位。

Gallagher提出以下簡便實用的定位法可供臨床參考：

1.V1導(dǎo)聯(lián)A波向上

⑴II導(dǎo)聯(lián)及I導(dǎo)聯(lián)△波均向上者旁道位于左前間隔旁；△波在n

導(dǎo)聯(lián)向上,I導(dǎo)聯(lián)向下或不能確定者示旁道在左室前壁。

⑵n導(dǎo)聯(lián)A波向下伴V6導(dǎo)聯(lián)△向上者示左后間隔旁旁道；伴V6

向下或不能確定者不旁道在左室后壁。

⑶口導(dǎo)聯(lián)△波方向不能判定，提示旁道在左外側(cè)。

2.V1導(dǎo)聯(lián)△波向下

⑴n導(dǎo)聯(lián)和aVF導(dǎo)聯(lián)△波向上者提示旁道在右前間隔旁；n導(dǎo)聯(lián)

△波向上、aVF△波向下示旁道在右前壁。

⑵n導(dǎo)聯(lián)和V2導(dǎo)聯(lián)△波向下者提示旁道在右前間隔旁;II導(dǎo)聯(lián)△

波向下、V2A波方向不定者示旁道在右后壁。

（3）11導(dǎo)聯(lián)△波方向不能判定者示旁道在右外側(cè)。

六.鑒別偽裝成心肌梗塞的旁道

預(yù)激綜合征患者的△波有時在體表心電圖上表現(xiàn)為Q波，難以與心

肌梗塞鑒別。此時采用經(jīng)食管心房起搏，當(dāng)程控早搏配對間期或分級

增頻起搏周期達(dá)到旁道前傳有效不應(yīng)期不能經(jīng)由旁道下傳而全部改由

房室結(jié)下傳時,SR間期將突然延長伴QRS波正?；?如果此時原有Q波

的導(dǎo)聯(lián)其心電圖Q波消失即可排除心肌梗塞（圖5-5）o

七.評價藥物對旁道電生理的影響

用藥前后作旁道心電生理檢查，對比旁道ERP、心動過速誘發(fā)窗口、

誘發(fā)難度、預(yù)激特征、心動過速持續(xù)情況、發(fā)作時心率等，可客觀評

價藥物對旁道電生理的影響。

第六章陣發(fā)性室上速的食管心電生理評價

陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）發(fā)作并無嚴(yán)格規(guī)律，部分病人因

不能捕捉發(fā)作心電圖而難以明確診斷，食管心電生理學(xué)檢查可通過誘

發(fā)、終止PSVT發(fā)作，描記發(fā)作時的12導(dǎo)鐵及食道導(dǎo)聯(lián)心電圖,記錄

分析伴隨發(fā)作、終止的心電生理現(xiàn)象而初步確定PSVT的發(fā)生機(jī)制、作

出分類診斷和鑒別診斷，

為治療提供極為有用的信息。

-.PSVT的分類診斷:各型PSVT各自具有不同的食管心電生理學(xué)

特征。

1.慢快型房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速（SF型AVNRT）:是房室結(jié)內(nèi)雙

征路患者最為常見的心動過速類型，心動過速發(fā)作時DP之慢徑（SP）為

折返環(huán)前傳支，快徑（FP）為逆?zhèn)髦А?/p>

⑴心電生理檢查發(fā)現(xiàn)房室結(jié)內(nèi)雙徑路（DR見第四章）；

⑵程控房早刺激誘發(fā)PSVT均出現(xiàn)在SR跳躍時或其稍后,表明由

SP前傳至DP遠(yuǎn)端共同通路的傳導(dǎo)延遲使FP脫離了逆向ERP能以逆

傳而形成折返（圖6-lA）e

⑶PSVT發(fā)作時食道單極導(dǎo)聯(lián)心電圖的室房傳導(dǎo)時間（VA間期）＜

70ms或VA融合（圖6-lo

（4）PSVT發(fā)作時心房均為正常逆行激動順序，表現(xiàn)為口、田、aVF

導(dǎo)聯(lián)P波倒置（圖6-IC）e

⑸房早刺激奪獲心房時可不終止PSVT,說明心房未參與折返環(huán)組

成（圖6-lD）o

（6）PSVT發(fā)作時，QRS波形態(tài)多正常。

1.隱匿旁路（CAP）性房室折返性心動過速（AVRT）:

