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文檔簡介

文件名稱醫療質量信息數據內部驗證制度版次2023--A0文件編號HE--ZD/ZK--09--A0印發文號生效時間2023年3月1日發布部門質控科修改狀態一、目的為推進醫療質量的持續改進，確保各類醫療質量信息的收集、統計、上報準確及時，根據《中華人民共和國統計法》與衛生健康行政部門規定，特制定本制度。二、范圍本制度適用于醫院各科室。內容數據的收集統計和一級分析1.各科室負責與本科室相關各類醫療質量信息數據的收集、匯總和報送工作。科室主任應安排本科室具備一定經驗、知識和技能的人員負責本科室數據管理工作。2.科室相關醫療質量信息數據收集、匯總完畢后，由科室主任進行審核，并對收集整理的數據進行分析，找出科室醫療質量方面存在的問題，決定需改進的措施。3.科室主任是本科室數據管理第一責任人，負責本科室各類數據的準確性、時效性、真實性、完整性。（二）數據的匯總統計和二級分析1.職能部門接收到各科室上報的醫療質量信息數據后，進行系統匯總、監測及分析。2.職能部門使用質量管理工具對匯總數據進行分析，決定需進行改進的措施。（三）數據分析要求（1）與本學科、本院一段時間的數據進行比較分析。（2）同國家、自治區各級質控中心頒布的質量控制標準做比較分析。（四）數據的內部驗證制度及流程1.出現以下情況時，需對數據的有效性進行驗證：（1）第一次進行某項數據搜集統計時。（2）數據將公布在醫院網站上或通過其他渠道對外進行發布時。（3）數據收集工具改變時。（4）數據提取流程改變時。（5）數據統計收集、統計人員改變時。（6）數據來源改變時。（7）數據收集的對象改變時。（8）搜集統計的數據發生無法解釋的變化時。2.內部數據驗證程序，流程詳見附件1：（1）由另外的數據統計人員再次收集數據，且收集人員未參加前面的數據收集；（2）使用有效的統計學方法來收集數據。當數據的有效樣本量較少時，應100%收集；（3）將初次收集的數據與第二次收集的數據相比較；兩次統計的數據變量指標差距不應低于90%。（4）如果收集的數據變量不一致，找出原因實施糾錯行動，糾錯完畢后，應重新收集數據。（五）監督管理1.各部門根據數據分析結果，推進醫療質量持續改進。2.為保證數據真實可靠，數據報送工作實行問責制。各相關科室數據上報科室對統計資料的真實性、準確性和完整性負責。3.對數據上報不真實，瞞報、漏報、拒報或屢次遲報等情況，按照醫院綜合目標管理辦法進行考核。附件1內部數據驗證流程圖醫療質量信息數據初次收集更換信息采集人員醫療質量信息數據二次收集將兩次的數據進行比對兩次數據一致

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