關注缺血性心臟病心肌細胞與易損斑塊的問題動脈粥樣硬化性病變心肌梗死心絞痛腦卒中TIA下肢動脈栓塞肢體壞疽腎動脈粥樣硬化性狹窄動脈粥樣硬化（AS）張運.動脈粥樣硬化研究的當前問題[J].中國醫(yī)藥科學,2021,01:9-11.動脈粥樣硬化性病變動脈粥樣硬化〔AS)是缺血性心血管疾病的重要病理根底，由斑塊內出血、斑塊破裂導致血栓形成而引發(fā)的急性冠脈綜合征是全球疾病發(fā)病率和死亡率的重要原因動脈粥樣硬化性病變的病癥主要取決于血管病變及受累器官的缺血程度。張運,張鵬飛.易損斑塊的研究現狀[J].中國處方藥,2005,06:6-9.冠脈狹窄程度和病癥關系狹窄≥85%狹窄≤50%胸痛無癥狀臨床事件？缺血性心臟病的發(fā)病機制RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320太陽系學說—缺血性心臟病以心肌缺血為中心2021年意大利比薩大學MarioMarzilli教授等提出缺血性心臟病的發(fā)病機制要從以“斑塊〞為中心轉變?yōu)橐浴靶募〖毎暈橹行募础疤栂胆晫W說除明顯冠脈狹窄外，炎癥、血小板功能和凝血障礙、血管痙攣、微循環(huán)障礙、內皮細胞功能障礙都可造成心肌缺血和心肌梗死“太陽系學說〞的提出太陽系學說心肌缺血（心肌細胞）冠脈痙攣嚴重冠脈狹窄炎癥內皮功能障礙血小板凝血功能障礙微血管功能障礙“太陽系學說〞即以心肌細胞為“太陽〞，以嚴重冠脈狹窄、炎癥、血小板和凝血、血管痙攣、微血管功能異常和內皮功能異常為“6大行星〞。挑戰(zhàn)以斑塊為中心急性心肌梗死的狹窄程度<5050-70>70直徑狹窄百分比〔%〕Datafrom4studies.Smith.Circulation.1996;93:2205-2211.患者百分比%急性心梗前的冠脈狹窄程度(n=195)胸痛與冠脈狹窄程度的認識HochmanJS,TamisJE,ThompsonTD,etal.Sex,clinicalpresentation,andoutcomeinpatientswithacutecoronarysyndromes.GlobalUseofStrategiestoOpenOccludedCoronaryArteriesinAcuteCoronarySyndromesIIbInvestigators.NEnglJMed.1999;341:226–232.GUSTOⅡb試驗，對12142例ACS患者進行了冠脈造影JohnstonN,etal.EurHeartJ.2021;32(11):1331-6瑞典注冊研究：超過60%的女性胸痛患者和

30%的男性胸痛患者，冠脈造影顯示無狹窄JohnstonN,etal.EurHeartJ.2021;32(11):1331-61VD：1支血管病變；≥2VD：2支或2支以上血管病變在FAME研究中，狹窄50%~70%的臨界病變中有近2/3病變FFR值＞0.8，因此臨界影像學狹窄并不一定代表心肌缺血。ParkSJ等人比照了IVUS測量的冠脈最小管腔面積和FFR測值，發(fā)現在最小管腔面積小于4mm2的病變中，66％的病變FFR大于0.8，而當最小管腔面積小于2.4mm2時，仍有30％的病變FFR大于0.8，進一步說明冠脈狹窄與缺血性心臟病之間呈非對應關系。JespersenL,HvelplundA,Abildstr?mSZ,etal.Stableanginapectoriswithnoobstructivecoronaryarterydiseaseisassociatedwithincreasedrisksofmajoradversecardiovascularevents.EurHeartJ.2021;33:734–744.易損班塊的發(fā)病機制RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320斑塊并不是越大越容易破裂GreggW,etal.NEnglJMed2021；364：226-35PROSPECT研究主要不良心血管事件率薄纖維帽斑塊薄纖維帽斑塊最小管腔面積≤4mm2薄纖維帽斑塊斑塊負荷≥70%薄纖維帽斑塊斑塊負荷≥70%最小管腔面積≤4mm2有或無TCFA時的MACE發(fā)生率

GreggW,etal.NEnglJMed2021；364：226-35PROSPECT研究研究證實，急性冠脈綜合征〔ACS〕的發(fā)病并非由于斑塊過大阻塞管腔，而是由于易損斑塊的破裂或糜爛繼發(fā)管腔內血栓形成JagatN,HWilliamS.Thepopcornplaques.[J].NatureMedicine,2007,13(5):532-4.GreggW,etal.NEnglJMed2021；364：226-35

易損斑塊的病理、影像學改變薄纖維帽纖維斑塊：“薄皮大餡的爛餃子〞。“薄皮〞指其薄纖維帽〔＜65μm〕“大餡〞指其大面積壞死的脂質核心〔占斑塊面積30％以上〕左圖冠狀動脈CTA顯示餐巾環(huán)現象；右圖冠狀動脈CTA顯示前降支斑塊同時具有正性重構、低衰減斑塊和點狀鈣化特點

易損斑塊的特征

大的偏心脂質核心薄的纖維帽活潑的炎癥反響血管重構大量斑塊內新生血管形成及滋養(yǎng)血管增生斑塊內炎癥與血管新生相互作用互為因果，形成了正反響機制，加速了AS的進程，增加了斑塊易損性AS可認為是一種“炎癥性血管新生〞疾病炎癥：hsC-RP、可溶性黏附分子、核轉錄因子NF-κB等氧化應激：oxLDL、TXA2、PGI2等細胞凋亡：bax、Fas、p53、p38等斑塊的形態(tài)和功能：纖維帽的組成和厚度斑塊所受的應力;周向應力、動脈局部痙攣及湍流壓力等血管重構：MMPs、PDGF、TGF-β等感染：感染性病原體斑塊易損相互作用