⑴平時心電圖均無預(yù)激表現(xiàn),因kent束前向ERF較長，在一段情

況下不能前傳。

⑵程控早搏刺激之SIS2或RS2間期逐次縮短時，S2R時距逐次延

長,當(dāng)此延長達(dá)某一臨界點時，即可出現(xiàn)不伴SR跳躍的PSVT誘發(fā)侈

由程控S3、甚至S4誘發(fā)），表明早搏刺激經(jīng)房室結(jié)的前向傳導(dǎo)延遲，

使激動傳導(dǎo)至Kent束心室端時，后者已脫離了逆向傳導(dǎo)的有效不應(yīng)期

而能讓激動通過（圖6-2A）。

（3）PSVT發(fā)作時，食道單極導(dǎo)聯(lián)心電圖VA間期＞70ms，代表心

室激動時間加上kent束逆向傳導(dǎo)時間，但RP'＜PzR（圖6-2。

⑷PSVT發(fā)作時，心房激動順序〃偏心〃，若左側(cè)Kent束，則I

導(dǎo)聯(lián)P波倒置，而aVR導(dǎo)聯(lián)P波直立（圖6-2C）o

⑸房早刺激未下傳即可終止PSVT,因心房為折返環(huán)組成部分（圖

6-2D）。

⑹PSVT發(fā)作過程中，若出現(xiàn)束支阻滯圖型（同側(cè)束支阻滯）,則RR

間期較無束支阻滯時延長25ms以上（Coumel定理，圖6-2E）o

⑺PSVT終止時，部分病例出現(xiàn)預(yù)激顯露（圖6-2F）o表明房室結(jié)受

到超速抑制尚未脫離前向ERP,使延遲出現(xiàn)的室上性激動有機(jī)會通過

脫離了前向ERP的Kent束下傳。

3.WPW患者的正路前傳型AVRT:此型PSVT系顯性預(yù)激患者的

由房室結(jié)前傳,Kent束逆?zhèn)餍纬傻腁VRT,故具有CAP性AVRT的大

多數(shù)無創(chuàng)性電生理特征，但又具有顯性預(yù)激的特點（圖6-3）。

⑴竇性心律時呈典型或不典型WPW表現(xiàn),或為間隙性預(yù)激（見第

四章）。

⑵作程控心房早搏單刺激時，隨配對間距的逐次縮短，其SR間距

無變化，此因旁道具〃全或無〃特點，不發(fā)生遞減傳導(dǎo)。

⑶當(dāng)配對間距縮短到等于Kent束前向ERP時,則改由前向ERP

短于Kent束的房室結(jié)下傳，此時使出現(xiàn)SR跳躍式延長并伴QRS波正

?；?此時或在更短的配對間距時，即可誘發(fā)AVRT。

（4）AVRT發(fā)作時心電圖特點同CAP性AVRT。

4.WPW患者的正路逆?zhèn)餍虯VRT:（圖6-4）。

⑴隨程控早搏刺激配對間距縮短，SR間距保持不變，此因患者的

Kent束前向ERP等于或短于房室結(jié)前向ERP,故竇性心率時激動無機(jī)

會從正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳而均由Kent束下傳。

⑵誘發(fā)AVRT的房早刺激先引起心房回波，回波的RP'延長，說

明系由房室結(jié)逆向傳導(dǎo)，隨即可出現(xiàn)AVRT發(fā)作,發(fā)作時P'波在可見

時位于QRS波前，且RP'>P'R。

⑶AVRT發(fā)作時，QRS波寬大畸形，呈全心室預(yù)激,表明心室激

動完全是由Kent束下傳的沖動所引起。

（4）AVRT發(fā)作時，心房呈正常逆行激動順序，P波可辨時在n、m、

aVF導(dǎo)聯(lián)倒置。

⑸房早刺激未下傳即可終止PSVT,因為心房參與了折返環(huán)的組成。

5.快慢（FS型）AVNRT:（圖6-5）。

⑴隨程控早搏刺激配對間距逐次縮短，S2R逐漸延長，但誘發(fā)

PSVT的房早亦無S2R跳躍，這是由于FP前向ERP短于SP,故室上

性激動均由FP下傳，當(dāng)S2R延長至某一臨界點時,SP脫離了逆向

ERP,

即可讓激動逆?zhèn)鞫鹫鄯怠！?/p>

⑵誘發(fā)AVNRT的房早刺激先引起倒置逆行P'波，且P'R小于

竇性心律時的PR間期。因為折返環(huán)僅局限于房室結(jié)內(nèi)，省略了竇性激

動經(jīng)由心房傳至房室結(jié)的一段時間。

（3）AVNRT發(fā)作或被誘發(fā)后，逆行P波在QRS波前,RP'>P'R

間期,反映SP逆?zhèn)魉俣嚷贔P前傳速度。

（4）AVNRT發(fā)作時，心房呈正常逆行激動順序,口、DI、aVF導(dǎo)聯(lián)

