我國冠狀動脈慢性閉塞病變介入治療現狀調查

近年來，隨著介入治療器械的不斷進步和專家經驗的積累，我國動脈慢性完全封閉病變（ct）的介入治療成功率不斷提高。由于地區間的發展不平衡,各心臟介入中心的水平亦不一。為了能反映目前我國CTO介入治療的現狀,我們在2008中國冠狀動脈CTO病變介入治療俱樂部(CTOCC)活動進行的同時,對全國45位經驗豐富的介入治療專家進行了問卷調查,現報道如下。1血管內超聲iiius介入治療時最常使用的技術本次調查采用匿名問卷的方法,對國內45位介入治療專家進行調查。所有接受問卷調查的專家均為CTOCC會員(年手術量>400例)。問卷調查的內容包括:①CTO介入治療時最常使用哪類導引鋼絲;②第1根導引鋼絲無法通過閉塞病變時,術者選擇哪種導引鋼絲;③導引鋼絲無法通過閉塞病變后術者最常使用的技術;④如何確認導引鋼絲是否位于血管真腔;⑤使用逆向導引鋼絲技術的例數;⑥如果球囊無法通過閉塞病變,術者首選何種技術;⑦CTO介入治療中血管內超聲(IVUS)的使用比例;⑧CTO介入治療前患者接受冠狀動脈多排CT檢查的比例;⑨CTO介入治療時,橈動脈入徑的比例;⑩CTO介入治療的手術成功率。2引導中前煤系中ct介入的情況本次調查共發出調查問卷45份,收回43份(95.6%)。結果顯示,CTO介入治療時48.8%的術者最常使用硬導引鋼絲,44.2%的術者使用親水多聚物涂層導引鋼絲,僅7.0%的術者使用軟導引鋼絲嘗試開通閉塞病變。在硬導引鋼絲系列中術者最常使用Miracle系列導引鋼絲(34.5%),親水多聚物涂層導引鋼絲中術者最常使用Pilot系列導引鋼絲(33.3%),而ChoicePT或PTGraphic導引鋼絲的使用率最低(2.3%),其他導引鋼絲的使用比例由高到低依次為CrosswireNT系列(11.9%)、CrossIT-XT系列(8.3%)、Conquest系列(6.0%)、Fielder/FielderFC(3.6%)。當第1根導引鋼絲無法通過閉塞病變時,術者最常使用的技術為平行導引鋼絲技術(71.4%),見表1;此時術者最常使用的導引鋼絲為Miracle系列導引鋼絲(46.0%),其他導引鋼絲的使用比例由高到低依次為Conquest系列(28.6%)、Pilot系列(11.1%)、CrosswireNT(7.9%)、Cross-IT-XT系列(4.8%)和Fielder/FielderFC(1.6%),無使用ChoicePT或PTGraphic者。此次調查顯示,術者最常用于確認導引鋼絲是否位于血管真腔的方法為對側冠狀動脈造影(69.0%),而此時IVUS的使用率為3.4%,僅有7.0%的術者的IVUS使用率>5%。67.4%的術者讓患者術前接受冠狀動脈CT檢查的比例<5%。當球囊無法通過閉塞病變時,國內術者最常使用的技術為多導絲擠壓技術(45.5%),其次為錨定技術(32.7%),而Tornus導管(9.1%)或5F-in-6F(5.5%)的使用率較低。在介入路徑的調查選項中,44.2%的術者其經橈動脈CTO介入治療的比例>15%,其中有2位術者通過橈動脈途徑行CTO介入治療的比例為100%,僅有11.6%的術者從不通過橈動脈途徑進行CTO介入治療。在逆向導引鋼絲技術選項中,34.9%的受訪者從未開展過此項技術,41.9%的受訪者使用該技術的例數<5例,僅1個介入中心(2.2%)的手術量>20例。見表1。受訪者中CTO介入手術成功率為50%～60%者占9.3%,61%～70%者占27.9%,71%～80%者占46.5%,81%～90%者占11.6%,>90%者占4.7%。絕大部分受訪者(83.7%)的手術成功率<80%。