4.6.2.1

有患者病情評定與術前討論制度。

【C】

1.有患者病情評定制度，在術前完畢病史、體格檢查、影像與實驗室資料等綜

合評定。

2.有術前討論制度，根據手術分級和患者病情，擬定參加討論人員及內容，內

容涉及：

（1）患者術前病情評定的重點范疇。

（2）手術風險評定。

（3）術前準備。

（4）臨床診療、擬施行的手術方式、手術風險與利弊。

（5）明確與否需要分次完畢手術等。

3.對術前討論有明確的時限規定并統計在病歷中。

4.對有關崗位人員進行培訓。

【B】符合“C”，并

職能部門對制度貫徹狀況定時檢查，并有分析、反饋和整治方法。

【A】符合“B”，并

術前討論規范，統計完整，有術前討論質量持續改善成效。

患者病情評定管理制度

為了確保醫療質量，保障患者生命安全，使患者從進院開始就能夠得到客觀科學的評定，醫生能夠做出具體科學的治療計劃，當病情變化的時候能夠及時調節修改治療辦法，使患者得到科學有效的治療，根據衛生部、衛生廳有關文獻精神規定，結合我院實際狀況，醫院醫務科、護理部、門診部聯合制訂患者評定管理制度

1、明確規定對患者進行評定工作由注冊的職業醫師和護士，或者經醫院授權的其它崗位的衛生技術人員實施。

2、醫院制訂患者評定的項目、重點范疇、評定原則與內容、時限規定、統計文獻格式、評定操作規范與程序。

3、患者評定的成果需要統計在住院病歷中，用于指導對患者的診療活動。

4、醫院職能部門定時實施檢查、考核、評價和監管患者評定工作，對考核成果定時分析，及時反饋，貫徹整治，確保醫療質量。

5、醫師對接診的每位患者都應進行病情評定。重點加強手術前、麻醉前、急危重患者的病情評定、危重病人營養評定、住院病人再評定、手術后評定、出院前評定。

6、醫師對門診病人進行評定時要嚴格掌握住院原則，嚴格按照患者的病情作為制訂下一步治療的根據，嚴禁將需住院治療的病人進行門診觀察治療。如果門診醫生決定需要住院的患者回絕入院治療，醫生必須做好必要的知情告知，具體告知患者可能面臨的風險，并訂立患者的名字。

7、病人入院后，主管醫師應對病人全方面狀況進行評定，涉及病情輕重、急緩、營養狀況等做出對的的評定，做出對的的診療，參考疾病診治原則，制訂出經濟、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。

8、對病人在入院后發生的特殊狀況的，應及時向上級醫生請示，再請科主任共同再次評定。必要時可申請會診，再集體評定。

9、病人在入院經評定后，本院不能治療或治療效果不能必定的，應及時與家眷溝通，協商在本院或者轉院治療，并做好必要的知情告知。

10、麻醉科手術室實施患者病情評定制度，對手術科室的病人進行風險判斷，規定手術科室在術前小結、術前討論中予以評定，及時調節診療方案。

11、手術前實施患者病情評定，術前主管醫師應對病人按照手術風險評定表內容逐項評定。

12、對于急危重癥患者實施患者病情評定，根據患者病情變化采用定時評定、隨機評定兩種形式。及時調節治療方案。

13、臨床醫生除了對患者的病情進行對的科學的評定，還應當對患者的心理狀況作出對的客觀的評定，全方面衡量患者的心理狀況，對有可能需要作心理輔導的患者進行必要的登記并作統計，隨時請心理學科醫生予以必要的心理增援。