P波倒置。

⑸此型PSVT易發(fā)易止，心房早搏刺激及/或竇性周期的變化均可

誘發(fā)或終止其發(fā)作。近年有的研究結(jié)果表明：此型PSVT部分實際上是

隱匿性室房慢旁道作為折返環(huán)逆?zhèn)髦У某掷m(xù)性交界性心動過速（PJRT）,

心內(nèi)心電生理檢查方可證實，射頻消融術(shù)可根治之。

⑹程控早搏奪獲心房可不終止AVNRT,因為折返環(huán)局限于房室結(jié)

之內(nèi)。

6.竇房折返性心動過速（SART）:（圖6-6）。

⑴程控早搏刺激可誘發(fā)亦可終止PSVT。

⑵PSVT發(fā)作時P波形態(tài)、電軸與未發(fā)作時的竇性心律基本一致，

QRS波正常，心率多為100—150次/分。

⑶刺激迷走神經(jīng)可終止其發(fā)作，因竇房結(jié)受迷走神經(jīng)控制。

⑷PSVT終止時無反映竇房結(jié)功能恢復(fù)時間及/或竇房傳導(dǎo)時間的

休止（等周期代償），因為折返環(huán)局限于竇房結(jié)內(nèi)或其周圍組織。

7.房內(nèi)折返性心動過速（IART）:（圖6-7）。

⑴程控早搏刺激可誘發(fā)亦可終止PSVT發(fā)作。

（2）PSVT發(fā)作時，PR間期>0.12秒，P波電軸、形態(tài)與竇性心

律時不一,且P波形態(tài)、PR及PP間期均可有變化，表明心房由折返

環(huán)不同部位傳出的沖動所激動。

⑶發(fā)作時QRS波多正常，心率多在100-150次/分。

⑷終止時付出現(xiàn)反映竇房結(jié)功能恢復(fù)時間或竇房傳導(dǎo)時間的休止。

⑸出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯時PSVT仍可持續(xù)，因折返環(huán)不涉及到房室

結(jié)。

8.加速性房室傳導(dǎo)

加速性房室傳導(dǎo)是客觀存在的心電生理現(xiàn)象，目前的解釋是房室結(jié)

發(fā)育不全、交感神經(jīng)張力過高或迷走神經(jīng)張力過低、部分學(xué)者認(rèn)為是

尚未明確證實的房室結(jié)旁路纖維（James束）。加速性房室傳導(dǎo)患者

并不一定有PSVT發(fā)作,但在有PSVT發(fā)作的患者可能造成心電生理特

征的復(fù)雜化，部分患者可有過快的心室率。加速性房室傳導(dǎo)有以下心電

生理特點（圖6-8）:

⑴竇性心率時PR<0.12秒，以200次/分頻率起搏心房時仍能

保持1:1下傳心室，目QRS波正常,

⑵隨程控早搏配對間期的縮短或分級增頻心房起搏的起搏頻率增

加SR間距作心內(nèi)心電生理檢查時為AH間距）保持不變，有延長時，最大

延長值<100ms。

9.Mahaim氏束參與的PSVT

即往認(rèn)為Mahaim氏束是結(jié)室旁路或束室旁路，近年的心電生理學(xué)

進(jìn)展，特別是射頻消融術(shù)根治的消融靶點已證實它是一各種特殊的房室

旁路，是胚胎發(fā)育過程中，房室結(jié)分裂到壁區(qū)而形成，在房室環(huán)心房面有一

類結(jié)樣組織，發(fā)出傳導(dǎo)纖維穿越房室環(huán)沿右室心內(nèi)膜下下行，部分直接插

入右室心肌，部分患者與右束支融合。由于這種解剖特點,Mahaim氏

束患者的PSVT有以下心電生理特征（圖6-9）:

⑴平時心電圖PR間期正常,伴有典型或不典型的△波；

⑵心電生理檢查時,隨早搏配對間期縮短或分級增頻起搏頻率增加，

因經(jīng)由房室結(jié)下傳激動心室的比例逐漸縮小而經(jīng)由Mahaim下傳的比

例逐漸增大，故△波可逐漸明顯，但與Kent氏束不同，其SR可有逐漸延

長,此因其類結(jié)樣組織具有遞減性傳導(dǎo)特點；

（3）Mahaim氏束無逆?zhèn)鞴δ?PSVT發(fā)作時均以其為折返環(huán)前傳支,

故發(fā)作心電圖均為完全性左束支阻滯圖形伴電軸左偏；

⑷發(fā)作PSVT時如有可分辨P波，則P波為正常逆行激動順序，因房

室傳導(dǎo)系統(tǒng)為其折返環(huán)逆?zhèn)髦А?/p>

SF型AVNRT及CAP性AVRT是PSVT中最常見的兩種類型，

WPW患者PSVT多為正路前傳型，而正路逆?zhèn)餍蜕僖?。至于FS型

AVNRT、SART、IART為少見類型。

二.陣發(fā)性室上性心動過速的鑒別診斷

參照PSVT的創(chuàng)傷性電生理診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合食管心電生理的特點和