導致AS斑塊易損的因素Nplaquetovulnerablepatient:acallfornewdefinitionsaghaviM,libbyP,FalkE,etal.Fromvulnerableangriskassessmentstategies:PartI.Circulation,2003

最常見的易損斑塊的類型，其特征是薄的纖維帽，廣泛的巨噬細胞浸潤，平滑肌細胞的缺乏，和大的脂質核心，沒有顯著的管腔變窄Nplaquetovulnerablepatient:acallfornewdefinitionsaghaviM,libbyP,FalkE,etal.Fromvulnerableangriskassessmentstategies:PartI.Circulation,2003

誘發(fā)AS斑塊引起臨床事件的因素易損斑塊的分類斑塊破裂44%斑塊糜爛31%鈣化結節(jié)10%不同類型的易損斑塊導致ACS和SCDA容易破裂的斑塊有大的脂質核心和被巨噬細胞浸潤的薄的纖維帽B破裂斑塊有閉塞型血栓和早期組織C易受侵蝕的斑塊有平滑肌細胞豐富的斑塊蛋白多糖基質D侵蝕斑塊有閉塞性血栓E斑塊內出血繼發(fā)血管滋養(yǎng)管泄漏F鈣化結節(jié)突入血管腔G慢性狹窄斑塊嚴重鈣化、陳舊血栓，偏心腔正常易損斑塊仍然是導致心血管事件的主要原因TCFA并非導致心血管事件的主犯迅速增大的斑塊比TCFA可能更為重要應在大樣本人群中檢驗導致ACS的斑塊類型應重視斑塊大小的動態(tài)監(jiān)測和消退治療“多元化系統(tǒng)化干預可能是關鍵治療〞

改善炎癥反響、血管內皮功能等那么因素應可改善冠脈微循環(huán)障礙引起的臨床事件的發(fā)生。

目前主要以抗炎、調脂穩(wěn)斑為主。芎芍膠囊對兔動脈壁NF-κB及mRNA相對表達量比較張艷虹.芎芍膠囊對動脈粥樣硬化兔膽固醇逆向轉運及炎癥反響的影響[D].北京中醫(yī)藥大學,2021.各組兔壁動脈壁NK-γB及其mRNA相對表達量比較芎芍膠囊對AS兔血漿PON1的影響張艷虹.芎芍膠囊對動脈粥樣硬化兔膽固醇逆向轉運及炎癥反響的影響[D].北京中醫(yī)藥大學,2021.通心絡改善炎癥反響段煉,楊躍進*,等.豬急性心肌梗死再灌注后微血管內皮細胞損傷及通心絡的保護作用.山東醫(yī)藥.2021;50(36):3-7.AMI缺血再灌注前后血漿ET水平（pg/ml）AMI缺血再灌注前后血漿NO的水平通心絡:保護內皮功能楊躍進,張健等,中國病理生理雜志.2006;22(7):1366-1369通心絡抑制VEGF和促進ANGPT1表達張運院士對通心絡的研究：通心絡抑制BMX-NFκB-MAPK通路張運院士對通心絡的研究：天香丹的理法方藥紅景天、丹參、唇香草、降香等藥物組方而成君藥：紅景天-補肺脾腎精元之氣臣藥：丹參-養(yǎng)血活血兩藥相伍氣能生血，血能養(yǎng)氣，氣血互生以補心肝之精血且活血化瘀，補而不滯佐使藥：唇香草+降香-芳香開泄，通陽宣痹。

唇香草+紅景天-益氣化濕，豁痰泄?jié)幔ㄑa結合，散而有收，斂中有散

降香+紅景天-益氣溫陽，調理氣血寒溫并用，開合有度，標本兼治，陰陽相顧，補中兼通，通而未耗該方通補兼施，標本同治，表達了通補開泄法思想的主要內涵

天香丹對hsCRP、MMP-2的影響

天香丹對VEGF、NO、NOS的影響天香丹對NO、ET的影響李必旭,安冬青,張焱,毛新明.天香丹對冠脈結扎大鼠血漿NO、ET的影響[J].中醫(yī)藥研究,2002,01:41-42.天香丹對APOET〔-/-〕小鼠血清MMP-9與TIMP-1水平的影響孫龍飛,安冬青,等.天香丹對動脈粥樣硬化穢濁痰阻證ApoE(-/-)小鼠MMP-9和TIMP-1的影響[J].中國中醫(yī)急癥,2021,09:1505-1508+1512.

天香丹對缺血性心肌細胞結構的影響生理鹽水組線粒體腫脹，核膜破裂（×5000）生理鹽水組線粒體空泡，閏盤結構模糊（×5000）心可舒組肌絲有斷裂，閏盤結構正常（×5000）天香丹小劑量組組線粒體腫脹，肌絲有斷裂（×5000）天香丹中劑量組肌絲排列整齊，線粒體輕度擴張（×5000）天香丹大劑量組肌絲排列整齊，核仁清晰可見，閏盤結構正常（×5000）降低冠心病患者炎癥因子表達水平；保護血管內皮功能，促進血管新生；改善心肌缺血大鼠的心肌缺血狀態(tài)，保護心肌細胞；減輕氧自由基損害，改善缺血再灌注損傷；調控ApoE基因敲