臨床惡性心律失常診斷和處理策略隨著心血管疾病，特別是冠心病發病率的逐漸升高，猝死率也呈上升趨勢，動態心電圖監測表明，發生心室撲動或（和）顫動之前常出現某種程度的室性心律失常，往往是心臟猝死的先兆，惡性心律失常是引發心臟猝死的最主要的原因，準確地對室性心律失常患者進行危險評估，確定正確的治療策略十分重要。快速型心律失常1、心室顫動：心室顫動是由心室許多并行的異位起搏點同時放電引起，導致心室不規則快速抽動，心室率350-450次/分。處理方法：①應盡早CPR：規范、及時、高質量的CPR是搶救成功的關鍵！②盡早電復律。一旦取得除顫儀，立即以最大能量（雙相波200J，單相波360J）非同步直流電復律。③實施至少2分鐘CPR和1次電復律后室顫仍持續，可靜推腎上腺素1mg，之后再次電復律。④對CPR、電復律、腎上腺素均無效時，可靜推胺碘酮，之后再次電復律。⑤無胺碘酮或不適用時，可選擇靜推利多卡因。⑥室顫終止后應進行復蘇后處理，并及時糾正室顫的病因和誘因。2、心室撲動：心室撲動是心室異位起搏點以250～350次/分的速率快速放電引起的，一系列快速、形態相似的平滑正弦波是其顯著特點。需要注意的是，室撲很少自行恢復，幾乎不可避免演變成室顫。處理方法：室撲往往難以持久，很快蛻變成室顫，故處理方法基本和室顫相同。溫馨提示：室顫室撲時，須分秒必爭！CPR和電復律是首要任務，藥物治療是第2位的！3、室性心動過速：室性心動過速是由心室異位起搏點突然起搏引起，室率約150-250次/分，特征為連續、巨大、畸形的寬QRS波群（圖3A）。室速發作期間，竇房結仍然起搏心房，心房和心室均有獨立速率，即房室分離。正因為房室分離，偶爾會發現心室奪獲波和室性融合波據此可明確室速診斷，也可與室上速伴差傳相鑒別。室速包括持續性單行性室速、尖端扭轉性室速、多形性室速、紊亂性室速等多種類型。其中，尖端扭轉性室速是一種伴有QT間期延長（校正QT間期女性＞480ms，男性＞470ms）的特殊類型室速。有反復發作和自行終止的特點，也可蛻變為室顫，臨床多表現為反復發作的阿斯綜合征。尖端扭轉性指一連串室性波群的主波正負方向連續不斷變化，心電描記的外形酷似一條扭曲的絲帶。處理方法：①血流動力學不穩定的持續性室速患者應立即電復律。②血流動力學穩定的持續性室速患者，可首先應用抗心律失常藥物，也可電復律。抗心律失常藥物首選靜脈胺碘酮，采用負荷量加維持量，連續用藥3～4天。靜脈用藥當天應開始口服胺碘酮片，起始劑量200mgtid。胺碘酮無效或不適用時，可考慮靜推利多卡因。③出現室速風暴時，可聯合應用胺碘酮和β受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾）。

④反復室速患者應注意及時糾正電解質紊亂。⑤最佳藥物治療后仍反復室速的血流動力學不穩定患者，應考慮植入左室輔助裝置或體外生命支持裝置。⑥發生尖端扭轉性室速的患者，首要措施是尋找一切可引起QT間期延長的藥物并糾正相關因素。⑦發作頻繁且不易自行轉復的尖端扭轉性室速患者，可緩慢靜推硫酸鎂。⑧尖端扭轉性室速患者應積極補鉀，維持血鉀濃度在4.5mmol/L～5.0mmol/L。溫馨提示：當室速與室上速伴差傳短時間難以鑒別時，立即按照室速處理。4、預激合并房顫：預激和房顫若單獨發生，并不可怕；一旦同時出現，就像「干柴」遇到「烈火」，后果很嚴重！其心電圖特征如下：①P波消失，代之以小f波；②RR間期絕對不等，心室率快而未經治療者，心室率大多＞180次/分；③QRS波為融合波，極性不變，形態基本一致。預激合并房顫的心電圖需與室速鑒別：若發現少數經房室結下傳的窄QRS波群，或在寬QRS波群中尋找到δ波，均有助于明確診斷。患者若有顯性預激的竇性心律心電圖，也可明確診斷為預激合并房顫。預激合并房顫會導致心室的快速不規則收縮，影響射血功能，又極易誘發室速、室顫，臨床醫師需高度警惕，及時處理。處理方法：①若血液動力學不穩定且短時間內不能自行終止，應首選同步電復律。起始電量100～200J（雙相波），200J（單相波）。一次復律無效，應緊接著再次復律（最多3次）。再次復律應增加電量，最大可用到雙相波200J，單相波300J。②若血流動力學尚穩定，可使用胺碘酮或普羅帕酮嘗試藥物復律，但效果一般不理想，無效時應盡早電復律。③禁用洋地黃、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑，因這些藥物可導致經旁路前傳增加，心室率進一步增快。④復律后建議患者接受射頻消融治療。嚴重緩慢型心律失常1、病態竇房結綜合征：病態竇房結綜合征（SickSinusSyndrome，SSS）是由于竇房結功能障礙和室上性（心房和交界區）異位起搏點反應遲鈍和功能失調，異位起搏點因脫逸機制失常而不能行使代償起搏功能。SSS常表現為顯著竇緩或反復發作的竇性阻滯或竇性停搏（圖5A）。SSS也可能發展為間歇性室上速（有時甚至為房撲或房顫），發作間歇夾雜著竇緩，這就是快慢綜合征。處理方法：①癥狀性心動過緩應盡早實行起搏治療。②嚴重竇緩、竇性停搏患者可靜推阿托品提升心率。③多巴胺、腎上腺素、異丙腎上腺素可用于阿托品無效或不適用者，也可用于起搏治療前的過渡。多巴胺可單獨使用，也可與腎上腺素合用。④積極尋找并治療可逆性病因。2、完全性房室傳導阻滯：完全性房室傳導阻滯是指竇性節律的心房沖動被完全阻滯，無法下傳心室，而阻滯水平以下的異位起搏點脫逸以其固有頻率起搏心室。完全性房室傳導阻滯若心室率極慢，患