局限性，茲就PSVT診斷及鑒別診斷中最重要的電生理現(xiàn)象，作一橫向

比較。

1.房室傳導(dǎo)曲線在PSVT診斷及鑒別診斷中作用（圖6-10）:從圖中

可見，房室傳導(dǎo)曲線初始段傾斜向上，反映了房室結(jié)作為前傳徑路的

遞減性傳導(dǎo)（圖6-10A、B、D）;而曲線的初始段乎坦,反映了經(jīng)由旁

道前傳的非遞減性傳導(dǎo)（圖、）誘發(fā)的房早刺激不

6-10C.DEoPSVT

伴SR跳躍,反映前傳徑路與曲線初始段時相同（圖6-10B.D、E）;而

誘發(fā)PSVT的房早刺激出現(xiàn)在SR跳躍時或其稍后,反映傳導(dǎo)途徑由快

徑轉(zhuǎn)為慢徑,故PSVT為慢徑前傳、快徑逆?zhèn)餍纬傻恼鄯担▓D6-10A、

Qo

2.PSVT發(fā)作中,房室間關(guān)系在PSVT診斷及鑒別診斷的作用：P'

波位于QRS波后（RP‘<P'R）,反映慢仔路前傳，快徑路逆?zhèn)?，可?/p>

于SF型AVNRT、正路前傳型AVRT（包括隱匿Kent束）、P'波位于

QR5波前（P'R<RP'）反映快徑前傳、慢徑逆?zhèn)鳎娪贔S型AVNRT

及正路逆?zhèn)餍虯VRT。此外，SART及IART發(fā)作時,即使存在房室傳

導(dǎo)阻滯，其PSVT仍能持續(xù)存在、表明其折返環(huán)位于房室結(jié)以上。

3.心房激動順序在PSVT診斷及鑒別診斷中的作用：利用房室結(jié)為

折返環(huán)逆?zhèn)髦д?如SF和FS型AVNRT、正路逆?zhèn)餍虯VRT,其心房

為正常逆行激動順序，即額面P電軸由下向上，故U、m、AVF導(dǎo)聯(lián)

P'波倒置，而以左或右側(cè)Kent束為逆?zhèn)髦д咂漕~面P'電軸則出左

向右或由右向左,分別表現(xiàn)為I導(dǎo)聯(lián)P'波倒置。SART的心房激動順

序正常；IART的心房激動順序多變。

4.PSVT發(fā)作前后的QRS形態(tài)及形態(tài)變化在PSVT的診斷及鑒別診

斷中的作用：

折返環(huán)位于房室結(jié)以上的SART和IART,以及利用房室結(jié)作為折

返環(huán)前向支的兩型AVNRT、正路前傳型AVRT（包括CAP性AVRT）,

PSVT發(fā)作時QRS波形態(tài)多正常，僅少數(shù)伴束支阻滯者出現(xiàn)QRS波寬

大畸形。正路前傳型AVRT（包括CAP性AVRT）出現(xiàn)同側(cè)束支阻滯后其

RR間期較無束支阻滯時延長25ms以上，而其它型PSVT無此現(xiàn)象

（Coumel定律）。正路逆?zhèn)餍虯VRT發(fā)作時QRS異常寬大畸形，呈全

心室預(yù)激。

綜上所述，無創(chuàng)性電生理檢查可對絕大多數(shù)PSVT患者作出明確的

診斷。值得強(qiáng)調(diào)的是，占一定比例的旁道患者可合并存在AVNDP,少

數(shù)WPW患者可有多條旁道，某些患者的旁道具有反常電生理特點（如

有遞減性傳導(dǎo)、旁道內(nèi)存在雙徑、旁道內(nèi)有Pace細(xì)胞故具有自律性等

等），部分患者合并加速性房室傳導(dǎo)，還偶有房室結(jié)三徑路、多徑路患者。

這樣，兩種或兩種以上機(jī)制的PSVT可出現(xiàn)于同一患者;同一種PSVT

發(fā)作時又可出現(xiàn)不同機(jī)制電生理特點的交叉，便可造成檢查結(jié)果的復(fù)

雜化。但只要熟練掌握各型PSVT的無創(chuàng)性電生理特征及其產(chǎn)生機(jī)制，

則通常仍能作出正確診斷。

三.PSVT發(fā)生機(jī)制的鑒別