腎性貧血的規范化綦江區中醫院內一科腎性貧血的定義腎性貧血的原因腎性貧血的評估腎性貧血的治療鐵劑.

ESA

其他制劑綦江區中醫院內一科定義是指各種因素造成腎臟促紅細胞生成素（Epo）產生不足或尿毒癥血漿中一些毒素物質干擾紅細胞的生成和代謝而導致的貧血，是慢性腎功能不全發展到終末期常見的并發癥。綦江區中醫院內一科特點：起病隱匿

Ccr下降至正常的30～50%時出現，隨著腎功下降，逐漸加重臨床表現無特異性

注意與其他類型貧血鑒別實驗室檢查特點

正細胞正色素性貧血

白細胞、血小板正常

骨髓像：紅系增生低下綦江區中醫院內一科來自加拿大多中心研究的446名患者的資料

綦江區中醫院內一科腎性貧血原因EPO減少鐵、葉酸、VitB12缺乏失血紅細胞壽命縮短尿毒癥毒素的骨髓抑制作用

慢性炎癥反應Anemia綦江區中醫院內一科紅細胞生成過程綦江區中醫院內一科腎性貧血標準成人CKD患者：男性：Hb<13.0g/dL女性：Hb<12.0g/dL綦江區中醫院內一科腎性貧血監測頻率（指南推薦的頻率）無貧血貧血，未使用ESACKD1-2存在臨床癥狀存在臨床癥狀CKD3≥1次/年≥1次/3mCKD4-5非透析≥2次/年CKD5，PD≥1次/3mCKD5，HD≥1次/m綦江區中醫院內一科HB達標的意義：改善生存率時間(月)生存概率1.000.950.900.850.800.750.700369121518212427303336Log水平測試：p=0.0001血紅蛋白≥130g/L120-129g/L110-119g/L<100g/L100-109g/L綦江區中醫院內一科腎性貧血的治療目標值1、靶目標值：Hb水平不低于11g/dl（Hct大于33%），目標值應在開始治療后4個月內達到。

不推薦Hb維持在13g/dl以上。對于血液透析患者，應在透析前采取標本檢測Hb濃度。綦江區中醫院內一科腎性貧血的靶目標值伴有缺血性心臟病、充血性心力衰竭等心血管疾病的患者不推薦Hb＞12g/dl；糖尿病患者，特別是并發外周血管病變的患者，需在監測下謹慎增加Hb水平至12g/dl；合并慢性缺氧性肺疾病患者推薦維持較高的Hb水平。2、靶目標值應依據患者年齡、種族、性別、生理需求以及是否合并其它疾病情況進行個體化調整綦江區中醫院內一科鐵劑治療綦江區中醫院內一科鐵缺乏的類型EPO刺激紅細胞生成鐵儲存大量消耗鐵儲存正常也可發生SF在100-700ng/mlTSAT可能<20％功能性缺鐵血液丟失增加口服鐵吸收降低紅細胞壽命縮短SF<100ng/mlTSAT<20％絕對性缺鐵原因實驗室檢查類型K/DOQI.AmJKidneyDis.2001;37(Suppl1):S182-238Fishbane.AmJKidneyDis.1997;29:319-333綦江區中醫院內一科鐵劑改善血紅蛋白：靜脈Vs口服？靜脈鐵劑與口服鐵劑相比血紅蛋白的改善*(g/dL)(7項研究，N=445)(6項研究，N=762)*P<0.050.83*0.31*0.00.20.40.60.81.0透析患者慢性腎病患者13項總計入組1207例患者隨機對照臨床研究的薈萃分析，結果顯示無論對于透析患者還是慢性腎病患者，靜脈鐵劑改善血紅蛋白的效果都顯著優于口服鐵劑，尤其在透析患者！綦江區中醫院內一科鐵劑治療目標

SF>500ug/l

SF>200ug/lTSAT>20%

SF>800ug/lTSAT>50%維持減量停用2012綦江區中醫院內一科指南關于鐵蛋白的監測頻率2.2.1在促紅素治療期間，評估鐵狀態（SF和TSAT）至少每3個月一次，包括決定接受鐵治療的患者是否繼續使用（未分級）

2.2.2在開始促紅素治療和增加促紅素劑量時，在失血時，或在一次靜脈給鐵后監測反應，在某些鐵儲備可能耗竭時，應更加經常檢測鐵指標（SF和TSAT）（未分級）

綦江區中醫院內一科蔗糖鐵治療方案每3月復查HGB、鐵指標給藥15min后，觀察無不適，輸余液每半月輸注1次，每次100mg每周輸注3次，每次100mg首次用藥，25mg靜滴行過敏試驗總鐵需要量1100mg治療4周后，復查HGB、鐵指標目標值：120g/L（男性）110g/L（女性）（KDOQI）總缺鐵量【mg】=體重【kg】X【Hb目標值-Hb實際值】【g/L】X0.24+500mg【貯存鐵量】體重HGB目標值及實際值綦江區中醫院內一科鐵劑治療的注意事項常規劑量：口服鐵劑-200mg元素鐵/日

靜脈鐵劑-初始療程約1g目前推薦任何長期使用靜脈鐵劑治療的資料尚不足注意：長期使用的安全性信息不足初始靜脈右旋糖酐鐵(1B)和非右旋糖酐鐵(2C)治療，建議開始輸注后患者應被監測60分鐘，同時需配有復蘇藥物和受過專業培訓的人員處理嚴重的不良反應。當患者合并急性系統性感染時，避免使用靜脈鐵劑治療(未分級)綦江區中醫院內一科促紅素的使用綦江區中醫院內一科1、使用時機：無論透析還是非透析的慢性腎臟病患者，若間隔2周或者以上連續兩次Hb檢測值均低于11g/dl,并除外鐵缺乏等其它貧血原因，應開始實施rHuEPO治療。