14、全部的評定成果應告知患者或其病情委托人，病人不能知曉或無法知曉的，必須告知病人委托的家眷或其直系親屬。

15、患者評定的成果需要統計在住院病歷中，用于指導對患者的診療活動

醫院術前討論制度

1、根據手術分級制度規定，二級以上手術均應開展手術術前討論并書寫術前討論統計。

2、每七天2、5為全科術前討論時間。術前討論由科主任或主（副主）任醫師主持，對將要進行的二級以上手術、有嚴重并發癥的手術、疑難手術進行討論。

3、除提交全科討論的手術外，其它手術應在各病區或小組進行，由小組主治醫師主持。

4、術前討論前填寫術前討論單，由術者簽字。

5、術前討論時經治醫師應做到對術前討論患者準備必要、充足的材料，涉及化驗、造影、ct等。有重點的介紹病情，并提出自己或專業小組的診療及治療方案。必要時檢索有關資料。

6、術前討論的內容涉及：診療、手術適應癥、術中術后并發癥、意外以及防備解決預案、術前準備、麻醉方式等。

7、各級醫師充足講話，提出自己的意見和見解。

8、科主任最后指導、完善制訂出的治療方案。初次討論難以擬定適宜的治療方案者應進行多次討論。

9、各級醫師必須恪守、貫徹科主任制訂的診療方案。并將討論成果統計于統計本及病歷中。

10、術前談話和訂立《手術同意書》根據《病歷書寫基本規范》規定進行。

11、術前1天由各病區經治醫師填寫手術告知單并送交手術室統一安排手術。手術告知單由專業組主治醫師或科主任訂立。

住院病人病情評定表

科室床號住院號

普通資料

姓名性別年紀職業民族

初步診療入院時間

入院方式：□步行□輪椅□平車□背入第次入院

病史采集、體檢：□經管醫師□值班醫師□進修醫師

聯系人電話與患者關系態度：□關心□不關心□過于關心□無人照顧

基

本

情

況

評

估

病情介紹：

過敏藥品或食物：□無□有：

手術外傷史：□無□有：

個人特殊嗜好：□無□有：

家族遺傳及傳染病史：□無□有：

大小便：□正常□異常：

意識狀態：□清晰□嗜睡□煩躁□昏迷□其它

自主能力：□正常□全癱□截癱□偏癱□其它

.體格檢查：T

P

R

BP體重

陽性體征：□無□有：

重要的輔助檢查：□無□有：

特殊的陰性體征：□無□有：

風險因素評定

心腦血管：□無□有：

呼吸系統：□無□有：

消化系統：□無□有：

神經系統：□無□有：

其它：□無□有：

其

它

不良后果及預后：

患者及家眷注意事項：

診療計劃:：

評定等級：

□

普通

□病重

□

病危處置成果：□

收治

□

轉院

護理等級：

□特級護理

□一級

護理□二級

護理□三級護理

收集資料時間提供資料者簽名

評定醫師簽名上級醫師簽名

醫院住院病人再評定表

科室床號姓名性別年紀住院號

02.

病情變化時評定

由普通病例轉變成危重癥病例：□否□是因素：

患者現在狀況：

意識狀態：□清晰□嗜睡□煩躁□昏迷□其它

自主能力：□正常□全癱□截癱□偏癱□其它

.體格檢查：T

P

R

BP體重

陽性體征：□無□有：

重要的輔助檢查：□無□有：

特殊的陰性體征：□無□有：

觀察病情：□及時□不及時因素

危急值解決：□及時□不及時因素

調節治療方案：□對的□不對的理由

上級醫師查看病人：□及時□不及時因素

執行醫囑：□及時□不及時因素

輸血：□及時□不及時因素

醫務人員之間病情及治療方案討論交流：□及時□不及時因素

病情危重或發生變化，醫患溝通：□良好□欠佳□沒有溝通□無法溝通□其它

對心理不穩定患者進行心理干預：□是□否因素：

會診：□否□是會診科室（□院內、□院外）

轉科：□否□是□轉科、□轉院

評定等級：

□

普通

□病重

□

病危

護理等級：

□特級護理

□一級

護理□二級

護理□三級護理

評定醫師簽名上級醫師簽名評定時間

出院前評定

出院時患者狀況：

意識狀態：□清晰□嗜睡□煩躁□昏迷□其它

自主能力