細菌性腦膜炎治療主要內容一、細菌性腦膜火的治療原則二、病例分析三、小結細菌性腦膜炎的治療盡快檢出病原菌，并進行藥敏試驗，以選擇適當抗菌藥物病原菌未明確前，根據臨床資料作出病原判斷，盡快開始經驗治療治療原則選用殺菌劑細菌性腦膜炎為機體免疫功能不全部位發生的感染，腦脊液中通常缺乏特異抗體和補體，無有效吞噬作用，因此細菌繁殖極快臨床研究表明肺炎球菌腦膜炎和G-b腦膜炎應用抑菌劑效果甚差動物試驗表明只有應用殺菌劑清除腦脊液中的細菌，動物才能存活治療原則選擇易透過血腦屏障的藥物增加抗生素通透性及濃度的因素血腦屏障通透性增加抗生素的特性分子小蛋白結合率生理pH時的離子化程度高度脂溶性減低抗菌作用的因素腦脊液pH值低蛋白結合率高腦脊液溫度高抗生素透入腦脊液的情況易透入炎癥時達有效濃度炎癥時達一定濃度不易透入氯霉素青霉素頭孢呋辛氨基糖苷類二性霉素B磺胺藥氨芐西林頭孢噻肟耐酶青霉素類多拈菌素類甲硝唑哌拉西林頭孢曲松第一代頭孢菌素林可霉素異煙肼培氟沙星頭孢他啶萬古霉素克林霉素利福平氧氟沙星頭孢唑肟頭孢哌酮酮康唑乙胺丁醇環丙沙星頭孢毗肟酮康唑﹥800mg毗嗪酰胺亞胺培南頭孢匹羅氟康唑帕尼培南氨曲南氟胞嘧啶美羅培南磷霉素治療原則局部給藥應盡量避免局部給藥包括鞘內給藥及腦室內給藥給藥不當可致驚厥、昏迷等嚴重不良反應經腰穿給藥藥物不易均勻分布于整個腦室系統許多抗菌藥物能很好地透過血腦屏障，達有效濃度僅適用于腦膜通透性較差的抗菌藥物抗菌藥物局部給藥劑量抗菌藥物成人兒童慶大霉素5－10mg1/2成人量阿米卡星5－10mg1/10-1/2成人量二性霉素B0.025漸增至1mg治療原則選擇恰當的給藥方案大劑量給藥，務使CSF中藥物濃度長期超過對致病菌的MBC一次劑量使CSF中Cmax超過MBC10倍以上，可使治愈率大90％以上腦膜炎癥減輕，血腦屏障通透性減低，因此病情好轉不應立即減量頭孢噻啶治療前3日CSF/血清為33％，4日降至22％療程中血清及CSF的殺菌濃度需至少1:8以上治療原則療程因不同病原菌而異病原菌建議療程（日）流感嗜血桿菌7－10腦膜炎球菌5－7肺炎鏈球菌10－14李斯特菌14－21B組鏈球菌14－21革蘭陰性菌≥21葡萄球菌至少21治療停藥指征腦脊液細胞數及各項生化指標基本恢復正常白細胞<30/mm3葡萄糖>40mg/dl蛋白質<60mg/dl革蘭染色及培養等病原學檢查陰性細菌性腦膜炎的經驗治療患者情況可能病原菌選用抗生素免疫功能正常

年齡<3個月B組鏈球菌、大腸桿菌、或李斯特菌氨芐西林＋廣譜頭孢菌素

年齡3個月－17歲腦膜炎球菌、肺炎球菌、或流感桿菌廣譜頭孢菌素

年齡18－50歲肺炎球菌、或腦膜炎球菌廣譜頭孢菌素

年齡>50歲肺炎球菌、李斯特菌、或革蘭陰性桿菌氨芐西林＋廣譜頭孢菌素細胞免疫功能損害李斯特菌、或革蘭陰性桿菌氨芐西林＋頭孢他啶頭部外傷、神經外科手術、腦脊液旁路葡萄球菌、革蘭陰性桿菌、或肺炎球菌萬古霉素＋頭孢他啶根據腦脊液革蘭染色治療染色結果抗生素革蘭陽性球菌萬古霉素+廣譜頭孢菌素革蘭陰性球菌青霉素革蘭陽性桿菌氨芐西林和青霉素+氨基糖苷類革蘭陰性桿菌廣譜頭孢菌素+氨基糖苷類流感嗜血桿菌腦膜炎發病率0.2～0.9/10萬，病死率3～6％流感桿菌腦膜炎95％由B型所致80～90％病例發生于3月～3歲兒童；高峰發病年齡為7～12月，約占70％；5歲以后發病率下降年長兒童及成人易患因素為鼻竇炎、中耳炎、肺炎、糖尿病、酗酒、脾切除、腦脊液滲漏、免疫缺陷者高發季節為秋冬季11～次年1月，2/3起病前有上感，1/3繼發于支氣管肺炎近年來由于應用流感桿菌疫苗，發病率顯著下降達90％以上流感桿菌腦膜炎的治療產酶情況首選替換注意β-內酰胺酶陰性氨芐西林頭孢噻肟頭孢曲松氯霉素美國產酶菌株達30-50％B型：接觸≤4歲患者時，予利福平預防療程7-10日β-內酰胺酶陽性頭孢噻肟頭孢曲松氯霉素肺炎鏈球菌腦膜炎發病率1.1/10萬，病死率19～21％呈散發性，多見于冬春季節多發于2歲以下兒童及老年患者，青年人亦不少見常繼發于肺炎、中耳炎、乳突炎、顱底骨折及腦脊液滲漏嚴重感染見于脾切除、骨髓瘤、酗酒、慢性肝病、腎病、惡性腫瘤、糖尿病等免疫缺陷者肺炎鏈球菌腦膜炎的治療藥敏情況首選替換注意青霉素敏感MIC<0.1ug/ml青霉素、氨芐西林頭孢噻肟頭孢曲松均需作藥敏美國中耐>35%,高耐3－8％療程至少≥10日治療24-36h后作腰穿：了解細菌清除、頭孢菌素耐藥青霉素中度耐藥MIC0.1-1.0ug/ml頭孢噻肟頭孢曲松萬古霉素青霉素高度耐藥MIC≥2ug/ml萬古霉素±利福平腦膜炎球菌腦膜炎發病率0.6～0.9/10萬，病死率3～13％青少年中常見，其中以6個月～2歲發病率最高國內90％以上病例由A、B、C三群引起分離菌中A群占97.3％，大流行由A群引起，B群和C群僅引起散發和小流行多發于冬春季，11月開始上升，次年2～4月達高峰，5月開始下降各地區由于各年齡組免疫力不同而有發病率差異腦膜炎球菌腦膜炎的治療藥敏情況首選替換注意青霉素敏感青霉素氨芐西林頭孢噻肟頭孢曲松青霉素耐藥罕見與患者密切接觸及家庭成員應用環丙沙星或利福平預防療程≥7日青霉素中耐MIC0.1-1ug/ml青霉素氨芐西林頭孢噻肟頭孢曲松氯霉素產β-內酰胺酶菌株氯霉素萬古霉素B組鏈球菌腦膜炎發病率0.3～0.4/1