2、使用途徑：rHuEPO治療腎性貧血，靜脈給藥和皮下給藥同樣有效。但皮下注射的藥效動力學表現優于靜脈注射，并可以延長有效藥物濃度在體內的維持時間，節省治療費用。皮下注射較靜脈注射疼痛感增加。

rHuEPO使用的時機和途徑綦江區中醫院內一科對非血液透析的患者，推薦首先選擇皮下給藥。對血液透析的患者，靜脈給藥可減緩疼痛，增加患者依從性；而皮下給藥可減少給藥次數和劑量，節省費用。對于rHuEPO誘導治療期的患者，建議皮下給藥以減少不良反應的發生。綦江區中醫院內一科3、使用劑量

（1）初始劑量

皮下給藥劑量：100~120IU/Kg/W,每周2~3次。

靜脈給藥劑量：120~150IU/Kg/W，每周3次。初始劑量選擇要考慮患者的貧血程度和導致貧血的原因，對于Hb＜7g/dl的患者，應適當增加初始劑量。對于非透析患者或殘存腎功能較好的透析患者，可適當減少初始劑量。對于血壓偏高、伴有嚴重心血管事件、糖尿病的患者，應盡可能的從小劑量開始使用rHuEPO。綦江區中醫院內一科rHuEPO治療期間應定期檢測Hb水平

誘導治療階段應每2~4周檢測一次維持治療階段應每1~2月檢測一次應根據患者Hb增長速率調整rHuEPO劑量綦江區中醫院內一科應根據患者Hb增長速率調整rHuEPO劑量初始治療Hb增長速度應控制在每月1~2g/dl范圍內穩定提高。4個月達到Hb靶目標值。如每月Hb增長速度＜1g/dl，除外其它貧血原因（見附錄：EPO抵抗原因），應增加rHuEPO使用劑量25%

如每月Hb增長速度＞2g/dl，應減少rHuEPO使用劑量25%~50%，但不得停用。

維持治療階段，rHuEPO的使用劑量約為誘導治療期的2/3。若維持治療期Hb濃度每月改變＞1g/dl，應酌情增加或減少rHuEPO劑量25%。綦江區中醫院內一科使用頻率在貧血誘導治療階段，無論皮下給藥還是靜脈給藥，均不推薦每周一次大劑量使用rHuEPO用藥之初過高的促紅細胞生成素水平，可造成骨髓促紅細胞生成素受體飽和，而受體恢復時血清促紅細胞生成素水平也已降低，造成了藥物浪費。綦江區中醫院內一科進入維持治療階段后，原皮下給藥的患者，給藥頻率可由每周2~3次調整為每周1~2次；而原為靜脈給藥的患者，給藥頻率可由每周3次調整為每周1~2次。大劑量重組人促紅細胞生成素每周1次給藥，可減少患者注射的不適感，增加依從性；但目前臨床療效的優劣尚缺少循證醫學證據。綦江區中醫院內一科不良反應

高血壓：所有慢性腎臟病患者都應嚴格實施血壓監測，應用rHuEPO治療的部分患者需要調整抗高血壓治療方案。rHuEPO開始治療到達靶目標值過程中，患者血壓應維持在適當水平。

栓塞：接受rHuEPO治療血液透析小部分患者，可能發生血管通路阻塞。因此，rHuEPO治療期間，血液透析患者需要檢測血管通路狀況。發生機制可能與rHuEPO治療改善血小板功能有關，但沒有Hb濃度與血栓形成風險之間相關性的證據。

其它：

應用rHuEPO治療時，部分患者偶有頭痛、感冒樣癥狀、癲癇、肝功能異常及高血鉀等發生，偶有過敏、休克、高血壓腦病、腦出血及心肌梗死、腦梗死、肺栓塞等。綦江區中醫院內一科PRCArHuEPO抗體介導的純紅細胞再生障礙性貧血（PRCA）rHuEPO治療超過4周并出現了下述情況，則應該懷疑PRCA，但確診必須存在rHuEPO抗體檢查陽性；并有骨髓像檢查結果支持。

Hb以0.5~1.0g/dl/W的速度快速下降

需要輸紅細胞維持Hb水平

血小板和白細胞計數正常，且網織紅細胞絕對計數小于10，000/μL。綦江區中醫院內一科PRCA

因為抗體存在交叉作用且繼續接觸可能導致過敏反應。所以謹慎起見，在疑診或確診的患者中停用任何rHuEPO制劑。患者可能需要輸血治療，免疫抑制治療可能有效，腎臟移植是有效治療方法。

EPO需要低溫保存。與皮下注射比較，靜脈注射可能減少發生率。（2）PRCA的處理：（3）PRCA的預防：綦江區中醫院內一科EPO抵抗皮下注射rHuEPO達到300IU/Kg/W（20,000IU/W）或靜脈注射rHuEPO達到500IU/Kg/W（30,000IU/W）治療4個月后，Hb仍不能達到或維持靶目標值，稱為EPO抵抗。綦江區中醫院內一科EPO抵抗原因

2、EPO抵抗最常見的原因是鐵缺乏，其它原因包括：炎癥性疾病慢性失血甲狀旁腺功能亢進纖維性骨炎鋁中毒血紅蛋白病維生素缺乏多發性骨髓瘤惡性腫瘤營養不良溶血透析不充分ACEI/ARB和免疫抑制劑等藥物的使用脾功能亢進綦江區中醫院內一科其他制劑綦江區中醫院內一科其他制劑不推薦使