3討論3.1內外引導絲的選擇CTO介入治療中導引鋼絲的選擇至關重要。本次調查發現,國內術者在CTO介入治療時選擇導引鋼絲的種類和方式與日本醫師不盡相同。近年來,日本醫師通常使用FielderFC、FielderXT等軟導引鋼絲嘗試尋找閉塞病變內的微通道從而開通閉塞病變(21%),如果這類導引鋼絲無法通過病變,則常選用硬導引鋼絲(60%),僅有19%的病例選用親水多聚物涂層導引鋼絲。在我們的調查中發現,與日本醫師相比,國內使用Fielder或FielderFC導引鋼絲嘗試開通閉塞病變的術者較少(3.6%),而親水多聚物涂層導引鋼絲的使用率較高(47.6%),硬導引鋼絲的使用率(48.8%)較低,這些差異對CTO手術成功率的影響程度尚未可知。在硬導引鋼絲的選擇上,國內術者多首先選擇Miracle系列導引鋼絲(34.5%),其次為CrossIT-XT系列導引鋼絲(8.3%),而Conquest系列導引鋼絲的使用率僅為6.0%。這可能與Miracle導引鋼絲具有極好的操控性能,其扭矩傳遞為1:1,能為術者提供較好的觸覺反饋有關,同時也與術者擔心Conquest導引鋼絲頭端較硬(9-12g),易導致血管穿孔有關。值得注意的是,當第1根導引鋼絲無法通過閉塞病變時,國內術者選擇導引鋼絲的種類與日本醫師相似,46.0%的術者選擇Miracle系列導引鋼絲,28.6%的術者選擇Conquest系列導引鋼絲,其原因除了與這類導引鋼絲的特性及病變特征有關外,還有可能與近年來學術交流不斷增加,日本醫師采用此類導引鋼絲明顯提高手術成功率,國內醫師受此鼓舞有關。3.2手術成功率及相關因素既往資料表明,CTO介入治療的成功率約為70%,其原因為導引鋼絲及球囊導管無法通過閉塞病變。隨著新型CTO專用導引鋼絲的問世、術前冠狀動脈CT檢查和IVUS在CTO治療中應用的增加、平行導引鋼絲技術、逆行導引鋼絲技術以及各種新器械的應用(如Tornus導管、管腔擴張導管等),近年來CTO介入治療的手術成功率逐漸提高。僅以日本Toyohashi醫院為例,其2002年CTO介入治療的平均手術成功率為80.0%,至2008年增至近90.0%,2002—2008年間平均手術成功率為87.5%。與Toyohashi醫院較高的手術成功率相比,本次調查顯示83.7%的受訪者的平均手術成功率<80%,僅有11.6%的受訪者的手術成功率為80%～90%。其差異除與術者的手術量及經驗有關外,還可能與下列因素有關。①IVUS的使用率較低:Toyohashi醫院從2002年開始嘗試在CTO介入治療過程中使用IVUS,其平均使用率為15%～21%,而我們的調查中僅7.0%的術者IVUS的使用率>5%。②術前冠狀動脈CT檢查的應用不廣:研究表明,CTO介入治療失敗的預測因素包括病變長度>15mm、血管嚴重迂曲、中度/重度鈣化等,通過冠狀動脈CT檢查可準確測量閉塞病變的長度、判斷其解剖走向和鈣化程度,從而提高手術成功率。③新型介入治療器械的應用較少:本次調查發現,當球囊無法通過閉塞病變時,受訪者多采用多導絲擠壓技術和錨定技術,而Tornus導管(9.1%)及子母導管(5.5%)的使用率較低,這在一定程度上可能影響了手術成功率。④逆行導引鋼絲技術使用率較低:研究表明,對于前向導引鋼絲技術失敗的病例或者解剖結構不適宜進行前向導引鋼絲技術的病變,當存在可視側支血管時,采用逆行導引鋼絲技術可進一步提高手術成功率。本次調查發現,目前國內逆行導引鋼絲技術僅在幾個比較大的心臟介入中心進行,41.9%的受訪者從未進行過逆行導引鋼絲技術,34.9%的受訪者使用逆行導引鋼絲技術的例數<5例,與我國情況不同,日本